Cukorbetegség Mit fizet az egészségbiztosító társaság?
Tudományos támogatás: Oliver Ebert ügyvéd
Bárki, aki 1-es vagy 2-es típusú cukorbetegségben szenved, többek között gyógyszerekre és bizonyos kezelési segédeszközökre szorul. Ide tartoznak például a vércukorszint-mérők és a vércukorszint-szabályozó lancolóeszközök. Az inzulinkezeléshez az 1-es vagy 2-es típusú cukorbetegeknek fecskendőkre, inzulin tollakra, kanülekre vagy inzulinpumpákra és kiegészítőkre van szükségük.
De mikor fedezi az egészségbiztosító a vércukorszintmérők vagy a tesztcsíkok költségeit? Mi a helyzet az inzulin tollakkal vagy az inzulin pumpákkal? Hol kell fizetnem? Ezekre a kérdésekre nincs általános válasz. Ha kétségei vannak, érdemes megkérdezni saját egészségbiztosítóját.
Elvileg a törvényes egészségbiztosítással rendelkezők széles körű ellátásokra jogosultak. Ez azt jelenti, hogy a törvényes egészségbiztosítás (SHI) fedezi a cukorbetegség kezelésének költségeit, ideértve a diagnosztikai intézkedéseket, a gyógyszeres kezelést, a segédeszközöket és az orvosságokat, az elő- és utógondozást, a táppénz-kifizetéseket és még sok mást. A kötelező egészségbiztosítások e szolgáltatási katalógusát az V. társadalombiztosítási törvénykönyv szabályozza. Alkalmazandó, hogy minden intézkedésnek "elegendőnek, megfelelőnek és gazdaságosnak" kell lennie, és nem haladhatja meg a szükséges mértéket.
A költségeknek az egészségbiztosítás általi átvállalása: Háttér
A Szövetségi Vegyes Bizottság (GBA) szabályozza, hogy mely vizsgálati és kezelési módszerek szerepelnek a szolgáltatások katalógusában. Ez egy testület, amely pártatlan tagokból, az orvosi és fogorvosi szakma, a törvényi egészségbiztosítások és a kórházak képviselőiből áll.
A szolgáltatások körülbelül 95 százaléka megegyezik az összes törvényes egészségbiztosító társasággal. Tehát, ha gyógyszereket és segédeszközöket orvos ír fel, az egészségbiztosítás fizet. Vannak azonban korlátai. A pénztárgép így fizeti az emberek vércukorszint-csíkjait 2-es típusú diabétesz csak bizonyos feltételek mellett. Egyes nyilvántartások egyet jóváhagynak Inzulinpumpa csak tétován. Különbségek vannak az ajánlatok és a költségek megtérítése tekintetében is, amikor a betegek képzéséről van szó. Sok esetben érdemes megkérdezni az egészségbiztosítót.
Jó tudni:
A Független betegtanácsadás Németországban (UPD) ingyenesen segít többek között a költségegységekkel és a visszatérítéssel kapcsolatos kérdésekkel.
A magánbiztosított személyek esetében a biztosítási szerződésben foglaltak érvényesek, azaz megállapodtak-e megfelelő fizetési kötelezettségben. Gyakran csak bizonyos segédeszközök szerepelnek a végső listában. A visszatérítés nehéz lehet, ha például inzulinpumpát vagy rendszert használnak folyamatos glükózmérés (CGM rendszer) nem szerepelnek.
Térítés: vércukorszintmérők és tesztcsíkok
1 vagy 2 típusú cukorbetegségben szenvedő inzulinfüggő emberek vércukorszintmérőkre jogosultak támogatásként, és megkapják a tesztcsíkokat, amelyeket az egészségbiztosító fizet. Naponta többször kell beadnia az inzulint, és mindig figyelnie kell a vércukorszintjét.
