Diabéteszes nephropathia - gyógyszerkritika - Infomed Online
Diabéteszes nephropathia
Áttekintés
A diabéteszes nephropathia a diabetes mellitusban szenvedő emberek 20-30% -ában alakul ki, és körülbelül egyharmad számunkra ugyanaz dialízist igénylő veseelégtelenség leggyakoribb oka. A nephropathia kockázatát ma a 2-es típusú cukorbetegséggel azonosnak tekintik, mint az 1-es típusú cukorbetegséget. A legtöbb esetben a diabéteszes nephropathiát más másodlagos betegségek kísérik, például retinopathia, neuropathia vagy makroangiopathia. Proteinuria-val járó nephropathia jelenlétében a tízéves túlélési rátát 25-50% -ra becsülik, és a nem vesees halálokok, például a koszorúér-betegség vagy agyvérzés is hozzájárulnak a magas mortalitáshoz.
A genetikai hajlam mellett az artériás hipertóniát és a hiperglikémiát tekintik a legfontosabb kockázati tényezőknek, amelyek befolyásolják a diabéteszes nephropathia kialakulását és lefolyását
Kórélettan és morfológia
A nephropathia valószínűleg a krónikus hiperglikémia következménye, amely károsítja a fehérjéket és ezáltal stimulálja a gyulladásos és növekedési faktorokat. Az első leírók, Kimmelstiel és Wilson, a diabéteszes nephropathiában talált tipikus szövettani változásokra adták a nevüket. Az egyik fejlődik Glomerulopathia, amely az alapmembrán megvastagodásában és a mezangiumban a mátrix növekedésében nyilvánul meg. A további tanfolyamon szkleroterápia és a glomerulusok elzáródása következik be. A tubuláris interstitium is szaporodik, és a diabéteszes angiopathia kapcsán nemcsak a glomerulusok, hanem az afferens és efferens arteriolák is károsodnak. A diabéteszes nephropathia nem okozza a vesék zsugorodását; ha zsugorodott vesét talál, mindig felmerül egy további probléma gyanúja (pl. veseartér szűkület).
A diabéteszes nephropathiának különböző szakaszai vannak: Az első szakaszban megnő a glomeruláris szűrési sebesség (hiperfiltráció). Az első szövettani változások a második szakaszban találhatók. A harmadik szakasz ezen megy keresztül Mikroalbuminuria amelyet az albumin kiválasztása 30-300 mg/nap (20-200 mg/perc) között határoz meg, és potenciálisan még mindig reverzibilis. Ez a fázis gyakran társul a vérnyomás emelkedésével. A negyedik szakasz a tényleges nephropathia, amelyben az albumin kiválasztása meghaladja a 300 mg/nap értéket (makroalbuminuria, proteinuria). Később a veseműködés növekvő romlása jelentkezik, a kreatinin-clearance évente körülbelül 10 ml/perc-rel csökken. Ennek eredményeként a Proteinuria, veseelégtelenség, magas vérnyomás és sonográfiailag normál méretű vese. Az ötödik szakasz a végstádium, dialízist igénylő veseelégtelenség.
Az itt leírtak szerint a diabéteszes nephropathia elsősorban 1-es típusú cukorbetegségben fordul elő. A 2-es típusú cukorbetegségben a kép gyakran heterogénebb, mivel a diabéteszes változások más vesekárosodásokkal, például iszkémiával kapcsolatosak
diagnózis
kezelés
Nem minden kérdést vizsgáltak meg mind az 1., mind a 2. típusú cukorbetegség tekintetében. Eddig azonban semmi sem mond ellent annak a koncepciónak, miszerint a cukorbetegség mindkét típusa a nephropathia szempontjából lényegében azonosnak tekinthető.
