Bariatrikus műtét A gyomor bypass előnyben részesített műtét

Szalma, Christine

Tízéves német "Bariatric Surgery" nyilvántartás után több mint 45 000 beteg adatai állnak rendelkezésre. Az eljárás megválasztása mindig egyedi döntés, nincs arany standard.

Noha Németország az első helyen áll az elhízás és a 2-es típusú cukorbetegség előfordulási gyakoriságában, a bariátriai beavatkozások száma a lakossághoz viszonyítva lényegesen alacsonyabb, mint a szomszédos országokban. A működési gyakoriság kóros elhízás esetén jelenleg 10,5/100 000 felnőtt. Más európai országokban ez sokszor magasabb (Svédország: 114,8; Franciaország: 86,0; Svájc: 51,9). Annak ellenére, hogy a beavatkozások száma ebben az országban jelentősen megnőtt az elmúlt évtizedben, és a bariatrikus anyagcsere-műtét a zsigeri sebészet elismert szakterületévé fejlődött, az operációhoz való hozzáférés továbbra is nehéz a betegek számára az egészségbiztosító társaságok egyedi döntése miatt, jelentős regionális különbségekkel.

A bariatrikus műtétek esetében nincs aranyszabvány. Ezért elképzelhetetlen az objektív paraméterek alapján történő eljárásválasztás. A műtéti eljárás megválasztása mindig egyedi döntés. A "német bariatrikus sebészeti nyilvántartás" (GBSR) lehetővé teszi a bariatrikus műtétek ellátási helyzetének retrospektív elemzését 2005 óta. Ez a prospektív megfigyelési tanulmány, más néven "az elhízás műtéti terápiájának minőségbiztosítási tanulmánya", átfogó információt nyújt a diagnosztikáról, a műtéti terápiáról, a posztoperatív tanfolyamról és a hosszú távú tanfolyamról. 45 121 beteg metabolikus-sebészeti beavatkozása áll rendelkezésre.

Az elsődleges, újbóli beavatkozásokat és revíziókat rögzítjük

A GBSR célja az elhízás és az anyagcsere-műtétek jelenlegi helyzetének elemzése Németországban. Ebből a célból mind az elsődleges műtéteket, mind a műtéti revíziókat rögzítik, valamint az újbóli műveleteket egy műtéti beavatkozás másiká alakítására - például egy gyomorcső gyomor bypass-vá változtatását. A korai és késői szövődményeket a műtéti módszer, a testtömeg-index (BMI), a társbetegségek és egyéb kísérő változók függvényében elemzik. Hosszú távon a célparaméterek a súlycsökkenés mértékének és a társbetegségekre gyakorolt hatás elemzése.

A GBSR-t a BMBF támogatta 2012 és 2015 között, és ez az egyetlen műtéti terápiás tanulmány az elhízás kompetencia hálózatában. 2005. január 1-je óta az elhízási sebészeti beavatkozások perioperatív és késői eredményeit az Otto von Guericke Egyetem Magdeburgi Operatív Orvostudomány Minőségbiztosítási Intézetében, a gGmbH-ban, kockázat-korrigált módon rögzítették (2, 3). 169 klinika vesz részt, a Németországban elvégzett elhízás és metabolikus sebészeti beavatkozások körülbelül 92% -át regisztrálták ilyen módon (8).

A betegek átlagos életkora 42,7 év volt, 71,5% -uknál (n = 28 395) lényegesen több nő, mint férfi (28,5%; n = 11 316) esett át ilyen műtéten. Az elhízással járó társbetegségek folyamatosan növekedtek a megfigyelési időszakban, a műtét idején a férfiak 90,26% -a és a nők 85,05% -a szenvedett legalább egy társbetegségben. 50,67 kg/m 2 -vel a férfiak szignifikánsan magasabb BMI-vel rendelkeztek, mint a nők 48,69 kg/m 2 -vel .

Szűkítő és felszívódási zavarok: A leggyakoribb korlátozó beavatkozások magukban foglalják a gyomor sávosodását (GB) és a hüvelyes gasztrektómiát (SG) vagy a gyomorhüvelyt. Míg a gyomorszalag összehúzza az átmérőt a gyomor felső részén, a gyomorhüvelyt egy bal-laterális gyomorreszekció hozza létre. Ez nemcsak a gyomrot teszi kisebbé, hanem megszünteti a jóllakottság érzetét befolyásoló hormontermelő komponenseket is.

