Borderline személyiségzavar és társbetegség-függőségi rendellenességek Epidemiológia és terápia

Kienast, Thorsten; Stoffers, Jutta; Bermpohl, Felix; Kedves Klaus

rendellenességek

  • elemeket
  • Szerzői
  • Ábrák és táblázatok
  • irodalom
  • Betűk és megjegyzések
  • statisztika

A borderline személyiségzavarban (BPD) és a társbetegség függőségi betegségben szenvedő betegek kezelése összetett. A szakszemélyzet gyakran bizonytalan abban, hogy miként reagáljon a betegek káros viselkedésére, és hogyan kell elkészíteni a kezelési terveket. Az intuitív módon kontrollált kezelések ezért gyakran vezetnek boldogtalan orvos-beteg interakciókba, és megnehezítik a hatékony terápiás intézkedések alkalmazását.

Ms. K., 27 éves, komorbid függőséggel teljesíti a BPD kritériumait. Klinikailag minden nap súlyos önsérüléseket okoz a végtagok elvágásával és a test különböző részeinek ismételt megégetésével. A kívánt hatások a stressz enyhítése és az önbüntetés. Részben létfontosságú fenyegetés az eredmény. Emellett túlzott alkoholfogyasztás, valamint függ a herointól, a kannabisztól és a benzodiazepinektől. Az absztinencia korábbi periódusait függőségi nyomás és családi konfliktusok szakították meg. K. asszony 14 éves kora óta tud öngyilkossági gondolatokról, köztük négy öngyilkossági kísérletről. A terápiák nagy számát abbahagyták a beteg vagy az intézmény részéről. Ez a cikk áttekintést nyújt a következőkről:

  • a járványtan is
  • a pszichofarmakológiai és pszichoterápiás kezelési módszerek hatékonyságának tanulmányozása a bizonyítékokon alapuló orvoslás kritériumai szerint.
  • Bemutatjuk azt a három pszichoterápiás módszert, amelyeket e komorbiditás kezelésében hatékonynak értékeltek.

A NESARC-tanulmány ("National Epidemiologic Survey on Alkohol és Kapcsolódó Feltételek", USA) eredményei 2,7% -os pontszámprevalencia-arányt írtak le a határ menti személyiségzavar (BPD) után, miután több mint 43 000 felnőtt vizsgálati résztvevőt kérdeztek meg (1). Alacsony jövedelem, fiatalabb életkor, ((doboz) .

Határozott személyiségzavaros és társbetegség-függőségi betegekre összpontosítva

Ezek impulzívabbak viselkedésükben, mint azok a betegek, akik a két rendellenesség közül csak az egyikben szenvednek. Klinikailag ez megmutatkozik a rövid távú jutalmak előnyben részesített megközelítésében és a közép- vagy hosszú távú jutalmakra irányuló munkának csökkent képességében (11, 14). A BPD tüneteinek egyidejű függőségi betegségből eredő súlyosbodásával kapcsolatos megállapítások ellentmondanak (15–17). Noha az anyagfüggő rendellenességek a BPD-ben szenvedő betegeknél hosszú távon csökkennek (18), a függőség a prognosztikailag alapvetően kedvezőtlen tényezőnek bizonyult a BPD lefolyása vagy annak remissziója szempontjából, mivel a kezdeti kettős diagnózissal rendelkező betegeknél a diagnózishoz szükséges kritériumok minimális száma alá került BPS a DSM szerint: BPS a komorbid addikciós betegségben nem szenvedő betegeknél hat év alatt négyszer nagyobb valószínűséggel, mint a komorbid betegeknél (HR 4.01, p (ábra). A terápiás hatások becsléséhez standardizált átlag különbségeket (SMD) és kategorikus különbségeket használtunk a folyamatos adatokhoz Számított adatkockázati arányok (RR).

