Betegképzés. az orális antikoaguláció önszabályozásával foglalkozó osztrák munkacsoport tagja. www.oeasa.at
Osztrák munkacsoport betegképzése az orális antikoaguláció önellenőrzéséhez www.oeasa.at 1
ÖASA oktatóközpontok Ausztriában kb. 35 000 Marcoumar-/Phenprocoumon-/Sintrom-terápiás beteg, köztük kb. 2500 önmenedzser Jelenleg 18 ÖASA-oktatóközpont Jelenleg évente kb. 600 képzett beteg képzési központok listája a www.oeasa.at címen Bregenz Feldkirch Wels Saalfelden Schwaz Salzburg Schwarzach Linz I + II Klagenfurt Felbring St. Radegund Mistelbach Az ÖASA 2001 májusában alapította Bécs város egészségügyi díját 2001, Linz város egészségügyi díját 2002 Bécs I + II Graz Baden Hochegg 2
Az ÖASA feladatai Az orális antikoaguláció önmenedzselésének terjesztése Ausztriában, valamint a minőségi előírások kidolgozása és frissítése A betegek, az orvosok és az egészségügyi szakemberek számára készült oktatási anyagok kidolgozása és frissítése A szóbeli antikoaguláció önellenőrzésének témájáról szóló tudományos cikkek összegyűjtése és elérhetővé tétele. 3
Véralvadás Mi történik sérülés esetén? 1. Szerződéssel az érfal csak kis mértékben járulhat hozzá a hiba megszüntetéséhez. HAJÓ = A VÉRZÁR 4
3 oszlop - mire? 2. A vérlemezkék (trombociták) felismerik a lyukat, és ott dugót (alvadékot) alkotnak. A VÉR RUHÁZATI VÉR = CSEMPE 5
3 oszlop - mire? 3. A májban képződő koagulációs faktorok aktiválódnak és fehérjefonalak hálózatot alkotnak. A dugó meg van kötve, és már nem lehet lemosni. VÉRDUGULÁS = TÉNYEZŐK 6
Trombózis = spontán vérrögképződés sérülés nélkül pl. Pl .: keresztül: A koagulációs rendszer betegségei (pl. AT III hiány, APC rezisztencia, protein C hiány). Az érfal változásai A vér áramlásának lassítása A testtől idegen felületek (pl. Mesterséges szelepek) 7
Embolia = a vérrög terjedése Ha egy vérrög (trombus) leválik származási helyéről, úgynevezett embólusként bezárhatja a test másik szervében lévő edényt, és ott károsodást okozhat, pl. Lábvénás trombózis tüdőembólia trombus a szívguta során 8
A tromboembólia kockázata: veleszületett/szerzett koagulációs rendellenességekben szenvedő betegeknél, vagy olyan betegeknél, akiknél valaha is volt trombózis/embólia (bármilyen okból is). A kamra aneurysma (kidudorodása), szívelégtelenségben szenvedő betegek pitvarfibrillációban szenvedő betegek mesterséges szívbillentyűvel rendelkező betegek A lábartériák vénás bypassjával járó betegek 9
Véralvadásgátlóval történő védekezés = a vér alvadási képességének csökkenése 10
Orális antikoagulánsok A K-vitamin szükséges bizonyos koagulációs faktorok termeléséhez a májban. Az orális antikoagulánsok (Marcoumar/Sintrom) gátolják ezen koagulációs faktorok képződését a májban (K-vitamintól függő II, VII, IX, X faktorok). MINT? 11.
Kiszorítják a K-vitamint a májból. 12.
