Az urogenitális fertőzések értékelése és kezelése - Swiss Medical Review
összefoglaló
Bevezetés
Az urogenitális traktus fertőzésének útja általában emelkedő. Ez magyarázza a nők növekvő sebezhetőségét a rövid húgycső miatt kialakuló fertőzések iránt. Idősebb férfiaknál a prosztata váladékának csökkenése és az obstruktív rendellenességek megjelenése jelentősen csökkenti ezt az egyenlőtlenséget. A rendszer sterilitása a húgyhólyag hatékony ürítésétől függ a vizelet kórokozóinak visszaszorítása érdekében. Az ürítést akadályozó, obstruktív, funkcionális vagy iatrogén tényezők növelik a fertőzés kockázatát. Meg kell határozni bizonyos specifikus területeket, amelyek gyengítik a beteget vagy hajlamosabbak a fertőzésekre (Asztal 1).
Az urogenitális fertőzés kockázati tényezőinek felsorolása
Az emésztőrendszeri flamából származó gram-negatív bacillusokat leggyakrabban izolálják (Escherichia coli, Proteus spp, Klebsiella spp). Az E. coli, amelyet a komplikáció nélküli cystitis esetek 65-90% -ában találtak, a legfontosabb uropatogén, mivel fokozott képessége van az urotheliumhoz való tapadásra a fimbriae révén. Ezután jönnek a Gram-pozitív kokkok, különösen a staphylococcusok és az enterococcusok. A nemi úton terjedő csírákat (N. gonorrhoeae, C. trachomatis, M. genitalium, T. vaginalis és U. urealyticum) szintén mindig szem előtt kell tartani.
A kinolonokkal és a 3. generációs cefalosporinokkal (C3G) szembeni rezisztencia folyamatosan növekszik az E. coliban és a K. pneumoniae-ban a legtöbb európai országban, ideértve Svájcot is, ahol a kinolonokkal szemben rezisztens E. coli aránya nőtt. 2004-ben 10,3% -ról 20,5- 2015-ben 20,9%, a C 3 G-val szemben rezisztens E. colié pedig 0,9% -ról 9,7-10,1% -ra. 1 A C3G rezisztencia egybeesik a széles spektrumú béta-laktamázt (ESBL) termelő szervezetek növekvő izoláltságával. Tekintettel a bakteriális rezisztencia fokozatos növekedésére, a nem terhes nőknél a nem szövődményes hólyaghurut első epizódjától eltérő minden fertőzést dokumentálni kell vizelet tenyésztéssel, antibiotikummal, és felül kell vizsgálni az empirikus kezelésekre vonatkozó ajánlásokat.
Tünetmentes bakteriuria
A tünetmentes bakteriuria egy vagy több csíra növekedése a tünetek nélküli személy vizeletében. Gyakori és megfelel a kommenzális kolonizációnak. 2 A menopauza előtt a nők 1–5% -ánál, az intézményesített betegek 15–50% -ánál fordul elő. Minden vizeletkatéterrel rendelkező beteget kolonizáltnak kell tekinteni. Bizonyos betegkategóriák, például terhes nők vagy cukorbetegek, gyakoribbak. Csak a terhes nőket szabad rutinszerűen kezelni a pyelonephritis fokozott kockázata miatt. 3 Más esetekben általában a legjobb tartózkodni a kezeléstől, mivel egyes kolonizációk úgy tűnik, hogy még a tüneti fertőzéssel szemben is megvédik a gazdaszervezetet. 4 Abban az esetben azonban, ha a Proteus spp-t izolálják, a csíra uralitikus aktivitása elősegítheti az urolithiasis kialakulását, ami esetleg érvet jelenthet akár egy tünetmentes fertőzés kezelésére is. A bakteriális kolonizáció azonban nem tekinthető triviálisnak fiatal férfiaknál, és meg kell említeni a krónikus prosztatagyulladást. Idős férfiaknál az ezt elősegítő obstruktív rendellenességet kell keresni.
