CSID Mi történik orvos Az olyan reumatikus betegségek és terápiák, amelyek gyengíthetik az immunitást az ellen folytatott küzdelemben
A koronavírus-járvány még mindig fejlődik, és tekintettel arra, hogy nincsenek specifikus terápiák vagy oltások, hosszú távú programot kell végrehajtani a SARS-CoV-2 betegség kockázatának csökkentésére mind reumatikus, mind pedig reumatikus betegségekben. a reumatológiai szolgálatok orvosi személyzete. A gyulladásos/autoimmun reumás betegségekben szenvedő betegek általában a fertőzések magasabb potenciális kockázati kategóriájába tartoznak.
Ez a megnövekedett kockázat mind a betegség kórokozó mechanizmusának tulajdonítható, amely az immunrendszer diszfunkciójával jár, mind az immunszuppresszív kezeléseknek, amelyeket általában e betegségek kezelésére használnak.
A fertőzés kockázata reumatikus betegségekben szenvedő betegeknél, 3 tényező befolyásolja
A gyulladásos/autoimmun reumás betegségekben szenvedő betegek fertőző kockázatának növekedését magyarázó mechanizmus összetett, és legalább 3 tényező járul hozzá ehhez:
- a betegség kórokozó folyamata, beleértve azt is, hogy ez hogyan befolyásolja a test fiziológiai védelmi funkcióit, különösen az immunrendszert;
- a társbetegségek jelenléte, a reumás betegség szövődményei és a fertőzések általános kockázati tényezői;
- alkalmazott antireuma terápiák, amelyek kettős hatással lehetnek (egyrészt az immungyulladásos folyamat megfelelő irányításával elősegítheti a fertőzések elleni védekezést, másrészt nettó immunszuppresszív hatás kifejtésével növelheti a fertőző betegség kockázatát vagy a betegség súlyosabb megnyilvánulását annak).
A rizikófaktorok és a visceralis társbetegségek vagy a reumatikus betegségek szövődményei tovább növelhetik az immunszuppresszió kockázatát gyulladásos/autoimmun reumás betegségekben szenvedő betegeknél.
Közülük megemlítjük: életkor, férfi nem, dohányzás, intenzív reumás betegség aktivitás, elhízás, cukorbetegség, interstitialis tüdőbetegség, pulmonalis magas vérnyomás, egyéb tüdőbetegségek, ischaemiás szívbetegség, glomerulonephritis, veseelégtelenség, neutropenia, májbetegség.
A reumatikus betegségek kezelésében alkalmazott fő szintetikus vagy biológiai remissziós terápiák, amelyek növelik az immunszuppresszió kockázatát, a következők:
- hagyományos szintetikus remissziós terápiák és immunszuppresszánsok: metotrexát (magas kockázat) leflunomid (magas kockázat), azatioprin (magas kockázat) ciklosporin (magas kockázat) ciklofoszfamid (nagyon magas kockázat) mikofenolát (nagyon magas kockázat) takrolimusz (nagyon magas kockázat)
- biológiai terápiák: az összes TNF-blokkoló rituximab (különösen a beadást követő első évben), a tocilizumab és a sarilumab (befolyásolhatja a CRP szintézist), az abatacept, a szekukinumab, az ixekizumab, a belimumab
- célzott szintetikus remissziós terápiák és egyéb eljárások: JAK-gátlók, apremilaszt, plazmaferezis, őssejt-transzplantáció
Különleges hatás, amely a gyakorlatban tapasztalható magas gyakoriság miatt jelentős, hogy a glükokortikoidok gyakorolják.
