Cholangitis / cholecystitis

főmenü

  • Kezdőlap
  • A fertőző ligáról
  • Jelenlegi
  • Publikációk
  • ajánlások
    • légutak
    • Fül-orr-gégészeti terület
    • Emésztőrendszer
      • Cholangitis/cholecystitis
      • Helicobacter pylori
      • gasztroenteritis
      • Ételmérgezés
    • Bőr/lágyrész
    • Csontok/ízületek
    • Nemi betegségek
    • nőgyógyászat
    • Urogenitális terület
    • Fogterület
  • Fertőzés elleni szerek
  • mikrobiológia
  • keresés
  • magánélet
  • lenyomat
  • Infekt-Liga.de
  • ajánlások
  • Emésztőrendszer
  • Cholangitis/cholecystitis

Cholangitis/cholecystitis

Előfordulása

diagnózis

A diagnózis kezdetben klinikai tüneteken és fizikai vizsgálaton alapul. További diagnosztikához képalkotó módszerek (különösen ultrahangvizsgálat, az ERC/ERCP, MRC/MRCP mellett) és laboratóriumi vizsgálatok (CRP, CBC, teljes bilirubin, közvetlen, közvetett), aszpartát-aminotranszferáz (AST), alanin-aminotranszferáz (ALT), lúgos Foszfatáz (AP), laktát-dehidrogenáz (LDH) használható.
A pericholecystás folyadék felhalmozódás az Egyesült Államokban vagy a megvastagodott epefal, a klinikai tünetekkel együtt az akut cholecystitis jelei.

cholangitis

Kórokozó

Az epe általában steril. A kórokozókkal való gyarmatosítás általában az epe szekréciójának elvezetésének akadályozása révén történik. Az áramlás elzáródásának mértékével növekszik a baktériumok kolonizációja az epeutakban és a bakterémia kockázata. Az akut kolecisztitist általában a kővel történő mechanikus cisztás elzáródás okozza. Az epehólyag kórokozókkal való megtelepedése ellenére flegmonos, gennyes gyulladás csak az esetek 10% -ában található meg a bakteriális gyulladás következtében. A szövettani vizsgálat a fal ödémájának jeleit tárja fel a flegmonos gennyes gyulladásig és az epehólyag falának nekrózisáig. Úgy tűnik, hogy azok a betegek, akiknél gázödéma (clostridia) található bakteriális kolonizációval, különösen veszélyeztetettek.

A kórokozók kimutatása nagyon gyakran lehetséges, ha kövek elzárják, így a kórokozó kimutatása a műtéti előkészítés során lényegesen gyakoribb akut kolecisztitiszben (50%), mint krónikus formában (15%), és általában a beteg életkorával növekszik.
Az epe és az epeutak fertőzéseit általában a bélflóra okozza, ezáltal különféle fertőzési utak lehetségesek
· Feljutás a duodenumból az epeutakon keresztül inkompetens Oddi záróizom esetén - műtéti beavatkozás vagy papillotomia eredményeként.
· A jejenumból kiindulva bilodigesztivus anastomosis esetén
· A belekből történő transzlokációval.

Számos mikrobiológiai tanulmány készült a cholangitis vagy cholecystitis kórokozóinak spektrumáról. A szakirodalomban a különböző kórokozók százalékos gyakoriságára vonatkozó információk jelentősen eltérnek, de a kórokozó spektruma szinte minden vizsgálatban nagyon hosszú ideig nagyon hasonló.

Alapvető vezérelvek
Escherichia coli (23–74%),
Klebsiella fajok (1–39%),
Enterobaktériumok (4–28%),
Staphylococcusok (KNS 2–33%),
Streptococcusok (1–33%),
Enterococcusok (3-18%),
Pszeudomonádok (2–10%),
Proteus vulgaris (3–22%),
· Anaerobok és
· Az intervenciós eljárások után kórházi kórokozók is.
Gyakran vannak vegyes fertőzések.