A Roux-Y gyomor bypass (LRYGB) összetettebb beavatkozás, nemcsak korlátozó, hanem kifejezetten felszívódó is. Marad egy kis gyomortáska, amely közvetlenül kapcsolódik a jejunumhoz, a duodenumon való áthaladás és a jejunum nagy része kikapcsol. Egyéb felszívódási zavarok, mint például az epe-hasnyálmirigy-eltérítés (BPD), amelynek során a vékonybélben csak kb. 100 cm átjáró van, és a nyombélkapcsolóval (DS) ellátott BPD alig játszik szerepet Németországban.

Az eljárás megválasztása: A 17 215 műtéttel végzett gyomor bypass (RYGB) után a hüvelyes gastrectomia (SG) a második leggyakoribb eljárás, 15 795 dokumentált művelettel. Ez is a legerősebb százalékos növekedést mutatja az egész időszakban. A komplex malabszorpciós eljárások jelenleg alárendelt szerepet játszanak Németországban. A gyomorszalagot (GB) 2005 óta 4 124 esetben ültették be, és a harmadik helyen áll.

A gyomorszalag beültetésének jelentős csökkenését figyeltük meg a vizsgálat teljes időtartama alatt. 40,5 évesen a GB-os betegek szignifikánsan fiatalabbak voltak, mint az összes többi beavatkozás. Szintén szignifikánsan alacsonyabb, 44,92 kg/m 2 BMI-vel rendelkeztek.

Azoknál a betegeknél, akiknél SG-t végeztek, szignifikánsan magasabb volt a BMI és magasabb a társbetegségek előfordulása az összes többi beavatkozáshoz képest. Különösen a szívbetegségek, a cukorbetegség és az alvási apnoe gyakorisága .

A RYGB gyomor bypass-ot 2005 óta 17 215 betegnél végezték el. Egyértelműen preferálták a laparoszkópos megközelítést, amelyen keresztül a beavatkozások 98,6% -át elvégezték. Az RYGB-ben szenvedő betegek (47,92 kg/m 2) szignifikánsan alacsonyabb BMI-vel rendelkeztek, mint más eljárásokkal (50,27 kg/m 2).

A bonyolultabb BPD-t (n = 148) a vizsgálatban résztvevő 17 intézményben végezték el. A betegek idősebbek (43,4 vs. 42,7 év) és magasabb BMI-vel rendelkeznek (52,79 vs. 49,24 kg/m 2), mint más beavatkozásokkal. A DS-t 16 részt vevő intézményben hajtották végre egylépcsős műveletként 168 esetben. A nyombélváltásban szenvedő betegek átlagosan a legidősebbek (46,7 és 42,7 év), összehasonlítva más műtéti eljárásokkal.

A 2005 és 2014 közötti időszakban 3371 átdolgozási és 2039 átdolgozási műveletet hajtottak végre. A revíziós beavatkozások százalékos megoszlását a műtéti eljárások között a táblázat mutatja. A leggyakoribb revíziók az elsődleges GB után következtek be (44,7%) késői szövődmények, például csúszás, szalaghibák vagy nyelőcső mozgási rendellenességek miatt.

Legalább egy utóvizsgálatot végeztek 20 720 betegnél, az alábbi állítások rájuk vonatkoznak.

Súlycsökkentés: A testtömeg és a BMI sebészeti beavatkozástól függő csökkentésének eredményeit az alábbi ábra mutatja. A BMI leginkább felszívódási zavarokkal csökkenthető.
Hipertónia: A magas vérnyomás előfordulása a műtét időpontjában 59,5% -ról 38,8% -ra csökkent az utolsó követés során. Összességében a hipertónia az operált betegek 64,4% -ánál javult, teljesen 36,7% -ánál (n = 5 157), részben a terápia intenzitásának csökkenésével 27,7% -nál (n = 3893).
Diabetes mellitus: preoperatív módon 2800 betegnél volt inzulinfüggő cukorbetegség. Ez a betegek 37,0% -ában teljesen megszűnt. Csökkenő inzulinigényről számoltak be a betegek 26,4% -ánál. Összességében a metabolikus betegség javult 2038 betegnél (72,8%).

