Csontvelő-átültetés Orvosi eljárások
A csontvelő transzplantáció képviseli pluripotens vérképző őssejt transzplantáció, általában abból származik csontvelő, perifériás vér vagy köldökzsinór. Ez egy orvosi eljárás, amely tartozik hematológia és onkológia, gyakrabban bizonyos betegeknél végezzük a vér vagy a csontvelő rákos megbetegedései, hogy van ez myeloma multiplex vagy leukémia. Ezekben az esetekben a befogadó immunrendszerét sugárzás vagy kemoterápia teszi tönkre transzplantáció előtt. Graft-versus-host betegség egyik fő szövődménye allogén csontvelő-transzplantáció.
A csontvelő-transzplantáció továbbra is veszélyes eljárás, több lehetséges komplikációval; klasszikusan életveszélyes betegségben szenvedők számára volt fenntartva. Miközben kísérletileg használják nem rosszindulatú és nem hematológiai indikációk, hogy van ez súlyos autoimmun betegség és szív- és érrendszeri betegségek, a halálos kimenetelű szövődmények kockázata túl magasnak tűnik széles körű elfogadáshoz.
A csontvelő-transzplantáció sok befogadója a myeloma multiplex vagy leukémia, amelyek nem bírnák a hosszú távú kezelést, vagy amelyek már ellenállnak a kemoterápiának. A csontvelő-transzplantációra jelentkezők közé tartozik gyermekes esetek amelyben a betegnek veleszületett hibája van, mint pl súlyos kombinált immunhiány vagy veleszületett neutropenia hiányos őssejtekkel, valamint gyermekek vagy felnőttek aplasztikus vérszegénység akik születésük után elvesztették őssejtjeiket. A csontvelő-transzplantációval kezelt egyéb állapotok a következők: sarlósejtes betegség, mielodiszplasztikus szindróma, neuroblasztóma, limfóma, Ewing-szarkóma, dezmoplasztikus daganatok, krónikus granulomatózus betegség és Hodgkin-kór.
Újabban fejlesztették ki őket nem myeloablatív eljárások vagy ún "Mini transzplantáció", alacsony dózisú preoperatív kemo- vagy sugárterápiát igényel. Ezek az új eljárások lehetővé teszik a csontvelő-átültetést időseknél vagy más betegeknél, akiket egyébként túl gyengének tartanának ahhoz, hogy ellenálljanak a szokásos terápiás rendnek.
Csontvelő és hematopoietikus őssejtek
A csontvelő a puha, szivacsszerű anyag, amely a csontokban található. Tartalmaz éretlen sejtek, amelyek vérképző vagy vérképző őssejtek (A hematopoietikus őssejtek különböznek az embrionális őssejtektől, utóbbiak a test bármely szövettípusává képesek átalakulni). A vérképző sejtek osztódva vérképző őssejtekké alakulnak, vagy a háromféle vérsejt egyikévé érlelődnek: fehérvérsejtek amely a fertőzésekkel küzd, vörös vérsejtek amely oxigént és vérlemezkéket hordoz, amelyek segítik a vér alvadását. A legtöbb hematopoietikus őssejt a csontvelő, de néhány, perifériának nevezett, itt található perifériás vér. Köldökzsinórvér vérképző őssejteket is tartalmaz. Ezen források bármelyikéből származó sejtek felhasználhatók transzplantációkban.
A csontvelő-transzplantáció javallatai
Nem rosszindulatú betegségek:
Malignus/premalignus betegség:
- akut limfoblasztos leukémia, akut mielogén leukémia
- krónikus mielogén leukémia, juvenilis myelomonocytás leukémia
- plazma sejtek rendellenességei
- Hodgkin- és non-Hodgkin-limfóma.
A csontvelő-transzplantáció típusai
Autológ graft:
Autológ őssejt vagy csontvelő transzplantációra van szükség hematopoietikus őssejtek extrahálása (aferézise) a betegtől és fagyasztóban tárolja őket. Ezután a beteget kezelik nagy dózisú kemoterápia sugárterápiával vagy anélkül azzal a szándékkal, hogy a rosszindulatú sejtpopulációt önköltségen felszámolják a csontvelő részleges vagy teljes ablációja (a csontvelő működésének megsemmisülése). A tárolt sejteket ezután visszavezetik a testbe, ahol elfoglalják a megsemmisült gerincvelő helyét és funkcióját helyreállítsa a beteg normális vérsejt-populációját.