Általában naponta legalább 4 vércukorszint-vizsgálat szükséges. Bizonyos helyzetekben, például amikor az emberek már nincsenek tudatában a hipoglikémiának (Hipoglikémia kognitív rendellenesség), további mérésekre van szükség.
Emberek 1-es típusú cukorbetegség fokozottan Inzulinkezelés vagy inzulinpumpa terápiát általában negyedévente 400-600 vércukor tesztcsík írnak elő. Nincs azonban felső vénykorlát. A 2-es típusú cukorbetegek számára, akik inzulint adnak be, negyedévente 50–200 tesztcsíkot lehet előírni. Az orvosi szakember eldönti, hogy milyen mennyiségű tesztcsík szükséges. Mindazonáltal csak azt az összeget írhatja fel, amely orvosilag elegendő és szükséges a kezelés céljának teljesítéséhez.
További információ a vércukorszint méréséről.
A terhesség alatt álló nők számára Gesztációs cukorbetegség bekövetkezik, amelyet inzulinnal kezelnek, az egészségbiztosító társaság fedezi a mérőeszköz költségeit, beleértve a tesztcsíkokat is. Az étrend megváltoztatásával kezelhető terhességi cukorbetegség esetén a vércukorszint-mérők és a tesztcsíkok költségeinek átvállalását még nem szabályozták kötelezően.
A 2-es típusú diabétesz, akiknek nincs szükségük inzulinra és tablettákkal kezelik, a vércukorszint-önellenőrzés hatékonysága a vércukorszint-kezelés javításában nem egyértelműen megállapított. Ezért általában nem kapnak megtérítést mérőeszköz vagy tesztcsíkok (vizelet és vércukorszint tesztcsíkok) miatt. A költségeket csak az alábbi kivételes esetekben fedezik. Elvileg az orvosi szakember ezután 50 tesztcsíkot írhat fel kezelési helyzetenként. Ezt például a következők jelzik:
- Amikor először diagnosztizálták a 2-es típusú cukorbetegséget.
- Ha fokozott hipoglikémiára és hipoglikémiára vagy hipoglikémiás rendellenességekre utaló jelek vannak.
- További betegségek vagy beavatkozások, például súlyos fertőzések vagy tervezett műtétek esetén.
- Ha a Hosszú távú vércukorszint (HbA1c) egyértelműen kívül esik a kezelési célon.
- Az első beállításkor vagy a tabletták cukorbetegségre történő cseréjére, amely növeli a hipoglikémia kockázatát (szulfonilureák, glinidek).
- Előrelátható események esetén, amelyek instabil anyagcsere-helyzethez vezethetnek, például légi utazás egy másik időzónába vagy Ramadan.
A cukorbetegséggel kapcsolatos tanfolyamok résztvevői a Betegségkezelő programok (DMP) a tesztcsíkok visszatéríthetők. Ha kétségei vannak, kérdezze meg egészségbiztosítóját!
Térítés: Folyamatos glükózmonitorozás és kiegészítők
Valós idejű CGM rendszerek (rtCGM, valós idejű mérőkészülékek) riasztási funkcióval 2016 óta a törvényi egészségbiztosító társaságok szolgáltatási katalógusának részét képezik. Az egészségbiztosító társaságok orvos receptje alapján fedezik a költségeket, bizonyos feltételek mellett, beleértve, ha intenzívebb inzulin vagy inzulinpumpa terápia áll rendelkezésre.
A döntő tényező, hogy a páciens nem a hagyományos lehetőségekkel és a hipoglikémiával éri el a kezelési célokat (Hipoglikémia) nem vették észre időben. Jól meg kell tudni magyarázni az egészségbiztosító társaság korábbi kezelését. Ezenkívül CGM képzésre van szükség a mérőeszköz biztonságos használatához.