Mivel a társbetegség függőségi rendellenességei általában kizáró kritériumok a BPD-ben szenvedő gyógyszeres vizsgálatokban (21), a rendelkezésre álló bizonyítékok egyetlen, randomizált, kontrollált terápiás vizsgálatra (RCT) korlátozódnak, amelyet alkoholfüggő határon átesett betegeken végeztek. Itt 254 alkoholfüggő beteget hasonlítottak össze

  • komorbid BPS
  • komorbid antiszociális személyiségzavar vagy
  • a két említett személyiségzavar közül egyik sem.
  • A
  • placebo
  • 50 mg naltrexon (opioid antagonista)
  • 50 mg naltrexon plusz 250 mg diszulfiram vagy
  • 250 mg diszulfiram plusz placebo függőséggel kapcsolatos és általános pszichiátriai tünetek esetén.
  • Az eredmények a következők voltak:
  • A gyógyszeres relapszus profilaxis ugyanolyan hatékony volt alkoholfüggőségben és komorbid BPD-ben szenvedő betegeknél, mint komorbid BPD-vel nem rendelkező alkoholfüggő betegeknél.
  • A diszulfirammal vagy naltrexonnal végzett gyógyszeres kezelés ugyanolyan mértékben csökkentette a vágyat, mint a placebo bevétele.

Továbbá egyetlen gyógyszer sem volt magasabb rendű a másikkal szemben (22). Más függőséget okozó anyagokkal kapcsolatban nincsenek tanulmányok.

Megjegyzés a klinikus számára: Az alkoholfüggőségben és társbeteg BPD-ben szenvedő betegek ugyanolyan jól részesültek a gyógyszeres kezelésből, mint a társbetegség nélküli BPD-s betegek. Alapvetően a BPD-ben és az alkoholfüggőségben szenvedő betegeknek is ajánlaniuk kell a kábítószer-visszaesés profilaxisát, amelyet sikeresen megtartanak (10).

A pszichoterápiás eljárások hatékonyságára vonatkozó adatok valamivel megbízhatóbbak (20). RCT-k és kézikönyvek a komorbid betegek dialektikus-viselkedési terápiájának továbbfejlesztett változatához, a „dinamikus dekonstruktív pszichoterápiához” (DDP) (27–30), a pszichodinamikus megközelítéshez, a DBT-S (23–26) továbbfejlesztett változata, jelenleg komorbid mintákból állnak rendelkezésre a "függőségi sématerápia" (kettős fókuszú sématerápia, [DFST]) előtt (31–34).

Dialektikus viselkedésterápia - függőség (DBT-S) - A DBT-S egyike a magatartási terápiás eljárásoknak, és átláthatósága és speciálisan kidolgozott oktatási koncepciója miatt a legjobban megtanulható módszer ennek a betegcsoportnak. Megoldás-orientált módon dolgozik, és felelősségre vonja az érintetteket.

Alapelvek: 1. Mindkét rendellenesség egyidejű kezelése: BPD-s betegeknél az addiktív szerfogyasztás, csakúgy, mint az önkárosítás, a feszültség és az érzelmek szabályozására szolgál. Ha csak az önkárosító magatartást kezelnék, az addiktív szerfogyasztás valószínűleg megnőne és fordítva (tüneteltolódás). Emiatt a függőségi rendellenességek és a BPD egyidejű kezelése ajánlott.

2. A betegek hűsége: Fontos elv a "kötődési stratégiák" szisztematikus alkalmazása. Ezek olyan stratégiák, amelyek ösztönzik a rendszeres részvételt azoknak a betegeknek is, akiknek ebben nagy nehézségeik vannak.

3. Dialektikus absztinencia: A „dialektikus absztinencia” elve lehetővé teszi, hogy a terapeuta szükség esetén ne követeljen radikális változásokat a beteg fogyasztói magatartásában, hanem az egyéni megvalósíthatóságot tartsa fókuszban. Az absztinencia egy terápiás cél, és fokozatos eredményt tartalmaz az út során. Ezért elengedhetetlenek a készségek elsajátítása az anyag-megvonás megkezdése előtt, annak érdekében, hogy válság esetén a korai absztinenciában már gyakorolt ​​új készségekre lehessen térni.

4. Készségfejlesztés: Speciális készségek megtanulása az addiktív viselkedés kezeléséhez.

Megvalósítás: A DBT-S a következőkből áll:

  • Heti egyéni terápia, a pszichoterápiás folyamatok kidolgozása, a további terápiás lépések megtervezése és összehangolása
  • Heti oktató csoportos terápiák, itt zajlik a készségfejlesztés
  • önsegítő csoportok és függőségi tanácsadó központok látogatása
  • A betegek telefonos coachingja és
  • Terapeuta ellátás.

