CI01I - DCI terápiás protokoll pulmonalis artériás hipertóniában SILDENAFILUM, BOSENTANUM,

CI01I - DCI: Terápiás protokoll pulmonalis artériás hipertóniában: SILDENAFILUM, BOSENTANUM, AMBRISENTANUM, MACITENTANUM, RIOCIGUAT

További információ: https://www.formaremedicala.ro/protocol-ci01i-dci-sildenafilum-bosentanum/

pulmonalis

A gyermekek pulmonalis hipertóniája ma fontos népegészségügyi probléma Romániában, és a veleszületett szívbetegségektől másodlagos pulmonalis hypertonia alcsoportja a legtöbb esetben potenciálisan gyógyítható. A veleszületett szívbetegség késői diagnózisa miatt (amely gyakran kíséri a pulmonális hipertónia kialakulását) a pulmonális hipertónia előfordulása a gyermekpopulációban rendkívül magas, de az evolúció egy bizonyos pontjáig továbbra is fennáll a szív rendellenességeinek és következménye, a pulmonalis hipertónia eltűnése/enyhülése. Tekintettel ennek a pulmonalis hipertónia kialakulásának időtartamára, a műtét előtt és utána szükséges gyógyszeres terápia lehetővé teszi ezeket a késői műtéti korrekciókat.

Etiológiája többféle:

A. másodlagos (veleszületett vagy szerzett szívfejlődési rendellenességek, kollagenózis stb.);

B. idiopátiás (idiopátiás pulmonális hipertónia)

A. A veleszületett szívfejlődési rendellenességgel rendelkező betegeknél, akiknél másodlagos pulmonalis hipertónia alakul ki, három külön kategóriát különböztetünk meg:

  1. Egyszerű veleszületett szívfejlődési rendellenességek a bal-jobb sönt mellett, amelyek pulmonalis hipertóniává válnak (pitvari szeptálhiba, kamrai szeptálhiba, tartós artériás csatorna stb.)

Mivel nincs gyermek-kardiológiai hálózat, sok gyermek diagnosztizálatlan marad, és nem operálják őket időben, pulmonalis hipertónia alakul ki.

A fix, irreverzibilis pulmonális hipertónia lehetetlenné teszi ezen gyermekek műtéti korrekcióját.

  1. Veleszületett szívfejlődési rendellenességek, amelyekben már fix, irreverzibilis pulmonális hipertónia lépett fel.

Azok a betegek, akiknél már irreverzibilis pulmonális hipertónia alakult ki, túlzott pulmonalis vaszkuláris rezisztenciával, nem reagálva a vazodilatátor tesztre, jobb-bal söntű cianotikus betegek, akikről ismert, hogy Eisenmenger-szindrómásak, két olyan terápiás lehetőséggel rendelkeznek: szívtranszplantációval amelyet Romániában még nem gyakorolnak, rendkívül költséges és gyakorlatilag megköti a kórházi beteget, biztosítva az átlagos 10 éves túlélést, az irodalom adatai szerint) és értágító terápiát, amely javítja az életkörülményeket és biztosítja a 20-30 közötti túlélést évig invazív beavatkozások nélkül.

  1. A betegek harmadik kategóriája a komplex veleszületett szívfejlődési rendellenességű gyermekek: a nagy erek, a közös artériás törzs transzpozíciója és az egykamrai szív rendellenességeinek fiziológiájával rendelkező betegek, a cavo-pulmonalis anastomosisok. Ez a kategória csak most kezd problémává válni, tekintettel arra, hogy Romániában az ilyen sérülések kijavítására irányuló műveleteket legfeljebb 5-6 éve végzik. Az elkövetkező években szembesülni fogunk e betegek által felvetett problémákkal, mind a gyermekgyógyászatban, de különösen a felnőttkori patológiában (mivel ezek a gyermekek komplex veleszületett szívfejlődési rendellenességek miatt operáltak, serdülőkké vagy felnőttekké válnak, akiknek speciális ellátásuk szükséges, de különösen követés).
  2. Az idiopátiás pulmonális hipertóniában szenvedő betegek gyermekkorban sokkal ritkábbak, mint felnőttkorban. Fejlődésük és prognózisuk sokkal súlyosabb, mint az Eisenmenger-szindrómában szenvedőknél; folyamatos terápiát igényel, és a várható élettartam kevesebb, mint 2 év.