Az autológ transzplantációknak van az alacsonyabb fertőzésveszély előnye a kezelés veszélyeztetett immunrésze alatt, mert az immunfunkció helyreállítása gyors. Továbbá a tapasztalt betegek gyakorisága elutasítás (graft-versus-host betegség) nagyon ritka, mert a donor és a befogadó ugyanaz az egyén. Ezek az előnyök megalapozták az ilyen típusú gerincátültetést a második vonalbeli kezelés olyan betegségek esetén, mint a limfóma. Azonban olyan állapotokban, mint az akut myeloid leukémia, az autológ és az allogén transzplantáció csökkent mortalitását meghaladja a relapszusokra való fokozott hajlam, ezért ezekben az esetekben az allogén kezelést részesítik előnyben. A kutatók nem myeloablatív vérképző transzplantációval végeztek vizsgálatokat I. típusú cukorbetegség lehetséges kezelése (inzulinfüggő) gyermekeknél és felnőtteknél. Az eredmények ígéretesek voltak.
Allogén oltvány:
Az allogén csontvelő-transzplantáció két embert foglal magában: az egészséges donor és a befogadó beteg. Az adományozóknak rendelkezniük kell a szövettípus (HLA), hogy megfeleljen a befogadónak. A HLA-megfeleltetés a HLA-gén három vagy több lókuszának változékonyságán alapul, és ezeknek a lókuszoknak a tökéletes illeszkedését részesítjük előnyben. Még ha jó egyezés is zajlik ezek között a fontos allélok között, a befogadónak szüksége lesz rá immunszuppresszív gyógyszerek a graft-versus-host betegség megelőzésére.
A donorok vérrokonok lehetnek, szingenikus (a beteg monozigóta vagy azonos ikre) vagy független de amelynek nagyon szoros a HLA-ja. Nem rokon donorok találhatók a csontvelő donor regisztráció hogy van ez Országos velős donor program. Azok az emberek, akik egy családtag vagy barát után szeretnének tesztelni anélkül, hogy regisztrálnák magukat a nyilvántartásba, felvehetik a kapcsolatot egy privát laboratóriummal, hogy teszteljék a HLA-t (a szájnyálkahártyáról kapart sejtek mintáján keresztül).
Örökletes állapot esetén a iker üdvözítő genetikai diagnózissal szándékosan lehet kiválasztani, hogy illeszkedjen a gyermek HLA-jához és egészséges legyen. Az allogén transzplantációkat köldökzsinórvér alkalmazásával is végezzük őssejtek forrásaként. Általánosságban elmondható, hogy az egészséges őssejtek beültetésével a befogadó immunrendszerébe javulni látszik a hosszú távú gyógyulás vagy remisszió esélye a transzplantáció azonnali szövődményeinek feloldása után.
A csontvelő forrásai és tárolása
Csontvelő:
Perifériás vér őssejtjei:
Magzatvíz:
Köldökzsinórvér:
A köldökzsinórvért akkor kapják, amikor az anya születése után adományozza a köldökzsinórt és a csecsemő méhlepényét. Vére van a vérképző őssejtek nagyobb koncentrációja mint általában a felnőtt vérben található. azonban, kis mennyiségű vér a köldökzsinórból nyert (kb. 50 ml) teszi ezt a technikát megfelelőbbé transzplantáció kisgyermekeknél mint a felnőtteknél. Újabb technikák a köldökzsinórvér egységek ex vivo kiterjesztése vagy két köldökzsinórvér egység használata különböző donoroktól lehetővé teszi ezen transzplantációk felnőtteknél történő alkalmazását. A köldökzsinórvért is lehet venni a preimplantáció után született csecsemőtől, genetikai diagnózissal, a HLA-val összhangban, az őssejtek adományozásának szerepével a befogadó testvér számára.
A csontvelő és a hematopoietikus őssejtek tárolása
Más szervekhez képest a csontvelő lehet fagylalt (mélyhűtött) hosszú ideig anélkül, hogy sejtkárosodást okozna. Ez az autológ transzplantáció szükségszerűsége, mivel a sejteket a donortól hónapokkal a kezelés előtt el kell venni. Allogén transzplantáció esetén a friss hematopoietikus sejteket részesítik előnyben, hogy elkerüljék a krioprezerválás során előforduló sejtvesztést. Az allogén köldökzsinórvért fagyasztva tárolják a vérbank mert csak a gyermek születésekor nyerik. A csontvelő krioprezerválásához meg kell óvszert tett hozzá és a sejteket nagyon lassan, ellenőrzött módon kell lefagyasztani a megelőzés érdekében ozmotikus sejtkárosodás a jégkristályok képződése során. Ezek a vérképző sejtek évekig tárolhatók a Kriogén, amelyet általában használ folyékony nitrogén.