. és ezért kevesebb koagulációs faktor képződik Marcoumar/Sintrom/Phenprocoumonnal Marcoumar/Sintrom/Phenprocoumon nélkül 13
A Marcoumar/Sintrom biztosítja, hogy kevesebb K-vitamin álljon rendelkezésre a májban. így csökkentik az alvadási faktorok termelését ahhoz a tényhez vezetnek, hogy a vér koagulálhatósága csökken. 14-én
Mit tudsz csinálni? A véralvadás nem állt le! A koagulációs épületnek csak a 2. oszlopa gyengült. HAJÓ = A VÉR RUHÁZATA = A VÉR TÉNYEZŐI = A 15. TÁBLA
A hatásmechanizmus egy pillantásra X X X Marcoumar/Sintrom/Phenprocoumon X X 16
Az antikoagulánsok részletesen Kereskedelmi név Gyártó Hatóanyag mg tablettánként A hatás megindulása * a véralvadás normalizálódása után a terápia befejezése után * a plazma felezési ideje után Marcoumar, Phenprocoumon Roche, Ratiopharm Phenprocoumon 3 mg 48-72 h 7-14 nap 160 h Sintrom Geigy acenocoumarol 4 mg 36-48 h 3-8 nap * A Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom csak a májból származó koagulációs faktorok ellátását befolyásolja, a vérben jelenleg keringő tényezők számát nem! 8 óra 17
Egyéb antikoagulánsok: A vérlemezke-gátlók olyan gyógyszerek, amelyek megzavarják a vérlemezkék működését (az acetilszalicilsav, például az aszpirinben nemcsak gyulladáscsökkentő és fájdalomcsillapító hatása van). Különböző hatásmechanizmus egyéb alkalmazási területek (pl. Szívroham profilaxisához) ÜREN = A VÉR RUHÁZAT DUGULÁSA = FAKTOROK VÉR = LEMEZ Nincs helyettesítő gyógyszer! 18
Egyéb antikoagulánsok: A heparin azonnal működik, de csak közvetlenül a vénába vagy a bőr alá adható be. Egyéb hatásmechanizmus Egyéb alkalmazási területek (pl. Trombózisok kezelése; trombózisok megelőzése Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom = szünet alatt vagy műtét után) X X X Heparin Heparin antitrombin Csak korlátozottan helyettesítő gyógyszerek! 19-én
Terápiás kontroll orális antikoagulánsokkal Vér (vénából vagy kapilláris vérből, pl. Ujjbegyből) + tromboplasztin (kiegészítő) Koaguláció aktiválása Vérrögök A kialakulásuk másodpercekben mért idejét tromboplasztin időnek nevezik
Hemostasis laboratóriumi berendezések 21
% Értékek (gyors, tromboteszt) Az egyes esetekben meghatározott thromboplastin-időt egy olyan személy véralvadási idejéhez viszonyítva állítjuk be, akit nem antikoaguláltunk. Ez a norma százalékos arányát eredményezi: Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom nélkül: körülbelül 100%; Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom-szal: ennek megfelelően alacsonyabb% értékek A különböző tromboplasztinokkal meghatározott százalékos értékek nem közvetlenül összehasonlíthatók! EZÉRT: 22
Nemzetközi normalizált arány = INR. A nemzetközi bizottságok az INR alkalmazását javasolták, amely korrekciós faktor (ISI) segítségével figyelembe veszi a tromboplasztinok különbségeit. INR = a páciens aktuális koagulációs ideje másodpercekben mérve a 100% -os koagulációs idő, másodpercekben mérve ISI INR Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom nélkül: kb. 1 INR Macoumar/Phenprocoumon/Sintrom esetén: ennek megfelelően magasabb értékek 23
Figyelmeztető vérzésveszély az érték megfogalmazásakor HIGH vagy LOW 12 INR 1 1% terápiás% érték Céltartomány 100% trombózis kockázata 24
INR = INR? 2,00 INR különbség 1,50 1,00 0,50 0,00-0,50-1,00 A teszt B teszt C teszt D teszt E teszt F medián medián + 0,5 medián - 0,5-1, 50 1,00 1,50 2,00 2,50 3,00 3,50 4,00 4,50 medián INR A gyakorlatban kimutatták, hogy a különböző vizsgálati módszerekkel meghatározott INR értékek nem pontosan egyeznek! Az INR számláló teszt ezért csak összehasonlítható eszközökkel használható. 25-én
Melyik INR érték az optimális? Az INR célértéket és a tolerancia tartományt (terápiás tartomány) a kezelőorvos egyedileg határozza meg minden beteg számára, az alapbetegségtől függően. Alacsony INR tartomány: 2,0-3,0 INR (cél 2,5) Közepes INR tartomány: 2,5-3,5 INR (cél 3,0) Magas INR tartomány: 3,0-4,0 INR (3.5 cél) 26
Komplikációk előfordulása * A biztonságos INR tartomány viszonylag nagy. Mindkét végén azonban megnő a trombózis vagy a vérzés kockázata. * Szerint: Cannegieter SC, Rosendaal FR, Wintzen AR et al. Optimális antikoaguláns terápia mechanikus szívbillentyűkkel rendelkező betegeknél. N Engl J Med. 1995, július 6., 333 (1): 11-7. 27.
INR - megnövekedett vérzési kockázat
Vérzés Vérzés akkor is előfordulhat, ha az INR értéke változatlan. Általában sérülés (pl. Gyomorfekély) okozza a vérzést. Ezért elengedhetetlen a vérzés okának tisztázása! 29.