SILDENAFILUM ÉS BOSENTANUM

BEFOGADÁSI KRITÉRIUMOK ÉS KEZELÉS MONITORING

- 0-18 éves korosztály;

- veleszületett szívfejlődési rendellenességek, bal-jobb söntnél, amelyek fokozott pulmonalis vaszkuláris rezisztenciával rendelkező pulmonalis hipertóniává válnak, reaktívak a vazodilatátor tesztre;

- Eisenmenger szindróma;

- az egyetlen kamrai típusú komplex veleszületett szívfejlődési rendellenességek és a cavo-pulmonalis anastomosisok, növekvő nyomással a pulmonalis keringésben;

- idiopátiás pulmonális hipertónia;

- ezeknek a betegeknek az adagolásának szükségessége.

- KEZELÉS SILDENAFILUM-szal:

- A kezelés megkezdése: vesefunkció nyomon követése, májfunkció, 6 perces gyalogteszt (azoknál a betegeknél, akik alkalmasak erre a vizsgálatra a korosztály, a szívbetegség miatt), a fundus vizsgálata a retinitis pigmentosa miatt (óvatosan adva) ).

- A betegeket havonta klinikailag, biológiailag, echokardiográfiásán és terápiás úton újraértékelik a Sildenafilum adagjának növelése és a lehetséges káros hatások felderítése érdekében.

- 2-3 hónapos kezelés után megismételjük az invazív hemodinamikai feltárást a pulmonalis vaszkuláris ellenállás meghatározása és a műtéti korrekció indikációjának megállapítása érdekében.

- A műtéti korrekcióra utaló betegeknél a Sildenafilum-kezelést a műtét után 6 hónapig folytatják, ezt követően a beteget hemodinamikailag újra megvizsgálják. Ha a pulmonalis vaszkuláris rezisztencia normális, a kezelést abbahagyják. A megnövekedett RVP tartósan megköveteli az egész életen át tartó értágító kezelést.

- BOSENTANUM KEZELÉS:

- A Bosentanum-kezelés megkezdése: a testtömegtől függő terápiás dózist két adagban adják be;

- Periodikus klinikai, biológiai, echokardiográfiai értékelés: májmintákat követnek (hepatotoxicitás - leggyakrabban jelentett káros hatás), hemoglobin, hematokrit.

A KEZELÉS IDŐTARTAMA ÉS A TERÁPIAI Dózisok:

- Sildenafilum kezelés:

- A műtét előtti kezelés időtartama a pulmonalis vaszkuláris ágy elkészítéséhez: 2-3 hónap, majd invazív hemodinamikai feltárás. A kezdeti dózis 0,25 mg/kg/dózis 4 adagban, az adagot fokozatosan 0,5 mg/kc/dózisra, majd ezt követően 4 dózisban 1 mg/kg/dózisra emelve.

- A műtéti korrekció indikációjában szenvedő betegeknél a Sildenafilum-kezelést átlagosan 6 hónapig folytatják a műtét után, ismételt invazív hemodinamikai feltárással, 1 mg/kg/dózis 4 adagban. Ha a műtét után 6 hónappal az invazívan meghatározott RVP normális, a kezelést leállítják. Ha a pulmonalis vaszkuláris elváltozások a műtéti kezelés és a pulmonalis értágítók ellenére is előrehaladnak (6 hónapos posztoperatív kezelés után), akkor a betegnek egész életen át tartó pulmonalis értágító kezelést (Bosentanum) igényel.