A terápia hatékonyságának kulcsa a DBT nyolc alapvető feltételezése a terapeuta számára, valamint a DBT-S-ben felsorolt ​​hat különböző validációs stratégia célzott alkalmazása.

Hatékonyság: A DBT-t eddig két RCT-ben vizsgálták (1. táblázat). Jelentős hatások vannak mind a működés általános szintjének javulása, mind a függőség problémája szempontjából. A kezelés megfelelőségére vonatkozó megállapítások ellentmondásosak. Az adatok azt mutatják, hogy a DBT-S csoportban a betegek a csoportos terápiát többet használták, mint a kontroll csoport betegei. Ezenkívül látható, hogy a DBT betegek hitelesebb információkat adtak tényleges anyagfogyasztásukról, amelyek szorosabban korreláltak a vizeletminták által objektivált adatokkal (1. táblázat). .

Megjegyzés a klinikus számára: Előnyös a terápiás programot súlyos krízis vagy fogyasztási helyzeten kívül kezdeni, mivel az érzelmek és a függőség szabályozásához szükséges új készségek elsajátításához magas szintű tanulást igényel az érintett. A terápiás helyek kereshetők például a DBT ernyőszövetség kapcsolatfelvételi űrlapjával: www.dachverband-dbt.de. (Irodalom: 23–25, kézikönyv 26-ban)

Dinamikus dekonstruktív pszichoterápia (DDP) - A DDP az egyik legmélyebb pszichológiai eljárás.

Alapelvek: A DDP ötvözi az idegtudomány, az objektumkapcsolat-elmélet és a Derrida-dekonstrukciós filozófia elemeit. A BPD tüneteit és a függőségi rendellenességet egyidejűleg kezelik.

Végrehajtás: A kezelést négy szakaszban, 12 hónapos időtartam alatt, heti egyéni terápiás foglalkozásokon végezzük.

Az 1. szakaszban a hangsúly a terápiás koncepció terápiás szövetségének közvetítésére irányul. A betegek megtanulják azonosítani és verbalizálni az érzelmi élményeket. A 2. fázisban az érintettek elemzik interperszonális érzelmi élményeiket, és tudomásul veszik polarizáló értékeléseiket. A 3. és 4. fázisban a betegek megtanulják érzékelni szubjektív értelmezésüket és reálisabbá tenni értékelésüket. A 4. fázisban az érintettek megtanulják elhatárolni magukat a fantáziák idealizálásától.

Hatásosság: Jelenleg rendelkezésre áll egy tanulmány a DDP-ről (2. táblázat), amely közepesen pozitív, de statisztikailag nem szignifikáns hatást mutat mind a BPD-vel összefüggő, mind a függőségi tünetekre. A terápia abbahagyásának aránya alacsonyabb volt DDP esetén (2. táblázat) .

Megjegyzés a klinikus számára: A DDP alig terjedt el Németországban, jelenleg nincs központi keresés a terápiás helyeken. (Irodalom: 27–29, kézikönyv 30-ban).

Kettős fókuszú sématerápia (DFST) - A sématerápia a mélypszichológia és a viselkedésterápia elemeit használja. A "rosszul alkalmazkodó séma" kifejezés megtanult kedvezőtlen gondolkodási, érzési és viselkedési reflexeket ír le, amelyeket emlékek, érzelmek, megismerések és viselkedés alakítanak ki. Az ilyen sémákat tipikus helyzetekben kulcsfontosságú ingerek aktiválják, és még akkor is irányítják a cselekvést, ha közvetlenül vagy közvetve az érintett személy hátrányára vezetnek.

Alapelvek: Itt is a BPS-t és a függőséget egyszerre kezelik. A DFST feltételezi:

  • hogy a fontos alapvető szükségletek kielégítésére tett sikertelen kísérletek rosszul alkalmazkodó rendszerek és káros megküzdési stratégiák kialakulásához vezethetnek serdülőknél.
  • 18 különböző maladaptív séma létezik, amelyek mindegyike hozzárendelhető az 5 magasabb szintű klaszter egyikéhez. A beteg-terapeuta csoport célja először azonosítani és gátolni a sémákat, majd felfogni a mögöttes alapvető szükségleteket és megfelelő kielégíteni őket.
  • a személyiségzavarok alosztályozása nem releváns a sématerápiával végzett munka szempontjából. Ezzel a megértéssel a DFST következésképpen az anyaghasználatot rosszul adaptív stratégiaként értelmezi az affektusok vagy konfliktusok kezelésében.