INR - a trombózis fokozott kockázata Figyelmeztető jelek: látási vagy beszédzavarok Szenzoros rendellenességek, a végtagok gyengesége vagy bénulása Hirtelen súlyos fájdalom a karokban, lábakban, vesékben vagy belekben Hirtelen fizikai gyengeség versenyző szívvel Hirtelen légzési nehézség 30
Szövődmények esetén a tünetek súlyosságától függően: Mérje meg az INR értéket! vagy: Forduljon háziorvosához! vagy: Hívja a mentőket/sürgősségi orvosokat! 31
Védelem a szövődmények ellen I Az INR értékek lehető legállandóbb tartásával a terápiás céltartományon belül! Vérzési kockázat INR magas Terápiás céltartomány INR alacsony trombózis kockázat 32
Védelem a szövődmények ellen II 4,5 4 3,5 INR 3 2,5 2 1,5 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 heti heti havi terápiás terület ábra: Látszólagos INR stabilitás havi teszt intervallumokban () Rendszeres, heti INR-ellenőrzések révén! (max. kéthetes mérési intervallum állandó INR értékekkel a terápiás tartományon belül, 6 hónap alatt) 33
Védelem a szövődmények ellen III. Az agyi vérzés minimális kockázatát tovább csökkentheti: Rendszeres INR-ellenőrzés Rendszeres vérnyomás-szabályozás A vérlemezke-gátlók elkerülése 34
Mellékhatások, például hajhullás, törékeny vagy törékeny körmök, emésztőrendszeri intolerancia (étvágytalanság, hányinger, hányás, hasmenés); A májértékek növekedése (rendkívül ritka, reverzibilis) Nincs hosszú távú károsodás! 35
Az INR eltérései: Nincs felismerhető ok (gyakori). Mindenekelőtt ne nyugtalanítson az INR ingadozása az elején! Az idő múlásával a legjobb, ha maga megtudja, mi változtatja meg az INR értékét. Különböző vizsgálati módszerek (elkerülhető) Ellen tesztek összehasonlítható vizsgálati eszközzel! Gyógyszerkölcsönhatások Diétaváltás, alkoholfogyasztás Zavarok
Kölcsönhatások Sok gyógyszer csökkentheti az antikoaguláns hatását, pl. verseny révén ugyanazon szállítóeszközökért a vérben, vagy azért, hogy a májban és a vesékben lebomlási/kiválasztási mechanizmusok gyengüljenek vagy megerősödjenek. Ez vonatkozik azokra a gyógyszerekre is, amelyek vény nélkül kaphatók a gyógyszertárakból. 37
Ezért: Nincs engedély nélküli gyógyszeres kezelés; A lehetséges interakciókról mindig konzultáljon orvosával/gyógyszerészével! Fontolja meg új gyógyszerek szedését, az eddigi rendszeresen alkalmazott gyógyszerek dózisának leállítását vagy megváltoztatását az esetleges INR-változás okaként, és ha szükséges, állítsa be a Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom adagját! 38
A trombocita-gátlókkal szemben fokozott elővigyázatosság szükséges Gyakran megtalálhatók gyulladáscsökkentő, fájdalomcsillapító és lázcsökkentő gyógyszerekben. Gyakorlat: Mi történik az INR-rel, ha továbbra is vérlemezke-ellenes gyógyszert szed? HAJÓ = A VÉR eltömődik = TÉNYEZŐK VÉR = LEMEZEK Semmi! 39
A vérlemezke-gátlók változatlan INR-vel növelik a vérzési hajlamot! HASZNÁLAT = FAL G F DUGULÁS = TÉNYEZŐK HASZNÁLATA = FAL VÉR = LEMEZ BP BP A Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom kombinációjával összeomlás veszélye áll fenn! 40
Engedélyezett fájdalomcsillapítók Apa, Mexalen, Tonopan, Novalgin, Tramal, Celebrex (csak INR ellenőrzés alatt) 41
Táplálkozás Minden Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom beteg erőteljesen reagál a K-vitamin bevitelére. A K-vitamint sok étel tartalmazza, változó mennyiségben. Ezért lehetetlen és értelmetlen elkerülni a K-vitamint tartalmazó ételeket teljesen! 42
K-vitamin-tartalom (példák) Rengeteg: Hagyma, spenót, karfiol, saláta K K K K K K K K K K K K Közepes: Savanyú káposzta, sárgarépa, burgonya, sertés kevés: Paradicsom, alma K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K K
Diéta Az étrend bármilyen változása (diéta, kúra, nyaralás, stressz, betegség stb.) Az INR értékének változását eredményezheti. Ezekben az esetekben a Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom adagját ennek megfelelően kell beállítani. 44.