- Bosentanum kezelés:

- Veleszületett szívfejlődési rendellenességekben és másodlagos pulmonalis hipertóniában szenvedő betegeknél a kezelés időtartama a pulmonalis vaszkuláris ágy reaktivitásától függ, átlagosan 9-12 hónap között.

- Veleszületett szívfejlődési rendellenességekkel és másodlagos pulmonalis hipertóniában szenvedő betegeknél, akiknél a pulmonalis érelágító kezelés után, a pulmonalis vaszkuláris ágy előkészítésére, megnő a pulmonalis vaszkuláris ellenállás, ellenjavallt a műtéti korrekció - egész életen át tartó kezelés.

- Azoknál a betegeknél, akiknél a posztoperatív pulmonalis vaszkuláris rezisztencia továbbra is magas, a kezelést az egész életen át folytatni kell - egyszeri vagy kombinált pulmonalis értágító terápia.

- Eisenmenger-szindrómában és idiopátiás pulmonális hipertóniában szenvedő betegeknél a kezelést egész életen át kell alkalmazni.

- A gyermek korcsoport miatt a Bosentanumot a testtömeghez viszonyítva adják be. 20 kg-nál kisebb testtömegű betegeknél a dózis 31,25 mg 2 adagban; 20-40 kg között az adag 62,5 mg 2 adagban; 40 kg-nál nagyobb testtömegű gyermekeknél az adag 125 mg, két adagban.

- A pulmonalis vaszkuláris rezisztenciával rendelkező betegeknél a tüdő értágító kezelését az egész életen át folytatni kell.

A TÜDŐ VASODILATOR KEZELÉSÉNEK ELLENJAVALLATAI:

- túlérzékenység a termék egyik összetevőjével szemben;

- egyidejű alkalmazás ciklosporinnal (Bosentanum);

- májkárosodás (Bosentanum);

- veno-okkluzív tüdőbetegség

A TÜDÖ VASODILATOR KEZELÉSÉNEK ÓVINTÉZKEDÉSE

- szisztémás magas vérnyomás;

- retinitis pigmentosa (Sildenafilum);

- szívizom ischaemia, aritmiák;

- pénisz fejlődési rendellenességek vagy patológiák, amelyek hajlamosak a priapizmusra (leukémia, myeloma multiplex, sarlósejtes betegség) (Sildenafilum);

- nitrátok, szisztémás értágítók egyidejű beadása

A gyógyszer felírását, valamint az adagolást az egészségügyi egységek orvosai végzik, amelyek a ritka betegségek nemzeti kezelési programját működtetik - tüdőartériás magas vérnyomásban szenvedő betegek speciális kezelése.

A PAH-ban szenvedő betegek következő kategóriái vehetnek részt a programban:

  1. idiopátiás/család;
  2. kollagenózissal jár;
  3. bal-jobb sönt szívhibákkal társul, például kamrai szeptumhiba (DSV), pitvari szeptálhiba (DSA), tartós artériás csatorna (PCA).

- Kötelező kiegészítő feltételek a fent felsorolt ​​betegek számára:

  1. életkor 18 és 70 év között;
  2. NYHA II-IV funkcionális osztályba tartozó PAH-ban szenvedő betegek;
  3. olyan betegek, akiknél a jobb szívkatéterezésnél a PAPm> 35 Hgmm és a PAP> 45 Hgmm, a pulmonalis kapilláris nyomás 100 méter és a háromszoros ULN, idiopátiás tüdőfibrózis (IPF), másodlagos pulmonális hipertóniával vagy anélkül.

Idiopátiás PAH - 5 mg naponta egyszer.

PAH, II. És III. Funkcionális osztály - a WHO osztályozása szerint - 5 mg naponta egyszer. A III. Funkcionális osztály tüneteiben szenvedő betegeknél további hatékonyságot figyeltek meg a 10 mg ambriszentán alkalmazásával, azonban a perifériás ödéma növekedését figyelték meg.