A műtét előtt 4657 betegnek volt 2-es típusú cukorbetegsége. 55,3% -ban teljesen visszafejlődött, 15,9% csökkenteni tudta az antidiabetikus dózist. Átfogó javulást figyeltek meg 71,3% (n = 3318) betegnél.

Alvási apnoe: Preoperatív módon 5473 betegnél volt alvási apnoe, amely 2086 esetben (38,1%) teljes mértékben visszafejlődött a vizsgálati időszak alatt, 26,9% -ban egyértelműen javultak a tünetek.
Halálosság: A 30 napos letalitás a vizsgálat teljes időtartama alatt 0,21% volt (n = 93). Nem volt különbség az elsődleges beavatkozások, a redo és a redo műveletek letalitása között.

Idősebb betegek, több társbetegségben

A vizsgálati adatok azt mutatják, hogy a DAG útmutatásai alapján egyértelműen lágyulnak az anyagcsere-sebészeti beavatkozások korhatárai. Ez rontja a műtét eredményét: Az idősebb betegek általában hosszabb ideig elhíznak, több társbetegséggel járnak és kórosabbak. Ez alacsonyabb súlycsökkenést és a társbetegségek rosszabb regresszióját eredményezi (10).

Noha a metabolikus beavatkozások pozitív hatásai 65 éves kor után is bebizonyosodtak, értékelni kell e betegek valódi előnyeit és egyéni kockázatait. Ezekben az esetekben még fontosabb a műtéti módszer megválasztása (11). A német betegek azonban nemcsak az eljárás idején idősebbek. A metaanalízis, a BOLD tanulmány és a Svéd Obesity Register (SOReg) adataival összehasonlítva szignifikánsan magasabb BMI-t és több társbetegséget mutatnak (12, 13, 14).

Nemzetközi viszonylatban a GB, az RYGB, a BPD és a DS szabványos eljárásnak bizonyult. Az elhízás és a diabetes mellitus hatékonyságát jól dokumentálják, a BPD és a DS, majd a RYGB a leghatékonyabb. Az összes eljárás során a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegek 78,1% -a mutatott teljes remissziót. Németországban azonban a betegek magas BMI-ja és a többnyire fennálló, több mint ötéves cukorbetegség időtartama rosszabb körülményeket eredményez, a GBSR-ben csak a betegek alig több mint 55% -ában sikerült teljes remissziót elérni.

Ami az eljárás megválasztását illeti, a gyomorszalag beültetések száma csökken mind Németországban, mind nemzetközi összehasonlításban, különösen a hosszú távú publikált eredmények miatt. A GBSR-ben a vágott varrat szivárgási arányának jelentős csökkenését jelentették a hüvelyes gasztrektómia esetében 2007 óta; ez megfelel a metaanalízisek szivárgási gyakoriságának (8). Hosszú távon azonban a hüvely gyomor revíziós aránya is jelentősen megnő.

A kis esetekkel végzett vizsgálatokból származó nemzetközi adatok hasonlóan magas arányú újbóli operációról számolnak be öt-hét év után, mint a gyomorszalag után. Ezért még meg kell nézni, hogy elégtelen súlycsökkenés vagy cukorbetegség remisszió esetén RYGB-vel, omega-hurok bypass-zá vagy DS-vé történő átalakításra kerül-e sor. A sebész szakértelme itt meghatározó (16).

Számos tanulmány kimutatta, hogy a különféle műtéti beavatkozások, amelyeket eredetileg a „bariatrikus műtét” vagy a „bariatrikus műtét” kifejezés alá soroltak, nemcsak a súlyt csökkentik. Jelentős pozitív hatással vannak a glükóz metabolizmusára és más anyagcsere paraméterekre, de a vérnyomásra is. Ezért beszélünk most a "bariatrikus anyagcsere-műtétről".
A minőségi strukturált bizonyítás és a jól értékelhető hosszú távú eredmények előfeltételei a metabolikus műtétek további elismerésének Németországban.