A kortikoszteroid terápia eredményeként a reumás betegségekben szenvedő betegeknél az immunszuppresszió kockázatának növekedése a szabály, de nagyban függ a beadott dózisoktól, valamint a többi immunszuppresszánssal való kombinációtól.
| adag glükokortikoid | farmakológiai asszociációk kockázata az immunszuppresszió |
| ≤ 10 mg/nap, önmagában | alacsony kockázatú |
| ≤ 10 mg/nap más immunszuppresszánsokkal kombinálva | közepes/magas kockázatú |
| 10-19 mg/nap, önmagában | köztes kockázat |
| 10-19 mg/nap más immunszuppresszánsokkal kombinálva | magas/nagyon magas kockázat |
| ≥ 20 mg/nap | magas/nagyon magas kockázat |
A fő reumatikus betegségek, amelyek növelik az immunszuppresszió kockázatát
Tekintettel arra, hogy a gyulladásos/autoimmun reumatikus betegségekben szenvedő betegek immunszuppresszióját kiváltó különféle mechanizmusok különböző kombinációkban történhetnek, a kockázatértékelés érdekében különféle klinikai helyzetekben ésszerű a kockázati rétegződés stratégiáját alkalmazni, a egyéni kockázati tényezők.
Tehát ugyanazon betegség, például rheumatoid arthritis esetén az immunszuppresszió kockázata rendkívül eltérő lehet, más tényezők kombinációjától függően.
Más fertőző betegségek tapasztalatai miatt, amelyek gyakorisága növekszik a reumás betegségek és a kezelésük során alkalmazott terápiák kapcsán, azt eredményezték, hogy a betegség vagy a kezelés függvényében nagy a különbség a megnövekedett kockázatban (pl. Tuberkulózis TNF-blokkolók vagy herpesz után) övsömör a JAK-gátlók után), amely specifikus adatokat igényel a SARS-CoV-2 fertőzésről gyulladásos/autoimmun reumás betegségekben.
Meg kell jegyezni, hogy az eddig közzétett kohorszokban nincsenek olyan adatok, amelyek igazolnák a SARS-CoV-2 fertőzés fokozott kockázatát gyulladásos/autoimmun reumás betegségekben szenvedő betegeknél, beleértve a remissziós terápiával kezelteket is. Kivételt képeznek azok a betegek, akiket napi 10 mg prednizonnál nagyobb dózisban kezelnek, és akiknél a COVID-19 miatt magasabb a kórházi kezelés kockázata.
A fő reumatikus betegségek, amelyek növelik az immunszuppresszió kockázatát:
Reumás betegségekben szenvedő betegek kezelése a COVID-19 járvány összefüggésében
Úgy gondolják, hogy a gyulladásos/autoimmun reumás megbetegedésekben a betegség aktivitásának megfelelő ellenőrzése, amely egy megerősített hatékonyságú kezelés folytatásával járul hozzá, hozzájárul a fertőző betegségek kockázatának csökkentéséhez.
Ezért a jelenleg elfogadott ajánlás az, hogy azoknál a betegeknél, akiknek nincsenek COVID-19 klinikai tünetei, az alkalmazott remissziót vagy immunszuppresszív terápiát módosítás nélkül, a SARS-CoV-2 előzetes vizsgálatának szükségessége nélkül kell folytatni.
Nincsenek publikált adatok a COVID-19-ben szenvedő betegek kohorszairól, amelyek azt mutatnák, hogy krónikus immunszuppresszív terápiát igénylő betegeknél a profilaktikus abbahagyás csökkentené a SARS-CoV-2 betegség kockázatát.
Ezenkívül a közelmúltban közzétett adatok azt mutatják, hogy krónikus arthropathiában szenvedő, célzott biológiai vagy szintetikus gyógyszerekkel kezelt betegeknél nem nőtt a légzőszervi vagy életveszélyes szövődmények kockázata a SARS-CoV-2-vel az általános populációhoz képest.
Ezzel szemben azoknál a betegeknél, akik gyulladásos reumás betegségben szenvednek és COVID-19-et fejlesztenek ki, mint bármely súlyos fertőzésben, a remisszív vagy immunszuppresszív gyógyszerek ideiglenes leállítására van szükség, és a fertőzés gyógyulása után folytatható.
A terápia abbahagyására vonatkozó döntést egyéni értékelés alapján kell meghozni, amely értékeli a SARS-CoV-2 fertőzés súlyosbodásának lehetséges kockázata és az alapvető reumatikus betegség reaktivációjának kockázata közötti kapcsolatot.