Kötőszöveti betegséggel járó PAH - 5 mg naponta egyszer. Az optimális hatékonyság érdekében a kötőszöveti betegséggel összefüggő PAH-ban szenvedő betegek 10 mg ambriszentánt igényelhetnek. Mielőtt ezeknél a betegeknél fontolóra lehet venni az ambriszentán 10 mg-os dózisát,

A kezelést a kezelés megkezdése után 3-4 hónappal kell értékelni. Ha a beteg eléri a kitűzött terápiás célokat, akkor a kezelést egyidejűleg folytatják a hatékonyság követésével és az exacerbációk előfordulásának rögzítésével.

Felírók: A gyógyszer felírását, valamint a gyógyszertárat a ritka betegségek nemzeti kezelési programját - pulmonalis artériás hipertóniában szenvedő betegek speciális kezelését - ellátó egészségügyi egységek orvosai végzik.

Monoterápiaként vagy kombinációban a WHO II. Vagy III. Funkcionális osztályú pulmonalis artériás hipertóniában szenvedő felnőtt betegek kezelésében

Azok a betegek, akiknek az Európai Kardiológiai Társaság által 2015-ben megállapított kritériumai szerint pulmonalis artériás hipertóniát diagnosztizáltak, amely a terápiás javallathoz szükséges kötelező paraklinikai vizsgálatok elvégzésével jár:

  1. szokásos mellkasröntgen;
  2. EKG;
  3. transtoracalis szív ultrahang;
  4. egyenes szívkatéterezés (értágító teszttel ajánlott - lehetőleg NO inhalátorral) nyomásértékek (pulmonalis - különösen PAPm, kapilláris), áramlás és pulmonalis érellenállás mérésével;
  5. a légzés funkcionális feltárása (az alveolo-kapilláris membránon - DLCO keresztül történő transzfertényező meghatározásával ajánlott);
  6. komputertomográfia finom csésze kontraszt mellkasával krónikus posztembóliás PAH-ban szenvedő betegek kiválasztására és a thrombendarterectomia lehetséges indikációjára;
  7. gyalogteszt 6 perc;
  8. SaO2 nyugalmi állapotban és terhelés alatt;
  9. Ahol lehetséges, kardiopulmonáris testmozgás és BNP/NTproBNP teszt ajánlott.

A pulmonalis hipertónia etiológiájának megállapításához szükséges vizsgálatok, ideértve az immunológiai vizsgálatokat, a koagulabilitás értékelését, a vírusszerológiát stb.

  1. Idiopátiás/családi PAH
  2. A kollagenózissal járó PAH (scleroderma, disszeminált lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, vegyes kötőszöveti betegségek, Sjogren-szindróma)
  3. A szívdefektusokkal járó PAH, kamrai septum típusú bal-jobb sönt, pitvari septum defektus, tartós artériás csatorna, valamint Eisenmenger-szindrómává válásuk súlyos formája.

  1. Bal szívbetegségben szenvedő betegek (bal szívbetegség, bal oldali valvulopathia), pulmonalis vénás hipertónia kíséretében (Nice II csoport, 2013)
  2. Súlyos krónikus tüdőbetegségben szenvedő betegek, krónikus légzési elégtelenség kíséretében (Nice III csoport, 2013)
  3. Ellenjavallatok a Macitentanumra
  4. Macitentanum allergia vagy intolerancia

Dózisok: A Macitentanum-kezelést 10 mg/nap dózisban kezdik meg. naponta egyszer.

Időtartam: A kezelést korlátlan ideig alkalmazzák, a beteg egész életében, vagy amíg a kezelés abbahagyásának feltételei nem teljesülnek.

A transzaminázok (TGO, TGP) havi adagolása kívánatos. Klinikai javulás vagy súlyosbodás hiányában a Macitentanum monoterápiában a Sildenafilum kombinálható.