Gyakorlat: az étrend megváltoztatása Az egyik napról a másikra sok zöldséget eszel. Néhány nappal az étrend megváltoztatása után meghatározza az INR értékét. Ez talán. Magyarázat: A nagyobb K-vitamin bevitel a K-vitamintól függő koagulációs faktorok nagyobb termelését és így az INR-érték csökkenését jelenti! Szükség lehet az antikoaguláns adagjának emelésére. 45
Gyakorlat: Diéta Szeretne lefogyni néhány kilót. Mi történik az INR értékkel? Ő valószínűleg. A kevés táplálékbevitel kevés K-vitamin bevitelt is jelent. Antikoagulánsának ezért a szokásosnál erősebb hatása lehet: Kevesebb koagulációs faktor termelődik, és az INR értéke nő. Lehetséges, hogy ennek megfelelően csökkentenie kell az antikoaguláns dózisát. 46
Alkoholfogyasztás A nagyobb mennyiségű alkohol az INR értékének növekedéséhez vezet (ez azonban személyenként változik). Különösen a megnövekedett sérülésveszély miatt veszély! Kis mennyiségű alkohol alkalmi fogyasztása nem befolyásolja jelentősen az INR értéket. 47
Betegségek Az akut betegségek megváltoztathatják az INR értékét pl. változtatni új gyógyszerek (pl. antibiotikumok) vagy a csökkent K-vitamin bevitel (gyomor-bélrendszeri fertőzés) alkalmazásával, ezért szükségessé teszi a Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom dózisának módosítását. 48
Gyakorlat: Betegség Beteg, de nem szed új gyógyszert. Keveset eszel. Mit csinál az INR? Ő valószínűleg. -Magyarázat: Keveset eszel, ezért kevés K-vitamint vesz be. Antikoagulánsának ezért a szokásosnál erősebb hatása lehet: Kevesebb koagulációs faktor termelődik, és az INR értéke nő. Lehetséges, hogy ennek megfelelően csökkentenie kell az antikoaguláns dózisát. 49
Ellenőrizze az adagolást hetente egyszer (ugyanazon a napon, megközelítőleg ugyanabban az időben). Kerülje el a hibák elvégzését. Ismételje meg a tesztet, ha az aktuális INR több mint 1-rel tér el az INR értékétől a múlt héten. Ha az alvadási érték a terápiás céltartományon kívül esik, az adagot meg kell változtatni. 50
Adagolás Az adag korrekciója kis lépésekben! (A dózis erőteljes változásai a koagulációs érték fokozott ingadozásához vezetnek!). Az adagváltozás tehát csak a heti adag 10-15% -a lehet, és sikerességét egy hét után ellenőrizni kell! 51
Heti adag? A heti adag (WD) a Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom = tabletták száma, amelyeket hetente bevettek. pl .: H: 1, ked. 1/2 WD = 5 Sze, 1, 1/2 1/2 1/2 A WD 10% -a = 0,5
½ Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom tabletta, amellyel szükség esetén a heti adagot módosítani kell. Péntek 1 Szo V 52
Gyakorlat: Heti adag Gyakorlat: Heti adagom hétfõ hétfõ péntek szombat szo. WD =? A WD 10% -a =?
? Tabletta (k) Marcoumar/Phenprocoumon/Sintrom 53
Adagolási rend INR> 5 Orvossal konzultáció szükséges INR 5.0 Dózis csökkentés A heti adag 10-15% -os csökkentése (pl. A következő napi adag egyszeri kihagyása) INR 3.0 (3.5) Terápiás céltartomány Nincs dózisbeállítás INR 2.0 (2.5) Dózisnövelés A heti dózis 10-15% -kal történő emelése (például a napi dózis kétszerese a mérés napján egyszer) INR 1,5 INR 5,0 Weisser B, Piso B, Krinninger B, Speiser W, Reichl G, Zehetmeyer S, Watzke HH. Az orális antikoaguláció terápiás minőségének vizsgálata négy különböző ellátási modellben. Hamarosan. 76
Miért önigazgatás? kevesebb szövődmény: kevesebb tromboembóliás szövődmény és kevesebb vérzés az önigazgatással foglalkozó csoportban (összesen 14 vizsgálat) * * Heneghan C, Alonso-Coello P, Garcia-Alamino M et al. Az orális antikoaguláció önellenőrzése: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Lancet 2006; 367: 404-11 77
Miért önigazgatás? a terápia magas színvonala az ellenőrzött tanulmányi feltételek mellett is és több éves önigazgatás után *. % INR>. Tartomány% INR 5.0 A teszt gyakoriságának összehasonlítása 12% 8% 20% 24% 68% 68% ÖASA kéthetente heti felmérés ritkábban 79
Miért önkezelés? Magas terápiás elégedettség *: Több biztonság/kontroll (42%) Több rugalmasság/függetlenség (36%) Kevesebb látogatás az orvosnál (20%) Mások (4%) és jobb életminőség! Jó szórakozást és sikert a beteg önigazgatásával! * Piso B. Weisser B, Krinninger B, Watzke HH. Az orális antikoaguláció önszabályozásának minősége az ellenőrzött vizsgálati körülményeken kívül (felmérés). Hamarosan. 80