BELEEGYEZŐ NYILATKOZAT; NT INFORMED Módszertani norma frissítve 2020-ban

Alulírott,. . . . . . . . . ., benne élni . . . . . . . . . ., legitimálta a B.I/C.I. lenne. . . . . . . . . . nem. . . . . . . . . . ., mint:

2. a páciens törvényes képviselője (ha a páciens nem tud dönteni, nincs belátása). . . . . . . . . ., Minden korláttól mentesen jelentkeztem, és a következő orvosi ellátás nyújtását kértem:

A nővér hívta fel a figyelmemet. . . . . . . . . . megfelelő magyarázatokkal, világos, tisztelettudó nyelven és megértésem szerint a következők:

- az elvégzendő gondozás és/vagy kezelés technikái és/vagy manőverei;

- az orvosi beavatkozások jellege, célja és előnyei;

- az orvosi beavatkozás elutasításának vagy megszakításának kockázatai és következményei;

- az ellátás és a kezelési módszerek általánosan elfogadott kockázatai.

Tisztában vagyok azzal, hogy jogom van megtagadni vagy leállítani az orvosi beavatkozást, vállalva a döntésem felelősségét. Hozzájárulok ahhoz, hogy az egészségügyi hivatal orvosi személyzete elvégezze a kért orvosi ellátás teljesítéséhez szükséges összes technikát és/vagy manővert a kért orvosi ellátáshoz, a helyes orvosi gyakorlat jogi hátterében, kivéve azokat, amelyekkel kapcsolatban, Kifejezem egyet nem értésemet.

Ha az orvosi beavatkozás során olyan előre nem látható helyzetek és állapotok merülnek fel, amelyek további eljárásokat igényelnek a fent leírtak mellett, mint amelyeket én elfogadok, akkor elfogadom, hogy az egészségügyi személyzet szakmai felkészültsége alapján jár el, ennek megfelelően, csak akkor, ha ezek az eljárások ezek orvosi okokból abszolút indokoltak, és csak személyes érdekeim és a magam érdekében szolgálnak.

Tudomásul vettem, hogy a személyes adatokat az iroda nyilvántartásában őrzik, archiválják, és felhasználják statisztikai jelentések készítéséhez az illetékes intézményekhez; ezek az adatok bizalmasak, és véleményem nélkül más célokra nem kerülnek átadásra.

Következésképpen és a meghatározott feltételek mellett szabad és tájékozott beleegyezésemet adom a kért orvosi beavatkozásokhoz.

Igazolom, hogy elolvastam, megértettem és teljes mértékben elfogadom a fentieket, és ennek eredményeként aláírom őket.

Dátum . . . . . . . . . .
A beteg aláírása / A törvényes képviselő . . . . . . . . . .	Ápoló, . . . . . . . . . . Aláírás és kezdőbetűk . . . . . . . . . .

Alulírott,. . . . . . . . . ., a BI/CI sorozatokkal legitimálva. . . . . . . . . . nem. . . . . . . . . . ., által kiadott . . . . . . . . . ., tovább. . . . . . . . ., CNP. . . . . . . . . tanúként igazolja, hogy ezt a beleegyező űrlapot az én jelenlétemben kitöltötték, és a beteg aláírta, kényszerítés nélkül.

---