A Macitentanum kezelés leállítása

a) a beteg döntése, hogy az orvosi indikációval ellentétben abbahagyja a Macitentanum-kezelést;

b) orvosi intolerancia a Macitentanum abbahagyására kezelés intolerancia vagy nagyon alacsony megfelelés esetén

A Macitentanum hirtelen abbahagyása nem ajánlott egy lehetséges visszapattanó hatás miatt.

- túlérzékenység a Macitentanummal szemben;

- terhesség - a teratogén hatások miatt, ezért fogamzóképes nőknél ajánlott olyan fogamzásgátló módszert alkalmazni, amelynek Pearl-indexe 3-szorosa a normálértékek felső határának

A gyógyszer felírását, valamint az adagolást az egészségügyi egységek orvosai végzik, amelyek a ritka betegségek nemzeti kezelési programját működtetik - tüdőartériás magas vérnyomásban szenvedő betegek speciális kezelése.

Monoterápiaként vagy endothelin receptor antagonistákkal kombinálva a WHO II. Vagy III. Funkcionális osztályú pulmonális artériás hipertóniában szenvedő felnőtt betegek és krónikus tromboembóliás pulmonális hipertóniában szenvedő felnőtt betegek kezelésében

Azok a betegek, akiknek az Európai Kardiológiai Társaság által 2015-ben megállapított kritériumai szerint pulmonalis artériás hipertóniát diagnosztizáltak, amely a terápiás javallathoz szükséges kötelező paraklinikai vizsgálatok elvégzésével jár:

  1. szokásos mellkasröntgen;
  2. EKG;
  3. transtoracalis szív ultrahang;
  4. egyenes szívkatéterezés (értágító teszttel ajánlott - lehetőleg NO inhalátorral), nyomásértékek (tüdő - különösen PAPm, kapilláris), áramlás és pulmonalis érellenállás mérésével;
  5. a légzés funkcionális feltárása (az alveolo-kapilláris membránon (DLCO) keresztül történő transzfertényező meghatározásával ajánlott);
  6. a mellkas komputertomográfiája finom csésze kontrasztanyaggal a posztembóliás krónikus PAH-ban szenvedő betegek kiválasztásához és a thrombendarterectomia lehetséges indikációjához;
  7. gyalogteszt 6 perc;
  8. SaO2 nyugalmi állapotban és terhelés alatt;
  9. Ahol lehetséges, kardiopulmonáris testmozgás és BNP/NTproBNP teszt ajánlott;
  10. A pulmonalis hipertónia etiológiájának megállapításához szükséges vizsgálatok, ideértve az immunológiai vizsgálatokat, a koagulabilitás értékelését, a vírusszerológiát stb.

  1. Idiopátiás/családi PAH
  2. A kollagenózissal járó PAH (scleroderma, disszeminált lupus erythematosus, rheumatoid arthritis, vegyes kötőszöveti betegségek, Sjogren-szindróma)
  3. Működésképtelen krónikus thromboemboliás pulmonalis hipertónia
  4. Műtéti kezelés után tartósan vagy visszatérő krónikus thromboemboliás pulmonalis hipertónia

  1. Bal szívbetegségben szenvedő betegek (bal szívbetegség, bal oldali valvulopathia), pulmonalis vénás hipertónia kíséretében (Nice II csoport, 2013)
  2. Súlyos krónikus tüdőbetegségben szenvedő betegek, krónikus légzési elégtelenség kíséretében (Nice III csoport, 2013)
  3. Ellenjavallatok a Riociguat-ra
  4. Allergia vagy intolerancia a Riociguat ellen
  5. Szisztolés vérnyomás = 95 Hgmm, és a hipotenzióval kompatibilis jelek vagy tünetek nem szenvednek.

b) A cél terápiás dózis 2,5 mg x 3/nap (maximális dózis), jótékony hatások figyelhetők meg napi 1,5 mg x 3-tól.

c) Az iniciációs fázis során bármikor, ha megtalálható a TAS