Preoperatív terápiás rendek
Myeloablatív transzplantáció:
Allogén, nem myeloablatív transzplantáció:
Ez egy új kezelés alacsony dózisú kemoterápia és besugárzás, túl közel van a barátokhoz a befogadó csontvelőjének összes sejtjének felszámolásához. Így ezek a rendszerek jelen vannak alacsonyabb a súlyos fertőzések kockázata és a transzplantációval összefüggő halálozás alapján graft-versus-tumor hatás hogy ellenálljon a visszaesések eredendő megnövekedett kockázatának. Is, nagy dózisban alkalmazott immunszuppresszív szerek a kezelés kezdeti szakaszában még mindig vannak alacsonyabb dózisok, mint a hagyományos transzplantáció esetén. Ez a technika határozza meg vegyes kiméra közvetlenül a transzplantáció után, azaz a donor és a befogadó csontvelőjének egyidejű együttélése ugyanabban a térben.
Az immunszuppresszív terápia dózisainak csökkentése lehetővé teszi a donor T-sejtjeinek a befogadó fennmaradó hematopoietikus sejtjeinek felszámolását, kiváltva a graft-versus-tumor hatást. Ez a hatás gyakori enyhe graft-versus-host betegség kíséretében, ez jelzi az optimális dózis megállapítását az immunszuppresszív szerek alacsony dózisú tartós kezeléséhez.
Következtében könnyű preoperatív edzésprogramok, ezek a transzplantációk a a transzplantációval összefüggő halálozás alacsony kockázata, ezáltal lehetővé téve a hagyományos allogén transzplantáció szempontjából nagy kockázatúnak ítélt betegek számára a betegségük gyógyító terápiáját. Ezek az új terápiás stratégiák bizonyos értelemben még mindig kísérleti jellegű, de egyre többet használt idős betegek amelyek nem felelnek meg a nem ablatív kezelési módoknak, és amelyeknél a neoplasztikus visszaesés magas kockázata elfogadható lehet.
Őssejtek feldolgozása és infúziója
Az őssejtek infúzióját egy óra alatt hajtják végre, ez az időszak az infúziós térfogattól függően változik. Ezek lehetnek az infúzió előtt feldolgozzák, ha jelzik. T-sejt-kimerülés elvégezhető csökkentette a graft-versus-host betegség kockázatát. Az infúzió előtt a beteg premedikált acetaminofennel és difenhidraminnal hogy megakadályozzák a reakciókat. A sejteket a központi vénás katéter, mint például a vérátömlesztés. Anafilaxia, volumen túlterhelés és átmeneti graft-versus-host betegség a lehetséges lehetséges szövődmények. Krioprezervált sejtek is tartalmaznak dimetil szulfoxid, egy óvszer, amely meghatározhatja veseelégtelenség, valamint a kellemetlen íz és szag.
A transzplantáció neutropén fázisa
Ebben az időszakban (2-4 hét), a betegnek nincs hatékony immunrendszere. A gyógyulás hiányos, és a beteg fogékony a fertőzésekre. Megelőző ellátás és empirikus antibiotikum terápia fontosak ebben a szakaszban. Ez alatt az időszak alatt a herpesz fertőzés újra aktiválható. Endogén flóra, mint például a bőr vagy a bél kanna válnak opportunistává. Nokomiális fertőzések valószínűleg ők jelentik a legnagyobb kockázatot, mert vannak ellenállóbb a szokásos antibiotikum-kezelésekkel szemben.
5-7 nappal a transzplantáció után láz azonnal gombaellenes szerekkel, amfotericinnel kezelve az első lehetőség. Használat bélsterilerek ellentmondásos. Ezek csökkentse a kapott pozitív vérkultúrák számát de nincs hatása az evolúcióra. A táplálkozás problémát jelent kulcs. A szájon át történő bevitel súlyosan csökken súlyos mucositis a legtöbb beteg fejlesztette ki. Teljes parenterális táplálás jelzett és szükséges, különösen gyermekeknél.
