Cikk német; rzteblatt
Háttér: A krónikus gyulladásos bélbetegségek (IBD) előfordulása gyermekeknél és serdülőknél 5–11/100 000. Ez Németországban évente 800–1470 beteg új betegségszámának felel meg.
Módszer: Szelektív irodalomkeresés a PubMed-ben, beleértve a nemzeti és nemzetközi irányelveket.
Eredmények: Az IBD-ben szenvedő gyermekek és serdülők gyakran kiterjedt fertőzéssel és agresszív lefolyással rendelkeznek. Ennek a betegcsoportnak azonban csak az infliximab és az adalimumab engedélyezett biológiai anyagként. Crohn-betegségben az exkluzív enterális táplálkozási terápia az első választás a remisszió kiváltására. A (peri-) anális fistula képződése esetén a terápiát elsősorban infliximabbal végzik. A kortikoszteroidokat és az amino-szalicilátokat óvatosan alkalmazzák a Crohn-betegségben. A fekélyes vastagbélgyulladásban szenvedő gyermekeket és serdülőket aminosalicilátokkal vagy prednizolonnal kezelik remisszió kiváltására. Általános szabály, hogy a tiopurinokkal fenntartott, több éven át tartó fenntartó terápia Crohn-betegség és súlyos fekélyes vastagbélgyulladás vagy aminosalicilátok esetén enyhe vagy közepesen súlyos fekélyes vastagbélgyulladás esetén legalább a pubertás végéig fennáll. A metilprednizolont, a TNF-α antitesteket és/vagy a kalcineurin gátlókat kezelési rezisztens kúrákhoz használják. A műtéti beavatkozások ugyanazon indikációs tartományt követik, mint a felnőtteknél. Különösen fontosak a nemkívánatos gyógyszerhatások, a táplálkozás, a növekedés és fejlődés területei, valamint a strukturált átmenet a felnőtt orvoslás felé.
Következtetés: Az IBD-ben szenvedő vagy IBD-gyanús gyermekeket és serdülőket gyermek gasztroenterológusoknak kell ellátniuk a központban. Különösen fontos az egyénre szabott terápia multidiszciplináris és családközpontú hosszú távú ellátással. Gyermekekkel és serdülőkkel végzett gyógyszerpróbákra van szükség a gyermekek és serdülők nem engedélyezett használatának csökkentése érdekében.
Ez a cikk a PubMed szelektív szakirodalmi keresésén alapul. A jelenlegi német (1, 2) és európai irányelvek (11–13) mindkét betegség esetében rendelkezésre állnak, és ezeket figyelembe vették. Az IBD diagnózisában az adathelyzet többnyire esetsorokra korlátozódik, de a terápiás ajánlások általában ellenőrzött vizsgálatokon vagy azok metaanalízisén alapulnak.
Az IBD gyanúja gyermekeknél és serdülőknél, akárcsak a felnőtteknél, a tünetek és a szembetűnő laboratóriumi paraméterek (beleértve a székletgyulladás markereit) kombinációjából adódik az alapdiagnózisban. A diagnózist feltűnő kórtörténet és fizikális vizsgálat alapján állítják fel endoszkópos és radiológiai eljárásokkal, beleértve a felső és az alsó gyomor-bél traktus lépcsőzetes szövettani vizsgálatát (16).
Az IBD klinikai megjelenése gyermekeknél és serdülőknél hasonló lehet a felnőttekéhez, de a betegség fenotípusa jelentősen eltér a felnőttekétől, például (életkor) -specifikus szövődmények, például növekedési retardáció vagy késleltetett pubertás miatt (táblázat). Különösen a Crohn-betegség esetében különösen nagy az egyének közötti változékonyság gyermekkorban és serdülőkorban. Nem ritka, hogy a tünetek nagyon alattomosaknak tűnnek, és eltérő jellemzőik és intenzitásuk miatt egyes esetekben összetéveszthetők nem specifikus vagy funkcionális panaszokkal (17, 18). Az IBD diagnosztizálásakor gyermekeknél és serdülőknél a növekedés zavara/retardációja, különösen Crohn-betegség esetén a betegség leggyakoribb extraintestinális megnyilvánulása (az esetek 10–30% -a). A gyermekek és serdülők körülbelül 10% -ánál az IBD egyéb extraintestinális megnyilvánulásai mutatkoznak a diagnózis felállításakor, mivel felnőtteknél is előfordulhatnak (19) (táblázat) .
