Diabetes mellitus és skizofrénia

Bettina Zietz, Kelheim *

diabetes

Skizoaffektív rendellenességek az 1. típusú cukorbetegeknél

Mind az 1-es típusú cukorbetegség, mind a skizoaffektív formacsoport betegségei pubertáskorban vagy korai felnőttkorban jelentkeznek. Az 1-es típusú cukorbetegeknél a mentális betegségek fokozott előfordulását írták le, főleg depresszió és szorongásos rendellenességek [1, 2], de nem skizofrénia [3]. Az érthető összefüggést a fennálló skizoaffektív betegség és a nem megfelelő metabolikus kompenzáció között 1-es típusú cukorbetegeken végzett vizsgálatok bizonyították [4]. Antipszichotikus terápiával a diabéteszes anyagcsere-helyzet is jelentősen javult [5].

Diabeteses metabolikus állapot skizofrén betegeknél

A skizofrénia terápiája neuroleptikumokkal

A skizofrénia kifejezést a mentális betegségek egy csoportjának leírására használják. A következő klinikai formákat különböztetik meg:

  • Paranoid-hallucinációs (leggyakoribb) skizofrénia
  • Schizophrenia simplex
  • Hebephrenia
  • A skizofrénia katatonikus formája
  • Skizofrén maradvány

A skizofrén betegek betegségének klinikai jellemzői magukban foglalják az alapvető tüneteket (más néven negatív tüneteket), a gondolkodás, az affektivitás és a tapasztalat zavaraival, valamint a kiegészítő tünetekkel (más néven pozitív tünetekkel), például hallucinációkkal, téveszmékkel, valamint motoros és hajtási rendellenességekkel. A gerjesztés glutamaterg és szerotonerg transzmissziójának változásait, különösen a dopaminerg D2 receptorok túlzott ingerlését, a skizofrénia patogenetikai okaként tárgyalják [11].

A skizofrénia kezelésére használt neuroleptikumok javítják a pszichológiai tüneteket anélkül, hogy jelentősen befolyásolnák a tudatot vagy az intellektuális képességeket. Kémiai szerkezetük és farmakológiai tulajdonságaik szerint megkülönböztetik a triciklusos neuroleptikumokat, a butirofenonokat és a difenilbutil-piperidineket, valamint az atipikus neuroleptikumokat (1. táblázat). Minden neuroleptikumnak nyugtató és vegetatív hatása van, valamint az extrapiramidális motoros mellékhatások különböző mértékben. A hagyományos neuroleptikumokhoz képest az atipikus neuroleptikumok pozitív hatással vannak a negatív tünetekre, és ritkábban extrapiramidális motoros mellékhatásokat okoznak. Ez utóbbi szempontot nemrégiben megkérdőjelezték a metaanalízis és a hagyományos alacsony hatású neuroleptikumok és az atipikus neuroleptikumok összehasonlítása miatt. A szerzők eredményei szerint csak a klozapin mutatott szignifikánsan alacsonyabb mellékhatás-spektrumot a hagyományos anyagokkal összehasonlítva [12].

Az atipikus neuroleptikumok mellékhatása az amiszulprid és a ziprasidon kivételével néha jelentős súlygyarapodás [13].

Az atipikus neuroleptikumok diabetogén kockázata?

Az atipikus neuroleptikumokkal, különösen az olanzapinnal és a klozapinnal végzett kezelés lényegesen gyakrabban vezet a diabetes mellitus előfordulásához, mint a hagyományos neuroleptikumokkal végzett kezelés.

1994 és 2000 között 30 diabetes mellitus esetet tettek közzé klozapin alatt. A cukorbetegség átlagos megnyilvánulása vagy diagnózisa átlagosan 17,6 hét kezelés után következett be. A betegek 50% -ában teljes remisszió vagy normalizálódott a glükóz anyagcsere az atípusos neuroleptikus kezelés leállítása után.