Különleges helyzeteknél ritka kórokozók figyelembevételére lehet szükség:
· Enterococcusok, különösen stent beültetett betegeknél
· HIV-betegeknél citomegalovírus, Cryptosporidium, Campylobacter fetus, Klebsiella tüdőgyulladás és Candida albicans
· Vancoymycin-rezisztens enterococcusok májtranszplantált betegeknél

Az epeutak fertőzéséről az Aeromonas és a Coxielle esettanulmányai állnak rendelkezésre .
A szalmonella enteritis szinte mindig magában foglalja az epehólyag gyarmatosítását, ami ritka esetekben kolecisztitist okozhat.
A műtét előtt vett székletminták jelezhetik a multirezisztens kórokozók jelenlétét, és hasznos információkkal szolgálhatnak az antibiotikumok kiválasztásakor.
A barna pigmentált epekövek előfordulása kapcsán leírtak egy biofilm képződését a baktériumokon (főleg a pszeudomonádokon), amely ellenállást vált ki az antibiotikummal szemben.


terápia

Az epehólyag műtéti terápiája

Sok éven át a konzervatív terápia epesavakkal végzett gyógyszeres litolízisből vagy lökéshullám-terápiás mechanikus szétesésből állt. Kimutatták azonban, hogy ezek az intézkedések végső soron nem járnak tartós sikerrel. Ha bakteriális fertőzések gyanúja merül fel, akkor már nincs helyük a mai terápiában, és növelik a fertőzés terjedésének kockázatát.

A laparoszkópos cholecytectomia a krónikus és akut cholecystitis kezelésében a páciens korától függetlenül arany színvonalúvá vált. A nyílt vagy laparoszkópos beavatkozások morbiditása és letalitása összehasonlítható. Nagy tanulmányokban kb. A kolecisztektómia 7% -a technikailag nehéz, és elsősorban nyitva kell üzemeltetni, ha lehetséges. A laparoszkópos és a nyílt kolecisztektómia összehasonlítása különbségeket tárt fel a műtét időtartama, a fájdalom intenzitása és a lábadozás tekintetében, amelyek egyértelmű előnyöket kínálnak, különösen a beteg szempontjából. A laparoszkópos eljárás> 2 nappal lerövidíti a kórházi tartózkodás időtartamát.
Biliáris hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél az intra- és a potsoperatív szövődmények aránya nem növekszik a laparoszkópos kolecisztektómia után.
A nyitott kolecisztektómia konverziós aránya a sebész tapasztalatával csökken, és ha a beavatkozás előtt túllépik a 48 órás időablakot.
A laparoszkópia biztonságos azoknál a betegeknél is, akiknek BMI-értéke> 30, és 80 évesnél idősebb betegeknél.

A tüneti kolelithiasis terhesség alatti sebészeti beavatkozása felülmúlja a konzervatív kezelést. Ez utóbbit a hosszabb kórházi tartózkodás, a megnövekedett relapszus és a korai szülés jellemzi. A laparoszkópos beavatkozás jelzését szigorúan meg kell határozni. A szén-dioxid használata az első trimeszterben problémásnak tűnik a magzat lehetséges károsodása miatt; a terhesség vége felé a korlátozott hely problémákat okozhat.

Alvadási rendellenességekben, az epehólyag perforációjában és az előrehaladott gyulladásos reakciók vagy tapadások miatt felismerhetetlen struktúrákban a laparoszkópos cholecytectomia technikai problémák miatt gyakran nem hajtható végre. Ezekben az esetekben át kell váltani a laparotómiára. Az epeutak köveinek jelenléte nem ellenjavallat a laparoszkópos műtétek számára. Itt az epevezeték köveit előzetesen endoszkóposan el kell távolítani.

A tünetmentes kolecisztolithiasis nem javallt a terápiára.
Kolecisztektómiát kell azonban végezni porcelán epehólyagban és/vagy gyorsan növekvő vagy nagyobb epehólyag-polipokban és kövekben.

Az epeutak műtéti terápiája

Empirikus és célzott antibiotikum terápia

Az epeúti kezelhetőségről tanulmányok állnak rendelkezésre a következő anyagokról, amelyekből azonban nem feltétlenül lehet ajánlásokat adni az epefertőzés indikációira: aminopenicillinek, acilaminopenicillinek, cefalosporinok, karbapenemek, fluorokinolonok, aminoglikozidok, kotrimoxazol, teicoplanin, rifampicin, linkosaminok.