Kórtörténet és fizikális vizsgálat
Az IBD diagnózisa vér- és székletvizsgálatokat tartalmaz, mint az érintett felnőtteknél (1, 2, 16) (1. táblázat). Növekedési retardációval és/vagy nem véres kudarcokkal küzdő gyermekeknél és serdülőknél celiakia diagnózist kell végezni (22). Az első két életévben IBD-gyanús gyermekeknél az elsődleges immunhiányt is ki kell zárni (21). Ha a betegség 6 éves kora előtt kezdődik, akkor feltételezhető (mono-) genetikai immunhiány IBD-tipikus bélgyulladással. A betegség nagyon korai kialakulásának előfordulási gyakorisága körülbelül 4,37/100 000 gyermek, prevalenciája pedig 14/100 000 gyermek (21). Figyelembe kell venni a mögöttes élelmiszerallergia lehetőségét is (23, e4).
Endoszkópia és hisztopatológia
Ha az IBD gyanúja a kórtörténet, a fizikai vizsgálat és a laboratóriumi vizsgálatok alapján megerősítést nyer, a beteget tapasztalt gyermek gasztroenterológusnak kell ellátnia. A szükséges nyelőcső-gasztro-duodenoszkópiát és az ileokolonoszkópiát általában fájdalomcsillapító szedációval (vagy altatásban) végzik. Az endoszkópia részeként a biopsziákat a gyomor-bél traktus összes (szintén makroszkóposan normális) szakaszáról veszik, és hisztopatológiailag értékelik (e5 - e7).
Az endoszkópia mellett vagy kizárólag orális kontrasztú (per os vagy nasogastricus szonda) mágneses rezonancia (MR) enterográfiát vagy videokapszula endoszkópiát használnak annak felmérésére, hogy a vékonybél érintett-e (16). Az MR enterográfia a 4–5 Életév. Ezen túlmenően, a nagy felbontású transzabdominális szonográfia színes Dopplerrel nagyon jól alkalmazható szűrővizsgálatként és utóvizsgálatként gyermekek számára. Hagyományos röntgenvizsgálatokat alkalmaznak, ha (sub) ileus, toxikus megakolonok gyanúja merül fel, valamint a csontváz életkorának meghatározására (bal kéz). A sugárterhelés miatt a számítógépes tomográfiát csak vészhelyzetekben vagy más diagnosztikai módszerek sikertelensége esetén alkalmazzák. Ha konkrét kérdések merülnek fel (pl. Máj vagy epeúti gyanú gyanúja), MR kolangiopancreatográfiát (MRCP) alkalmaznak gyermekeknél és serdülőknél.
A gyermekek és serdülők IBD legfontosabb differenciáldiagnózisait a táblázat foglalja össze (17, 18, 22, 24, 25).
A krónikus gyulladásos bélbetegségek párizsi besorolása gyermekeknél és serdülőknél az IBD-ben szenvedő felnőttek montreali osztályozásán alapszik, és egyebek mellett a kezelés megkezdése előtti kockázati rétegzésre használják (16, 26, e8). A klinikai indexek hasznosnak bizonyultak a betegség aktivitásának értékelésében, különösen a tanulmányokban. Kifejezetten a Crohn-betegségben (2. táblázat) és a fekélyes vastagbélgyulladásban (3. táblázat) (8., 9., e1.) Szenvedő gyermekek és serdülők számára fejlesztették ki, de a specifikus biomarkerek (különösen a széklet-kalprotektin) növekvő jelentősége miatt felülvizsgálatra szorulnak (e9, e10).
Az IBD sajátosságai gyermekeknél és serdülőknél
A 18 évesnél fiatalabb betegek IBD-terápiája jelentősen eltér a felnőttek gyógyszereinek ajánlásaitól, többek között a terápia intenzitása és a gyógyszer jóváhagyása tekintetében (1, 2, 27, 28). Véletlenszerű klinikai vizsgálatokat IBD-ben szenvedő gyermekekkel és serdülőkkel az eTable 4 (e11 - e22) mutat be. A felnőtt betegek terápiás algoritmusainak legfontosabb különbségeit az eBox mutatja (11, 12, 27, e17, e23). Részletes írásbeli információk állnak rendelkezésre az IBD minden aspektusáról, különösen a gyermekek, serdülők, szülők, tanárok és oktatók számára, valamint okostelefon/tablet alkalmazások és IBD útlevél kifejezetten gyermekek és serdülők számára. Az orvos-beteg-szülő szemináriumok, valamint a gyermekek és serdülők IBD képzési programjai egészítik ki a holisztikus ellátási koncepciót. Az 5 év körüli gyermekeket oktatni vagy képezni kell a tabletták használatáról, vagy a tablettákat alternatív adagolási formákban kell felajánlani. Az IBD-ben szenvedő gyermekek és serdülők terápiás algoritmusait az 1. és 2. ábra szemlélteti.