Ugyanebben az időszakban 26 cukorbetegség esetét tették közzé olanzapinnal. A cukorbetegség megjelenésének vagy diagnosztizálásának átlagos ideje 18,3 hét volt; Az anyagcsere teljes normalizálódását a betegek 53,8% -ánál figyelték meg a gyógyszer abbahagyása után.

Nem minden atipikus neuroleptikumhoz társul a cukorbetegség fokozott előfordulása. 1994 és 2000 között a szakirodalomban csak három esetben találtak risperidonnal végzett antipszichotikus terápiát, csak két esetben kvetiapin, és egyetlen esetben sem alakult ki cukorbetegség ziprasidonnal [14]. Atípusos neuroleptikumokban szenvedő betegeknél Newcomer et al. Ennek megfelelően a risperidonnal végzett orális glükóz tolerancia tesztben az éhomi vércukorértékek csak kis mértékben emelkedtek, amelyek nem voltak szignifikánsan magasabbak a hagyományos neuroleptikumokkal és egészséges kontrollokkal kezelt betegekhez képest [15].

Néhány atipikus neuroleptikum diabetogén hatását a betegek olykor drasztikus súlygyarapodásának tulajdonították. A klozapin és az olanzapin, amelyek közül a legmagasabb a cukorbetegség előfordulása, leírják a legkifejezettebb súlygyarapodást (2. táblázat). Ennek ellenére Henderson és mtsai. 82 skizofrén betegben, akiket kizárólag klozapinnal vagy valproinsavval kombinációban kezeltek, cukorbetegség előfordulási gyakorisága 36,6% volt egy ötéves követési periódus alatt, nem volt összefüggés a súlygyarapodás és a cukorbetegség előfordulása között [16].

Hipotézisek az atipikus neuroleptikumok diabetogén hatásáról

Azokat a mechanizmusokat, amelyek révén az atipikus neuroleptikumok diabéteszes anyagcsere-helyzetet okozhatnak vagy legalábbis hozzájárulhatnak ahhoz, még nem vizsgálták teljes mértékben. Lehetséges magyarázatként a D2 dopamin receptor és a szerotonin 5-HT2a receptor blokkoló hatásait tárgyaljuk. Azonban a risperidon, amely alatt lényegesen kevesebb cukorbetegséget figyeltek meg, blokkolja a D2 és az 5-HT2a receptorokat is [17]. Az atipikus neuroleptikumokat, amelyek a cukorbetegség fokozott előfordulásával társulnak, mint például az olanzapin és a klozapin, kémiailag 3 gyűrűs szerkezetük jellemzi. A kémiai szerkezet és a diabetogenitás között összefüggés lehet. A szérum leptin koncentrációjának növekedése, amint azt a klozapin esetében megfigyelték, szintén szerepet játszhat.

A szérumban az IGF (inzulinszerű növekedési faktor) -1 koncentráció csökkenése, amelyet a klozapin esetében is megfigyeltek, szintén hozzájárulhat a cukorbetegség kialakulásához.

A cukorbetegség poligén betegség. A közelmúltban megfigyelték a 12-es kromoszóma májtranszkripciós faktor-1α (HNF) mutációit, amelyek zavart okoznak a proinzulin inzulinná történő átalakulásában, valamint mutációkat figyeltek meg a 7q kromoszómán található glükokináz génben [18].

Sok neuroleptikum, különösen atípusos, hiperlipidémiát okoz [19]. A szabad zsírsavak fokozott koncentrációja szintén szerepet játszhat az inzulinrezisztencia kialakulásában, mint a diabéteszes anyagcsere oka a skizofrén betegeknél. Végül meg kell vitatni a neuroleptikumok közvetlen toxikus hatásait a béta sejtekre is, amint azt in vitro kimutatták klórpromazinnal.

További vizsgálatokra lesz szükség annak kiderítéséhez, hogy ezek a mechanizmusok közül melyik játszik szerepet a cukorbetegség kialakulásában atipikus neuroleptikumok alatt, és hogyan lehet megelőzni a metabolikus és mellékhatásokat új anyagok kifejlesztésével.