Aminopenicillinek

Az ampicillin csak kis mértékben választódik ki az epével. Bizonyíték van az epehólyag vagy az epeúti fertőzések előnyére, gyakran antibiotikumokkal kombinálva. Az ampicillinnek régebbi jóváhagyása van erre az indikációra, és gyakran használják a gyakorlatban, de ez az anyagcsoport a korlátozott farmakokinetikai követelmények és az aktivitás spektruma miatt nem tud meggyőzni. Célzott terápia nagy dózisokban elképzelhető érzékeny enterococcusok által bizonyított fertőzés vagy inhibitor által védett aminopenicillinek alkalmazása esetén, amelyek orális formában is fontosak a krónikus visszatérő cholangitis kezelésében.

Ailaminopenicillinek

A mezlocillin, különösen a piperacillin szöveti penetrációját és klinikai hatékonyságát alaposan tanulmányozták. Az elimináció nagy hányada az epében megy végbe, így elegendő koncentrációra lehet számítani, legalábbis az epében.
A piperacillin/tazobaktám kombinációja szintén nagyon jó szöveti behatolást és kiválasztást mutat az epébe. Azonban az epes piperacillin koncentrációja magasabb, mint a béta-laktamáz inhibitoré. A rendelkezésre álló adatok alapján a szövetek elégséges behatolása, az epeürítés és a jó hatásosság feltételezhető. A piperacillin/tazobaktám aktivitási spektruma gram-negatív és gram-pozitív kórokozókat, anaerobokat, pszeudomonádokat és enterococcusokat tartalmaz.
Az acylaminopenicille ezért jól alkalmazható epefertőzések kezelésére célzott vagy empirikus terápia formájában. A monopreparátumok és a béta-laktamáz inhibitorral történő kombináció jóváhagyása lehetővé teszi az intraabdominális fertőzések kezelését.

Ezen cephalopsorinok klinikai hatékonyságát különféle vizsgálatok bizonyították.
Egy prospektív klinikai összehasonlító vizsgálatban a ceftazidim klinikailag felülmúlta az epehólyag-empiéma esetén alkalmazott cefamandolt és tobramicint (2 x 80 mg) tartalmazó kezelést. Egy további vizsgálatban a ceftriaxon/metronidazol és a levofloxacin/metronidazol terápiás programjainak klinikai egyenértékűsége bizonyítható volt. A kórokozó in vitro rezisztencia-helyzete előnyöket mutatott a fluorokinolon szempontjából.
A cefepime klinikai hatékonyságát egy régebbi, nyílt prospektív és randomizált multicentrikus vizsgálatban vizsgálták. A cefepime, a mezlocillin és a gentamicin (napi 3x 1,5 mg/testtömeg-kg) terápiás kezelési rendje összehasonlítható volt a legalább 5 napig tartó terápia klinikai sikere szempontjából.
A 3. és 4. csoportba tartozó cefalosporinok anaerob hatóanyaggal (pl. Metronidazollal) kombinált alkalmazása az epefertőzések empirikus terápiájában az acilaminopenicillinek alternatívájának tekinthető.

A karbapenemeket (imipenem, meropneme, ertapenem) előnyösen a vesék választják ki, az epeválasztás alacsony. Ennek ellenére feltehetően megfelelő szöveti szintet érnek el, amint azt a meropenemre és az imipenemre vonatkozó vizsgálatok bizonyítják. Mindegyik engedélyezett a hasi fertőzések kezelésére. Spektrumuk széles, és magában foglalja az anaerobokat, a pszeudomonádokat (Meropenem, Imipenem) és az Enterococcus faecalis (Imipenem).
Egy kisebb prospektív randomizált vizsgálatban az 1. csoport (imipenem, meropenem) képviselőit megfelelő dózisokban tesztelték egymással. Az eredményben nem volt statisztikailag szignifikáns különbség.
Az újabb ertapenem hatékonyságát az intraabdominális fertőzések kezelésében összehasonlító vizsgálatok bizonyították piperacillinnel/tazobactammal vagy cefotaximmal kombinálva metronidazollal.
A monoterápia során alkalmazott karbapenemek az acilaminopenicillinek alternatívájaként ajánlhatók az empirikus terápiában, hasonlóan a cefalosporinokhoz.