Készüljön fel az immunszuppresszív terápiára
A kezelés megkezdése előtt fel kell jegyezni a beteg oltási állapotát és a korábbi fertőzéseket. Ha nincs oltási védelem, akkor az immunszuppresszív kezelés megkezdése előtt a beteg életkorának megfelelő oltásokat és a mindenkori oltási ajánlásokat kell elvégezni. Az élő oltások különös jelentőséggel bírnak, mivel általában ellenjavalltak egy későbbi időpontban, vagyis az immunszuppresszív terápia során (e24, e25). Az inaktivált vakcinákat immunszuppresszált gyermekeknél és serdülőknél is fel lehet használni és kell is alkalmazni (az optimális hatékonyság érdekében, ideális esetben legalább 2 héttel az immunszuppresszív terápia megkezdése előtt, vagy a betegség stabil fázisaiban). Ezenkívül az immunszuppresszív terápia megkezdése előtt (különösen a TNF-α antitestekkel történő kezelés előtt) a látens tuberkulózist anamnézis, mellkas röntgen és tuberkulózis vérvizsgálattal (g-interferon teszt) ki kell zárni. A tiopurin-terápia előtt meg kell határozni a tiopurin-metil-transzferáz (TPMT) genotípusát (vagy aktivitását), mivel megnövekedett a súlyos tiopurin-indukált csontvelő-toxicitás kockázata, ha örökletes TPMT-aktivitás kevés vagy egyáltalán nincs (11, 29, e26).
Súlyos akut fekélyes vastagbélgyulladás
A metilprednizolont súlyos akut fekélyes vastagbélgyulladás kezelésére használják gyermekeknél és serdülőknél (1–1,5 mg/kg/nap intravénásan, 2 egyszeri, legfeljebb 60 mg/nap dózisban) (13, 33). A második vonalbeli terápiában tiopurinokat, kalcineurin-inhibitorokat (ciklosporin A, takrolimusz) vagy infliximabot alkalmaznak a hatás megjelenéséig. A TNF-α blokkolók (infliximab) a fenntartó terápia egyik lehetőségét jelentik azoknál a betegeknél, akik nem reagálnak a tiopurinokra, szteroid intoleranciában szenvednek, vagy akiknél fokozott a ciklosporin A toxicitás (13). Akut, súlyos fekélyes vastagbélgyulladás vagy toxikus megakolon esetén, ha nincs válasz a konzervatív intézkedésekre, korai szakaszban mérlegelni kell az ileostomiával járó subtotalis colectomiát (13).
A terápiával kapcsolatos betartási problémák nem ritkák, különösen pubertáskorban vagy serdülőknél (e29), ennek megfelelő csökkenése a 8 és 18 éves kor között (e30). Ha a terápia sikertelensége gyanúja merül fel, vagy a terápia eszkalációja előtt először a korábbi terápiát kell optimalizálni. Ez magában foglalja a gyógyszer betartásának, adagolásának és hatékonyságának ellenőrzését. Egyébként a terápiás gyógyszerellenőrzés a tiopurin metabolitok (6TGN és 6MMP) vagy a minimális szintek és a gyógyszerellenes antitestek meghatározásával szerepet játszik az IBD-ben szenvedő gyermekek és serdülők kezelésében, különösen a tiopurinok és/vagy TNF-α blokkolók hatékonyságának klinikai elvesztése esetén. fontos szerepe van az infliximabnak és az adalimumabnak (29, 34), valamint a biomarkerek (különösen a széklet-kalprotektin) dinamikájának (e9, e10). A tiopurin metabolitok meghatározásával lehetőség van a tapadás ellenőrzésére is.
A további tanfolyamon a gyermek gasztroenterológus szakorvosainak vizsgálata általában legalább 3 havonta szükséges (bonyolultabb vagy terápiás-refrakter tanfolyamok esetén gyakrabban), mindenekelőtt a növekedési rendellenességek, a késői pubertás, a táplálkozási hiány, a gyógyszerek mellékhatásainak, (opportunista) fertőzések és az emésztőrendszeren kívüli megnyilvánulások korai szakaszában történő ellensúlyozása érdekében. konzervdoboz (35, e31). Endoszkópos vagy szövettani átértékelést jeleznek a terápia nagyobb változásai előtt, és ha a terápiára adott válasz megkérdőjelezhető (12). A vastagbélgyulladással összefüggő daganatok még 18 éves koruk előtt is előfordulnak az IBD-s betegeknél, és megfelelő intézkedéseket igényelnek a rák korai felismeréséhez (35, 36).