A CGM-rendszer iránti kérelmet az egészségbiztosító társaságok (MDK) orvosi szolgálata ellenőrzi. Ajánlást tesz, amelyet az egészségbiztosító követhet. Végül ő dönt a költségek megtérítéséről. Az egészségbiztosító társaság azonban csak olyan rendszereket hagyhat jóvá, amelyek garantálják az adatvédelmet. Biztosítani kell, hogy az rtCGM-mel rögzített adatok "kizárólag a beteg kezelésére szolgáljanak, és hogy harmadik felek, különösen a gyártó hozzáférése nélkül is felhasználhatók legyenek". Ez magában foglalja a hosszú távú dokumentáció vagy adatelemzés lehetőségét is.
Ha az egészségbiztosító jóváhagyta az rtCGM-et, akkor az akkumulátorok kivételével fedezi az olyan kiegészítők költségeit is, mint az adó és az érzékelők.
Jó tudni:
Emberek 2-es típusú diabétesz, amelyek nem igényelnek inzulint, ne kapjon valós idejű CGM-et az egészségbiztosítótól.
Flash glükóz monitorozó rendszerekkel (FGM) riasztási funkció nélkül vitatott, hogy az egészségbiztosító társaság szokásos előnyét jelentik-e. Olyan cukorbetegek számára alkalmasak, akiknek nincs kitéve a súlyos hipoglikémia kockázatának.
Egyre több egészségbiztosító téríti meg - legalábbis részben - az FGM költségeit. Összehasonlíthatók a rendszeres, gyakori vércukorszint-vizsgálatok költségeivel. Feltétel, hogy jelen legyen az inzulinfüggő cukorbetegség és az intenzív inzulinkezelés. Az alkalmassági követelmények az adott egészségbiztosító társaság alapszabályában találhatók. Fontos, hogy előzetesen beszéljen az egészségbiztosítóval és megerősítse, hogy a költségeket fedezik.
Jó tudni:
DiabetesDE - A német Diabetes Aid rendelkezik Útmutató a CGM rendszerek igényléséhez fejlett.
Visszatérítés: inzulin
Emberek 1-es típusú cukorbetegség kapjon inzulinanalógokat az egészségbiztosító társaságok.
A 2-es típusú diabétesz Az egészségbiztosító csak akkor térítheti meg az inzulinanalógokat, ha azok nem drágábbak, mint az emberi inzulinok.
Ez nem vonatkozik az emberekre,
- akik allergiásak az emberi inzulinra.
- akiknél az emberi inzulinnal végzett terápia kiigazítása ellenére sem lehet stabil vércukorszint-szabályozást elérni, és továbbra is fennáll a súlyos hipoglikémia kockázata.
- akik számára az inzulinanalógokkal való kezelés kedvezőbb a szokatlanul magas inzulinadagok miatt.
A mesterséges inzulinok gyártói azonban kedvezményes megállapodásokkal kötik egyes egészségbiztosító társaságokat, amelyek kompenzálják a többletköltségeket.
Visszatérítés: inzulin tollak és kiegészítők
Ha a diagnózis "inzulinfüggő cukorbetegség", akkor a betegnek ezt kell tennie Injektálja az inzulint. A terápia formájától függően az orvos felírja a megfelelő inzulint, amelyre különböző alkalmasak vannak Inzulin tollak ad. Orvosi rendelvény esetén az egészségbiztosító társaságok viselik a költségeket.
Az előretöltött tollak gyógyszerek, és az egészségbiztosító társaságok a recept szerint is fedezik a költségeket.
A digitális inzulin tollak vagy az intelligens tollak, amelyek például az inzulinadagolással kapcsolatos adatokat mentenek és okostelefonra továbbítják, nem képezik a törvényi egészségbiztosítás szokásos előnyeit. Különleges okokkal azonban felírhatók. Az egészségbiztosító ezt követően ellenőrzi az engedélyt, és csak részleges összeget téríthet meg.
A toll tűit egyszeri használatra szánják. Az egészségbiztosító viseli a költségeket. Kivételt képeznek a speciális tűs tűk, amelyeket csak kivételes esetekben engedélyeznek.