Diabetes terápia skizofrén betegeknél

A skizofrén betegeknél megnő a cukorbetegség előfordulása. A hagyományos neuroleptikumokkal, például a haloperidollal végzett gyógyszeres kezelés gyakran a 2-es típusú cukorbetegség kialakulásához vezet [19], bár ritkábban, mint az atipikus neuroleptikumokkal végzett kezelés [20]. Bár az atipikus neuroleptikumok alatt a súlygyarapodásra való hajlam nem hibáztatható a cukorbetegség kialakulásának egyedüli okaként, valószínűleg fokozott inzulinrezisztenciát okoz [21–25]. Ezenkívül az elhízással rendelkező skizofrén betegek életminősége jelentősen romlik [26].

A pszichiátereknek és más orvosoknak rendszeres időközönként, főleg az első hat hónapban, cukorbetegség-szűrést kell végezniük, amikor a skizofrén betegek terápiáját figyelemmel kísérik. Túlsúlyos betegeknél a hipokalorikus étrend szerinti táplálkozási tanácsokat és a fokozott fizikai aktivitásra vonatkozó utasításokat megelőző intézkedésként kell végrehajtani a terápia kezdetén. Az ehhez szükséges ismeretátadásnak egyszerűnek és praktikusnak kell lennie, és gyakorlati gyakorlatokkal kell kiegészíteni [27].

Ha diabéteszes anyagcsere-helyzet jelentkezik vagy diagnosztizálódik a skizofrén páciensnél, a neuroleptikum abbahagyását vagy az adag csökkentését kell megkísérelni kombinált terápia választásával.

Ha gyógyszeralapú antidiabetikus terápiára van szükség, akkor a lépést a német Diabetes Társaság irányelveinek megfelelően hajtják végre. A skizofrén betegek diabetes mellitusának patogenezisében az inzulinrezisztencia dominál, szemben az inzulinhiánnyal. Ennek megfelelően, figyelembe véve az ellenjavallatokat, a metformint lehetőleg monoterápiaként vagy tiazolidindionokkal („glitazonok”) kombinálva kell alkalmazni a betazitotrop gyógyszerek (szulfonilureák, „glinidek”) és az inzulin alkalmazása előtt (1. ábra) [28]. Miután a diabéteszes anyagcsere-állapot megnyilvánult, szükség van egy lépésenkénti tanfolyamra, amelyet a skizofrén beteg sajátos kognitív és mentális helyzetéhez kell igazítani. A gyakorlati gyakorlatok hangsúlyozása mellett a tanítás tartalmát szándékosan le kell csökkenteni a szükséges mértékig.

A szűkös források idején vessünk egy pillantást a terápia költségeire: A "glitazonok" és a "glinidek", de egyes inzulinok esetében is figyelembe kell venni a napi magas terápiás költségeket (legfeljebb 2,44 euró), valamint a neuroleptikum kiválasztásakor (1-től 1-ig). .03 - 7.90 euró).

irodalom

1. Vila G, Robert JJ, Jos J, Mouren-Simeoni MC. Inzulinfüggő diabetes mellitus gyermekkorban és serdülőknél: pedopszichiátriai nyomon követés. Arch Pediatr 1997; 4: 615-22.

2. Kovács M, Obrosky DS, Goldston D, Bonar LK. IDDM-es fiatalok pszichiátriai rendellenességei: arányok és kockázati tényezők. Diab Care 1997; 20: 36-44.

3. Finney GOH. Fiatalkori cukorbetegség és skizofrénia? Lancet 1989; 2: 1214-5.

4. Konvacs M, Mukerji P, Iyengar S, Drash A. Pszichiátriai rendellenességek és anyagcsere-kontroll IDDM-es fiatalok körében. Longitudinális vizsgálat. Diabetes Care 1996; 19: 318-23.

5. Nakazato M, Kodama K, Miyamoto S, Sato M és mtsai. Pszichiátriai rendellenességek inzulinfüggő diabetes mellitusban szenvedő fiatalkorú betegeknél. Diabetes Res Clin Pract. 2000; 48: 177-83.