Nitroimidazolok/aminoglikozidok

A metronidazolt és az aminoglikozidokat kombinációs partnerként használták a vizsgálatokban, különösen a béta-laktám antibiotikumokkal. Az antibiotikumok mindkét csoportja engedélyezett a hasüreg fertőzésének kezelésére; az anyagok szöveti behatolásával kapcsolatos vizsgálatok nem állnak rendelkezésre. Elsősorban vesén keresztül választódnak ki, ezért nem várható magas epe-koncentráció. Az epe lúgos környezete miatt az aminoglikozidoknak csökkent hatékonyságot kell mutatniuk.
Az aminoglikozidok hatása a rendelkezésre álló klinikai vizsgálatokból származhat. Mindazonáltal az aminoglikozidok nem ajánlottak ebben a javallatban a rendelkezésre álló adatok miatt.
A metronidazol jelenleg a cefalosporinok és a fluorokinolonok kombinációs partnere. Csak a régebbi adatok állnak rendelkezésre a jelentős epeutakról.

A ko-trimoxazol az előnyös anyag a visszatérő cholangitis hosszú távú kezelésében, még akkor is, ha ezt a kezelést nem engedélyezték.

Kevés adat áll rendelkezésre a glikopeptidekről és azok klinikai jelentőségéről. Mindazonáltal a teikoplanin mérése a betegek klinikai vizsgálatának tárgya volt, ezért ezeket meg kell említeni ebben a kiadványban. A vancomyint nem tesztelték.
Eszerint a teikoplanin jól behatol az epehólyag falába, és elegendő koncentrációt mutat az epében, kevésbé jó az epeutakban. A teikoplanin nem engedélyezett az epefertőzéseknél, az aktivitás spektruma nem teszi lehetővé empirikus kezdeti terápia alkalmazását ebben az indikációban.
Ésszerűbb alternatíva az epe és az epeúti gram-pozitív fertőzések célzott terápiájában az oxazolidinonok alkalmazása lehet jelenleg egyetlen reprezentatív linezolidjuk, amelyet nagyon jó szöveti penetráció jellemez, de ezt a kezelést sem tesztelték vagy engedélyezték.

Rifamicinek, linkomicinek

A rifamicineknek és a linkomicineknek nincs jelentőségük az epefertőzések kezelésében, ezért ezeket szintén alig vizsgálták. Régebbi publikációkban meghatározták a rifampicin koncentrációját az epehólyagban, a szekrécióban és a májban. Jelentősen magasabbak voltak, mint a szérumszint. Ezzel szemben csak nagyon alacsony rifaximinszintet találtak az epehólyagban. A klindamicin esetében bizonyíték van az epe elégséges behatolására. Mivel a klindamicint anaerob hatékonysága miatt néhány régebbi vizsgálatban kombinációs partnerként alkalmazták, a klinikai hatékonyság levezethető.

Periintervenciós és operatív antibiotikum-profilaxis

Összegzés

Az aktivitás spektruma miatt (gram-negatív, gram-pozitív, ideértve a pszeudomonadákat, enterococcusokat, anaerobokat) és a jó szöveti penetrációra vonatkozó adatok miatt az inhibitor által védett acilaminopenicillinek az epe és az epeutak fertőzései közül választottak.
Alternatív megoldásként más terápiás sémák is alkalmazhatók, amelyek a klinikai vizsgálatokban hatékonynak bizonyultak. Különösen a fluorokinolonokat, a cefalosporinokat és a karbapenemeket kell figyelembe venni.

Az ERCP vagy az epeutak műtétjének perioperatív profilaxisa csak magas kockázatú betegek számára szükséges. A választott gyógyszerek itt szintén inhibitor által védett acilaminopenicillinek. Alternatív megoldásként a cefalosporinokat vagy aminopencillineket egy béta-laktamáz inhibitorral kombinálva alkalmazhatjuk.