Hólyaggyulladás
Az irodai vizeletszintmérő teszt nagyon hasznos a kiváló negatív prediktív érték miatt. 5 A hivatalos diagnózis azonban a vizelet tenyésztésén alapul, és ezt úgy definiálják, hogy a férfiaknál ≥ 104 CFU, nőknél pedig ≥ 10 5 CFU van a közepes vizeletben. Szisztematikusan ajánlott férfiaknak, terhes nőknek és kiújulás esetén. Az antibiotogrammal végzett tenyésztés lehetővé teszi a csíra dokumentálását és az antibiotikum-terápia célzását. A kinolonkezelést (ciprofloxacin, norfloxacin) már évek óta nem ajánlják első vonalbeli kezelésként. A megnövekedett bakteriális rezisztencia és a kinolonok kiváló szöveti penetrációja miatt ezt az osztályt a dokumentált fogékony csírákkal (parafimális fertőzések) kell fenntartani (pyelonephritis, prosztatagyulladás, orchiepididymitis). Az összes kezelési ajánlást a 2. táblázat.
Az urogenitális fertőzések összefoglalása
Ismételt hólyaghurut
A visszatérő hólyaghurut definíciója szerint> 2 fertőzés 6 hónap alatt vagy> 3 fertőzés évente. Az epizódok időrendje és a csíra tenyésztés és antibiotogram alapján történő dokumentálása lehetővé teszi annak megállapítását, hogy ugyanaz a csíra reinfektálódik-e vagy fennmarad-e a húgyúti traktusban. Az értékelés magában foglalja a gazdaszervezet védekező mechanizmusainak hanyatlásának hátterében álló szisztémás kockázati tényezők, például veseelégtelenség, cukorbetegség vagy immunhiányos állapot keresését.
Az esetek többségében fiatal premenopauzás nőkről van szó, akiknél az E. coli újrafertőződik. Az E. törzsekhez társuló genetikai eredetű lehetséges 6 fokozott egyéni érzékenység (6 (gyermekkori fertőzések, anya által javasolt)) A virulensebb coli a felfelé vezető kolonizáció és a 7-es invázió szempontjából valószínűleg az oka. Az elsődleges kockázati tényező a fokozott szexuális aktivitás. 8 A funkcionális vagy anatómiai rendellenesség jelenléte ritkán előforduló kockázati tényező (a cisztoszkópia és a képalkotás nem ajánlott első vonalként). Végül a menopauza utáni nőknél a lactobacillusok hüvelyi dekolonizációja kockázati tényező lehet, és helyettesíteni kell. 10.11
Újbóli fertőzések esetén a kezelést szakaszosan végzik.
Az első sorban a beteget tájékoztatni kell a higiénia elősegítését és a hüvelyflóra fenntartását szolgáló egyszerű megelőző intézkedésekről. Gondoskodjon a jó hidratációról és a gyakori vizelésről, különösen a post-coital után. Ne ajánlja a fürdést, különösen sampon vagy habfürdő hozzáadásával vízben, túlzott hüvelymosással, alapszappanok, spermicidek és "okkluzív" fehérneműk használatával. Egyetlen tanulmány sem mutatott azonban egyértelmű összefüggést e szokások és a visszatérő húgyúti fertőzések között, és ez a tanács empirikus.
Második sorként léteznek alternatív terápiák az E. coli ellen, például egy 3 hónapos immunprofilaxis Uro-Vaxom 12,13-mal vagy a D-mannóz napi felírása az E. tapadóképességének csökkentésére. coli a nyálkahártyára. 14 E két lehetőség közül csak az elsőt ajánlja az Urológiai Európai Szövetség. Az áfonyalé felírása, számos biztató tanulmány ellenére, már nem ajánlott, mert 24 tanulmány közelmúltbeli metaanalízise szerint 4473 résztvevő nem bizonyította egyértelműen a hatékonyságot. 15
A harmadik sorban a kotrimoxazollal vagy nitrofurantoinnal végzett antibiotikum-profilaxis öngyógyítás formájában tekinthető meg, amint a tünetek megjelennek, vagy posztkoitális vagy folyamatos profilaxist kapnak. Ez az utolsó lehetőség csak kivételesen vehető figyelembe. Ha ezt választják, fontos megjegyezni, hogy a nitrofurantoin hosszú távú alkalmazása ritka esetekben súlyos máj- és tüdő-szövődményekhez vezethet. 16.