Ezek az általános ajánlások testreszabhatók a SARS-CoV-2 expozíciótól vagy a COVID-19 klinikai tüneteinek meglététől függően.
Óvintézkedések a reumatológiai gyakorlatban a SARS-CoV-2 járvány összefüggésében
Úgy tűnik, hogy a COVID-19 alkalmazásával a nemkívánatos események kockázata főként az általános kockázati tényezőkhöz kapcsolódik, mint például az életkor és a társbetegségek, főleg: légzőszervi, kardiovaszkuláris, metabolikus, beleértve az elhízást is.
Azoknál az embereknél, akiknél ezeket a kockázati tényezőket azonosítják, speciális SARS-CoV-2 fertőzésmegelőzési programon kell átesniük, amely szigorúbb elkülönítési és védelmi intézkedéseket tartalmaz a lehetséges fertőző kontaktusok kitettségétől az általános lakossághoz képest.
A gyulladásos/autoimmun reumás betegségekben vagy immunszuppresszív terápiában szenvedő betegeknek általános kezelést kell kapniuk fizikai távolságtartás (minimum 2 méter) és helyes és állandó kézhigiéné.
Fárasztó orvosi maszkok az orr és a száj eltakarására úgy tűnik, hogy jelentős hatása van a fertőzés kockázatának csökkentésére, használatukat nemcsak zárt terekben, hanem nyitott, de zsúfolt terekben is javasolják, ahol a társadalmi távolságot nem lehet megfelelően betartani.
Javasoljuk továbbá a SARS-CoV-2 betegség kockázatának szisztematikus csökkentését azáltal, hogy korlátozza az immunhiányos betegek expozícióját a nem alapvető orvosi konzultációkkal és manőverekkel kapcsolatos megnövekedett fertőzésveszélynek.
Ezt követni fogják csökkentik a beteg fizikai jelenlétét igénylő konzultációkat és manővereket a reumatológiai szolgáltatóknak: a telemedicina optimális kihasználásával, a laboratóriumi monitorozás gyakoriságának csökkentésével (ha lehetséges) és az intravénás gyógyszeres kezelés beadásának intervallumának növelésével (ha lehetséges).
Olyan manőverek végrehajtása, amelyek magukban foglalják a beteg jelenlétét az irodában/kórházban (infúziós terápiák, helyi terápiák, laboratóriumi vagy képalkotó vizsgálatok) és amelyeket nem lehet elhalasztani, csak előzetes időpont egyeztetés eredményeként történik, a reumatológiai szolgálatokban a betegek távolságának biztosítása érdekében, mint pl. valamint biztonságos diagnosztikai és kezelési manőverek elvégzése mind a beteg, mind az egészségügyi személyzet számára.
A reumatológusoknak folyamatosan ébernek kell lenniük a COVID-19 esetek aktív felderítésében monitorozás alatt álló reumatikus betegségekben szenvedő betegeknél: a betegségre jellemző tünetek korai felismerésével; a kockázati tényezők szigorú értékelése, beleértve az epidemiológiai kérdőíveket; javasolja az RT-PCR tesztet a SARS-CoV-2-hez, ha szükséges.
Célszerű a kezelt betegek érdekében szoros együttműködési kapcsolatot kialakítani a beteg háziorvosával, annak érdekében, hogy a betegség kialakulásának figyelemmel kísérésére és az előírt terápia folytatására néhány tevékenységet átruházzanak rá.
Ha hiányosságok tapasztalhatók az antireumás gyógyszerek biztosításában (például a hidroxi-klórokin esetében), a reumatológusnak megoldást kell találnia a terápia folytatására vagy a kezelési rend megváltoztatására.
Egy ilyen programnak tartalmaznia kell az epidemiológiai osztályozás, a betegek és harmadik felek elleni magatartás, az orvosi ellátás, a gyógyszerek és a védőeszközök ellátásának világos szabályait. Megfontolandó a gyulladásos/autoimmun reumás betegségekben vagy immunszuppresszív terápiában szenvedő betegek szokásos oltási ütemtervének betartása, különös tekintettel a szezonális influenza és a pneumococcus elleni oltásokra.
Forrás: Román Reumatológiai Társaság