6. Muherjee S, Decina P, Bocola V, Saraceni F és mtsai. Diabetes mellitus skizofrén betegeknél. Pszichiátria 1996; 37: 68-73

7. Dixon L, Weiden P, Delahanty J, Goldberg R és mtsai. A cukorbetegség elterjedtsége és összefüggései az országos skizofrénia mintákban. Schizophr Bull 2000; 26: 903-12.

8. Regenold WT, Thapar RK, Marano C, Gavirneni S és mtsai. A 2-es típusú cukorbetegség fokozott előfordulása az I bipoláris affektív és skizoaffektív rendellenességekben szenvedő pszichiátriai fekvő betegek körében, függetlenül a pszichotrop gyógyszerek alkalmazásától. J Affect Disord 2002; 70: 19–26.

9. Ryan MC, Collins P, Thakore JH. Az éhomi glükóz tolerancia romlása az első epizódban, szkizofréniában szenvedő, gyógyszerrel nem kezelt betegeknél. Am J Psychiatr 2003; 160: 284-9.

10. Holden RJ. Az ösztrogén kapcsolat: a cukorbetegség, a rák, a rheumatoid arthritis és a pszichiátriai rendellenességek etiológiai kapcsolata. Med Hypotheses 1995; 45: 169-89.

11. Mutschler E, Geisslinger G, Kroemer HK, Schäfer-Korting M. Kábítószer-hatások - farmakológia és toxikológia tankönyv, 8. kiadás, Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 2001: 157-69.

12. Leucht S, Wahlbeck K, Hamann J, Kissling W. Új generációs antipszichotikumok kontra alacsony hatású hagyományos antipszichotikumok: szisztematikus áttekintés és metaanalízis. Lancet 2003; 361: 1581-9.

13. Baptista T, Kin NM, Beaulieu S, De Baptista EA. Elhízás és a kapcsolódó anyagcsere-rendellenességek az antipszichotikus gyógyszer beadása során: mechanizmusok, kezelés és kutatási tettek. Pharmacopsychiatry 2002; 35: 205-19.

14. Ananth J, Venkatesch R, Burgoyne K, Gunatilake S. Atipikus antipszichotikus gyógyszerek és cukorbetegség. Psychother Psychosom 2002; 71: 244-54.

15. Új jövevények JW, Haupt DW, Fucetola R, Melson AK et al. A glükózszabályozás rendellenességei a skizofrénia antipszichotikus kezelése során. Arch Gen Psychiatry 2002; 59: 337-45.

16. Henderson DC, Cagliero E, Gray C, Nasrallah RA és mtsai. Clozapin, diabetes mellitus, súlygyarapodás és lipid-rendellenességek: Ötéves naturalisztikus vizsgálat. Am J Psychiatry 2000; 157: 975-81.

17. Koro CE, Fedder DO, L’Italien GJ, Weiss SS és mtsai. Az olanzapin és a risperidon független hatásának értékelése a cukorbetegség kockázatára szkizofréniában szenvedő betegek körében: populációalapú beágyazott eset-kontroll vizsgálat. BMJ 2002;
325: 243.

18. Tai SL, Hong CS, Yu YW, Lin Ch. Az 5HT (2C) receptor -759C/T genetikai variációja és a klozapin által kiváltott súlygyarapodás. Lancet 2002; 360:
2086-7.

19. Lindenmayer JP, Czobor P, Volvaka J, Citrome L és mtsai. Tipikus vagy atipikus antipszichotikumokkal kezelt skizofréniás betegek glükóz- és koleszterinszintjének változása. Am J Psychiatry 2003; 160: 290-6.

20. Buse JB. Az antipszichotikumok metabolikus mellékhatásai: a hiperglikémia és a cukorbetegség összpontosítása. J Clin Psychiatry 200; 63 (4. kiegészítés): 37-41.

21. Green AL, Jayendra KP, Goisman RM, Allison DB és mtsai. Az új antipszichotikus gyógyszerek súlygyarapodása. A cselekvés szükségessége. Gen Hos Psychiatry 2000; 22: 224-35.