Növekedés és táplálkozás
A növekedési rendellenességek megelőzhetők vagy csökkenthetők gyors diagnózis (a genetikai célméret kiszámítása; növekedési prognózis a csontkor alapján), megfelelő/intenzív terápia a glükokortikoidok körültekintő alkalmazásával és elegendő energia/tápanyagellátás (36). Többnyire kritikus táplálkozási helyzetük miatt az IBD-ben szenvedő gyermekek és serdülők táplálkozási terapeuták segítségére szorulnak (37, e32, e33). A vas-karboximaltózt előnyösen intravénásán alkalmazzák a gyakran kimutatható vashiányos állapotok kezelésére. A D-vitamin bevitele IBD-ben szenvedő gyermekeknél és serdülőknél, valamint egészséges embereknél 600 NE/nap legyen; az ajánlott kalciumbevitel 1000 mg/nap a 4–8 éves gyermekeknél és 1300 mg/nap a 9–18 éveseknél. Mivel ezeket az ajánlásokat gyakran nem szokásos étrenden keresztül hajtják végre, az IBD-ben szenvedő gyermekek és serdülők rendszeresen igényelnek D-vitamint és kalciumpótlást (35, 36, e34, e35). Alternatív megoldásként a D3-vitamin egyetlen orális adagja elegendő lehet (e36). A cél a 25-hidroxi-D-vitamin (25-OHD) szérumkoncentrációja> 30 ng/ml (e37).
Az IBD-ben szenvedő gyermekek és serdülők fokozottan ki vannak téve a pszichoszociális problémák és a pszichiátriai betegségek (különösen a depresszió) kockázatának, ami negatívan befolyásolhatja az iskolalátogatást, a képzést, a szabadidős tevékenységeket, a kábítószer-alkalmazkodást és magát az életminőséget (38, e38 - e41). Az esettanulmányok azt sugallják, hogy a többnyire serdülő IBD-s betegek 25–40% -ánál jelentkeznek a klinikai depresszió jelei (e42, e43). Ezért javasoljuk, hogy az IBD-ben szenvedő gyermekek és serdülők kapják meg a támogatást kezdeti pszichológiai tanácsadás/felmérés formájában, és ha szükséges, kísérő pszichológiai terápia formájában (e44, e45).
A serdülőkről a felnőttek gyógyszereire történő kíséretnek a teljes területet és költségeket felölelő strukturált átmeneti program keretein belül kell végbemennie (például: Berlini átmeneti program), mivel ebben a különösen kritikus szakaszban az ellátási hiány a terápia abbahagyását, a gyógyszerek nem megfelelő betartását és - valószínűleg elkerülhető szövődmények (10, 39, e28, e46, e47).
Az IBD-vel kapcsolatos további információk a Gyermekgasztroenterológiai és Táplálkozási Társaságnál érhetők el a www.gpge.de címen, valamint a német Crohn-kór/Ulceratív Colitis Egyesületnél a www.dccv.de címen.
Prof. Dдbritz tanácsadási és előadási díjakat, valamint utazási költségeinek megtérítését kapta az Abbvie-től, a Nestlétől, a Shire-től, a Humanától és a Takedától.
Prof. Gerner tanácsadási díjakat kapott az Abbvie-től, előadási díjakat és az utazási költségek megtérítését az Abbvie-től és az MSD-től.
Dr. Enninger tanácsadási díjakat kapott a Nestlй Nutrition Institute-tól, előadási díjakat és utazási költségeinek megtérítését az Abbvie-től (Nutricia) és a Nestlй Nutrition Institute-tól.
Dr. ClaЯen előadási díjakat kapott az Abbvie-től, a Falk-tól, a Nestlétől, a Nutricia-tól és az MSD-től, az utazási költségek megtérítését az Abbvie-től és az MSD-től, szerződéses tanulmány finanszírozását a Janssen Biologics B.V.
Radke professzor tanácsadási díjakat kapott az MSD-től és az Abbvie-től, az utazási költségek megtérítését az MSD-től, az Abbvie-től, a Falk-tól és a Nestlétől, az előadási díjakat az MSD-től, az Abbvie-től és Falk-tól, a szerzői díjakat az MSD-től és az Abbvie-től, a társaság kutatási projektjének finanszírozását. MSD.
Kéziratos dátumok
beküldve: 2016. november 17, módosított változat elfogadva: 2017. március 2
A szerző címe
Prof. Dr. med. Jan Dдbritz
Gyermek- és serdülőklinika, Rostocki Egyetem Orvostudomány
Ernst-Heydemann-Strasse 8, 18057 Rostock
[email protected]
Hogyan kell idézni
Dдbritz J, Gerner P, Enninger A, ClaЯen M, Radke M: Gyulladásos bélbetegség gyermekkorban és serdülőkorban - diagnózis és kezelés.
Dtsch Arztebl Int 2017; 114: 331-8. DOI: 10.3238/arztebl.2017.0331