Térítés: inzulinpumpák és tartozékok
Az inzulinpumpát orvosnak kell előírnia. Az egészségbiztosító ezt követően jóváhagyási eljárással ellenőrzi, hogy teljesülnek-e a költségek átvállalásának előfeltételei.
Az a Inzulinpumpa például:
- A 1-es típusú cukorbetegség minden korcsoportból, akiknek a vércukorszintje nem állítható be kellően jól a hagyományos, intenzívebb inzulinkezeléssel (ICT).
- A 2-es típusú diabétesz, akik napi többszöri inzulininjekció és más terápiás lehetőségek kimerülése ellenére sem tudják elérni kezelési céljaikat.
- Nőknél A cukorbetegség és a gyermekvágy vagy terhesség alatt a vércukorszint stabilizálása érdekében.
- Cukorbetegeknél, akiknek a napi rutinjuk rendszertelen, például műszakos munka miatt.
- Súlyos éjszakai hipoglikémiában szenvedők számára.
Az inzulinpumpákról itt olvashat bővebben.
Ha az inzulinpumpával történő kezelés ezen előfeltételeinek egyike teljesül, a kezelőorvos kezdeti kérelmet nyújt be az egészségbiztosító társasághoz. Két jóváhagyási szint létezik:
- Az inzulinpumpa kezelése kipróbálás alapján engedélyezett. Az egészségbiztosító határozza meg az időtartamot.
- A kezelést véglegesen jóváhagyják. A betegnek be kell bizonyítania, hogy a próbafázis javította a vércukorszintet.
A kezelő orvosnak mindkét jóváhagyási szintről szakértői jelentést kell készítenie, amelyet az egészségbiztosító társaságok orvosi szolgálata megvizsgál.
A próbafázis jóváhagyása Az orvosok és a biztosítottak vércukornaplót nyújtanak be az elmúlt 3 hónapból, beleértve a vércukorszintet, a cél vércukorszintet, az inzulinadagot, az elfogyasztott CE-t vagy a korrekciós tényezőket.
Végleges jóváhagyásra inzulinpumpa terápia többek között:
- Orvosi jelentés
- A Diabetes Health Passport másolata
- A próbafázis vércukor naplója
Ha az egészségbiztosító jóváhagyta az inzulinszivattyút, akkor az akkumulátorok kivételével a tartozékok költségeit is fedezi.
Térítés: Orvosi lábápolás
Ha Ön 1-es vagy 2-es típusú cukorbetegségben szenved, az orvosi lábápolás költségeit bizonyos feltételek mellett megtérítik. Ez az a helyzet, amikor a Diabéteszes láb szindróma ajándék. Ezenkívül 2020 júliusa óta az orvosok orvosi lábápolást írhatnak elő, ha a lábak megsérültek
- Az érzékelésért, mozgásért és szenzációért felelős idegek károsodása (szenzoros vagy szenzomotoros neuropathia) vagy
- a gerincvelő károsodása, az úgynevezett paraplegikus szindróma,
létezik. A lábápolást egy láborvos, az orvosi lábápolás államilag minősített szakembere végzi. Gyakorlatának egészségbiztosítási engedéllyel kell rendelkeznie.
A következő további követelményeknek kell megfelelniük:
- Ennek a korábban említett tünetek egyikének kell lennie, a bőr vagy a körmök változásával, a láb bizonyított érzékszervi vagy keringési rendellenességeivel (zárt bőr, sérülések nélkül).
- Az orvosi szakember csak akkor írhat fel receptet, ha fennáll a következményes károsodás, például gyulladás veszélye kezelés nélkül.
- A lábfej területén fellépő bőrhibákat, gyulladásokat vagy nyílt sebeket vagy benőtt körmöket a lábápolási szakember nem kezelheti. Ők egy orvosi szolgálat.
- Az orvosnak minden vény (első vagy későbbi vény) előtt el kell végeznie a lábvizsgálatot.