Megvalósítás: A DFST-vel való kezelés személyiséghez kapcsolódó és pragmatikus függőség-specifikus stratégiákból áll. A visszaesés-megelőzési tréning mellett ezek tartalmazzák az interperszonális készségek, az érzelmek szabályozásának készségeit, az ingerkontroll és a vágy kezelésének képességeit, valamint a sémák és a megküzdési stratégiák megváltoztatásának módszereit. A megvalósítás az egyéni terápiákon, valamint a készségfejlesztés során zajlik.

Hatékonyság: Jelenleg három RCT van a DFST-n, ahol az összehasonlítási feltétel egy általános (31) vagy egyénileg megtervezett (33) kábítószer-tanácsadásból vagy az anonim alkoholisták (32) 12 lépéses programjából állt, amelyet opiátfüggők számára módosítottak. Valamennyi tanulmány nagyon magas, körülbelül 60% -os lemorzsolódási arányt mutat (minden csoport számára egyformán), ami minden bizonnyal a megfelelő kezelési körülmények (hajléktalan emberek tanácsadó központja, törvényszéki klinika) hátterében látható. E tekintetben a kvantitatív csoport-összehasonlításnak alig van értelme ezekhez a vizsgálatokhoz. Kizárólag narratív áttekintés található a 3. táblázatban. A megállapításokat azonban nagyon óvatosan kell értelmezni (3. táblázat) .

Megjegyzés a klinikus számára: A DFST-n terápiás helyeket kereshet a következő weboldalon keresztül, például: www.behaviorstherapie.de (31–33).

Csak kevés adat áll rendelkezésre a farmakoterápia vagy a pszichoterápia hatékonyságáról e betegcsoport esetében. A hosszú távú kezelésekre vonatkozó farmakoterápiás ajánlások az addiktológiai orvoslás és az érzelmi szabályozási rendellenességek kezelésének jelenlegi megközelítésére korlátozódnak. Megindultak a szisztematikus pszichoterápiás kezelések, de további terápiás kutatásokat kell végrehajtani a nagyobb betegcsoportokon végzett kontrollált randomizált vizsgálatok keretében. Különösen kívánatos lenne a vonatkozó eljárások független kutatócsoportok általi értékelése. A jelenleg korlátozott adatmennyiség ellenére a DBT-S, DDP vagy DFST használata ajánlott, legalábbis pszichoterápiás szinten. Valamennyi tanulmány során mind a BPD, mind az addikciós problémák terén pozitív fejlemények tapasztalhatók, bár egy bizonyos terápia választása vagy fölénye jelenleg nem feltételezhető, és megbízható bizonyítékok hiánya (lásd DFST) bizonyítja, hogy ez nem -A hatékonyságot félre lehet értelmezni.

Mindhárom megközelítés közös:

  • a terapeuta következetesen elismerő hozzáállása
  • a terapeuták magas szintű szakértelme a BPD és a függőségi rendellenességek kezelésében,
  • külön készségképzést és szocioterápiát kínál
  • mindkét rendellenesség egyidejű kezelése.

Azok a szakemberek, akik az említett három módszer egyikét kínálják, jobb terápiás eredményt érhetnek el, mivel szisztematikus kezelési megközelítéssel rendelkeznek, amelyhez speciális tudományos és szupervíziós készségek vannak.

Összeférhetetlenség
Prof. Bermpohl megtérítette a konferencia részvételi díjait a Lilly-től.
Prof. Lieb, PD Dr. Kienast és Ms. Stoffers kijelentik, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.

Kéziratos dátumok
Készült: 2013. július 16, módosított változat elfogadva: 2014. február 13

A szerző címe
PD Dr. med. Thorsten Kienast
Pszichiátriai és pszichoterápiás klinika
Charitй Campus Mitte
Charitйplatz 1
10117 Berlin
[email protected]

Hogyan kell idézni
Kienast T, Stoffers J, Bermpohl F, Lieb K: Határvonalbeli személyiségzavar és társbetegség. Dtsch Arztebl Int 2014; 111 (16): 280-6.
DOI: 10.3238/arztebl.2014.0280