A befogadó csontvelőjének újratelepítése
Néhány hét növekedés után a csontvelőben, hematopoietikus őssejt-terjeszkedés elég ahhoz normalizálja a vérsejtek számát és indítsa újra az immunrendszert. A donor vérképző őssejtekből származó sejtek a befogadó több különböző szervét népesíti be, beleértve a szívet, a májat és az izmokat, ami arra utal, hogy ezeknek a sejteknek volna a sérült szövetek regenerálásának képessége ezen szervek. Ennek a jelenségnek a jelenlegi kutatása azonban nem normálisan történik.
A csontvelő-transzplantáció szövődményei
fertőzés:
Veno-okkluzív betegség:
mucositis:
Graft-versus-host betegség:
Graft-versus-tumor hatás:
Orális karcinóma:
A csontvelő-transzplantáció után a betegek a a szájüregi karcinóma kockázata. Ennek a ráknak van egy agresszívabb viselkedés rosszabb prognózissal, mint a szájüregi rák esetében transzplantáció nélküli betegben.
A csontvelő-transzplantáció előrejelzése
A prognózis nagymértékben változik attól függően betegség típusa, stádiuma, őssejtforrás, HLA státus és preoperatív kezelés. A transzplantáció biztosítja a a hosszú távú gyógyulás vagy remisszió esélye ha a benne rejlő szövődmények: a graft-versus-host, immunszuppresszív kezelések és az opportunista fertőzések spektruma leküzdhető. Az elmúlt években a túlélési arány javult.
A csontvelő donor kockázata
A szövődmény kockázata attól függ a beteg jellemzői, az aferézis és az orvosi ellátás, valamint az alkalmazott kolóniastimuláló faktor (G-CSF, GM-CSF). A G-CSF tartalmazza a filgrasztimot és az ienograstimot.
filgrasztim az őssejt-betakarítás során 4-5 napig 10 mikrogramm/kg dózisban adagolják. A filgrasztim dokumentált mellékhatásai a következők léprepedés (felső hasi és vállfájdalom jelzi, 1: 40 000 kockázata), felnőttkori légzési distressz szindróma (ARDS), alveoláris vérzés és allergiás reakciók (az első 30 percben fordul elő, 1: 300 kockázat). A vérlemezkeszám és a hemoglobinszint csak egy hónappal a szúrás után normalizálódik.
Nem vizsgálták kellőképpen azt a kérdést, hogy a 65 év feletti betegek reagálnak-e ugyanúgy, mint a 65 év alatti betegek. Alvadási problémák és ateroszklerotikus plakkok gyulladása ismertek a G-CSF injekció eredményeként. Ez is indukál genetikai változások a normális donor mononukleáris sejtekben. Van bizonyíték is myelodysplasia vagy akut myeloid leukémia amelyeket a G-CSF fogékony egyénekben indukálhat.
A HIV kísérleti kezelése
2007-ben egy berlini orvoscsoport a őssejt-transzplantáció leukémiás és HIV-fertőzött beteg számára. Az egyik donort választották a HIV-fertőzéssel szembeni rezisztenciát biztosító felszíni receptor két ritka változatának két genetikai kópiájával azáltal, hogy blokkolja a vírusnak a sejtekhez való kapcsolódását. Nagyjából 100-ból európai származású embernek van ilyen örökletes mutációja, amely más populációkban ritka. A transzplantációt egy évvel a visszaesés után megismételtük. Három évvel a kezdeti transzplantáció után és annak ellenére folyamatos antiretrovirális terápia, az orvosok nem tudták kimutatni a páciens vérében a HIV-vírust, ami arra spekulált, hogy meggyógyult a HIV-ből. A berlini beteg potenciálisan végzetes szövődményei azután szenvedtek graft-versus-host betegség és leukoencephalopathia azt mutatja, hogy az eljárás nem hajtható végre más HIV-betegeken, még akkor sem, ha elegendő donort találnak.
2012-ben még két ilyen transzplantációt hajtottak végre Bostonban, de a HIV elleni immunitást biztosító gén nélkül. Ezek a betegek már nem mutatták a vírus vagy specifikus antitestek nyomát a vérben, ami arra utal a HIV replikációjának hiánya.
A fogérzékenység (dentin túlérzékenység) egy vagy több fog kellemetlensége.
A fogfájást számos tényező okozhatja (például hidegnek vagy hőnek való kitettség). Milyen okai vannak és.
A fogérzékenység a fogzománc elvékonyodása és a dentin expozíció miatt következik be, különféle okokból. .