22. Biswasl PN, Wilton LV, Pearcel GL, Freemantle S és mtsai. Az olanzapin farmakovigilanciája: a forgalomba hozatalt követő felügyeleti vizsgálat eredményei 858 betegnél Angliában. J Psychopharmacol 2001; 15: 265-71.

23. Lindenmayer JP, Nathan AM, Smith RC. Az atipikus antipszichotikumok alkalmazásával járó hiperglikémia. J Clin Psychiatry 2001; 62
(23. kiegészítés): 30-8.

24. Reynolds GP, Zhang ZJ, Zang XB. Az antipszichotikus gyógyszerek által kiváltott súlygyarapodás társulása egy 5-HT2C receptor gén polimorfizmussal Lancet 2002; 359: 2086-7.

25. Ryan MCM, Thakore JH. A skizofrénia fizikai következményei és kezelése: a metabolikus szindróma. Life Sci 2002; 71: 239-57.

26. Allison DB, Mackell JA, McDonnell DD. A súlygyarapodás hatása az életminőségre a skizofréniában szenvedők körében. Psychiatr Serv 2003; 54: 565-7.

27. Pary RJ, Barton SN. Skizofréniában és testi betegségben szenvedő betegek kommunikációs nehézségei. South Med J 198; 81: 489-90.

28. Häring HU, Joost HG, Laube H, Matthaei et al. 2-es típusú diabetes mellitus antihiperglikémiás terápiája - a DDG bizonyítékokon alapuló irányelvei. Diabetes és anyagcsere 2003; 12 (2. kiegészítés): 13-31.

* Előadás a 3. regensburgi klinikai farmakológiai szimpóziumon "A multimorbid beteg", Prof. Dr. elnökletével med. Dr. rer. nat. Ekkehard Haen, az egyetem pszichiátriai és pszichoterápiás klinikája és poliklinikája a Regensburgi Járási Kórházban (orvosi igazgató: Prof. Dr. med. Helmfried E. Klein)

Priv.-Doz. Dr. Zettz Bettina, Belgyógyászat II,
Kelheimi Kórház, Traubenweg 3, 93309 Kelheim, e-mail: [email protected]

1. táblázat: Neuroleptikumok anyagcsoportjai [11]

Triciklikus neuroleptikumok (fenotiazinok és fenotiazin analógok)

1. Klórpromazin típusú fenotiazinok

  • Prometazin (pl. Atosil®)
  • Promazin (pl. Protactyl®)
  • Klórpromazin (pl. Propaphenin®)
  • Alimemazin (Repeltin®)
  • Levomepromazin (pl. Levium®)

2. Pecazine típusú fenotiazinok

  • Tioridazin (pl. Melleril®)

3. Perfenazin típusú fenotiazinok

  • Perazin (pl. Taxilan®)
  • Perfenazin (Decentan®)
  • Fluphenazin (pl. Dapotum)

  • Prothipendyl (Dominal forte®)

  • Klórprotixen (pl. Truxal®)
  • Flupentixol (Fluanxol®)
  • Zuklopentixol (Ciatyl-Z®)

Butirofenonok és difenilbutil-piperidinek

  • Melperon (pl. Eunerpan®)
  • Haloperidol (pl. Haldol Janssen®)
  • Brómperidol (pl. Impromen®)
  • Pipamperon (Dipiperon®)

  • Fluspirilek (pl. Imap®)
  • Pimozid (Orap®)

Úgynevezett atipikus neuroleptikumok

1. Triciklusos atipikus neuroleptikumok

  • Clozapin (pl. Leponex®)
  • Olanzapin (pl. Zyprexa®)
  • Kvetiapin (Seroquel®)
  • Zotepin (Nipolept®)

  • Sulpirid (Dogmatil®)
  • Amisulpride (Solian®)

3. Riszperidon, ziprazidon

  • Risperidon (Risperdal®)
  • Ziprazidon (Zeldox®)