Kétségtelen, hogy a jó vércukorszint-szabályozás a cukorbetegség kezelésének része. Különösen a retinopathia fordul elő ritkábban, annál jobb a vércukorszint beállítása. Más másodlagos betegségek esetén, ideértve a nephropathiát is, az előny kisebb lehet, mint egy remélt. Ez az 1990-es évek számos tanulmányának kvintesszenciája, amelyben a vércukorszint-ellenőrzésnek a nephropathia és más késői szövődmények gyakoriságára gyakorolt hatását vizsgálták: A "Diabetes Control and Complications Trial" (DCCT) során 1441 1-es típusú cukorbeteg embert két csoportra osztottak. hozzárendelve: az egyik fokozott inzulinkezelésben részesült, legalább napi három injekcióval (azzal a céllal, hogy a vércukorszintet a lehető normálisabban tartsa), a másiknak hagyományos inzulinterápiát kapott napi egy vagy két injekcióval. A megfigyelés medián ideje hat és fél év volt. Intenzív inzulinkezelés mellett az átlagos HbA 1c érték 7,2%, a hagyományos terápiával 9,1% volt; az intenzívebb kezelés 39% -kal, a proteinuria kockázata 54% -kal csökkentette a mikroalbuminuria kockázatát. (7,8)
Hét kisebb vizsgálat meta-elemzése azt is kimutatta, hogy az 1-es típusú cukorbetegségben az intenzív inzulinterápia vagy a jobb vércukorszint-szabályozás jótékony hatással van a mikroalbuminuriára. (9) Úgy tűnik, hogy a jó vércukorszint-szabályozásnak köszönhetően mindenekelőtt megelőzze vagy késleltesse a mikroalbuminuria előfordulását tud. Azonban a rendelkezésre álló adatok alapján kétséges, hogy a proteinuriába való átmenet lassulhat-e a vércukorszint önmagában történő szabályozásával mikroalbuminuria jelenlétében. (8,10)
Lehetséges azonban, hogy az eddig vizsgált kollektívák túl kicsiek voltak ahhoz, hogy a hatást be lehessen bizonyítani.
2-es típusú cukorbetegség esetén rendelkezésre állnak az "Egyesült Királyság Prospektív Diabétesz Tanulmánya" (UKPDS) adatai, amely 3867 embert vett fel. Ezeket vagy "intenzíven" (inzulinnal, szulfonilureákkal vagy metforminnal) vagy "konvencionálisan" (elsősorban diétával, másodsorban szükség szerint antidiabetikus szerekkel) kezelték. A tízéves medián megfigyelési periódus alatt 7,0% -os HbA 1c értéket értek el az intenzíven kezelt csoportban, és 7,9% -ot a konvencionálisan kezelt csoportban - ez viszonylag kicsi különbség. A javult vércukorszint-szabályozás a mikroalbuminuria progressziójának csökkenését és a vese szövődményeinek csökkenését eredményezte. Ezek a különbségek azonban többnyire nem voltak szignifikánsak. (Lit)
Vérnyomáscsökkentő terápia
A vérnyomás emelkedése szinte kötelező a diabéteszes nephropathia esetén. A vérnyomás a legfontosabb befolyásoló tényező, amely meghatározza a diabéteszes nephropathia lefolyását. (10) Az UKPDS vizsgálat részeként olyan embereknél mutatták ki, akiknek a cukorbetegség mellett artériás hipertóniája is volt, hogy a vérnyomás szintje befolyásolja a szövődmény mértékét. Az egyik csoportot, amelyben a vérnyomást gyógyszeres kezeléssel csökkentették, összehasonlították egy másik csoporttal, amelyben nem írtak fel vérnyomáscsökkentő gyógyszereket. Az első csoportban (144/82 Hgmm vérnyomás) kevesebb ember volt, akinél mikroalbuminuria vagy proteinuria alakult ki, mint a második csoportban (154/87 Hgmm vérnyomás); a különbségek azonban nem voltak szignifikánsak. A vérnyomás erőteljesebb csökkentésének fő előnye az volt, hogy lényegesen kevesebb volt a cukorbetegséggel összefüggő haláleset, és lényegesen kevesebb volt a stroke és a retinopathia esete. (12) Mivel a cukorbetegség jó vérnyomásszabályozása csökkentheti a másodlagos betegségek arányát, szigorúbb irányelvek vonatkoznak, mint más emberekre: mivel a felső vérnyomáshatárok nem a szokásos 140/90, hanem 130/85 Hgmm-t adják meg; nephropathiában a határ még 125/75 Hgmm. (3)
Számos tanulmány vizsgálja a diabéteszes nephropathia elleni vérnyomáscsökkentőket. Különböző mechanizmusok lehetségesek a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek vese-védő hatására. A vérnyomás csökkentése önmagában jótékony hatással van. Úgy tűnik, hogy az ACE-gátlók (és valószínűleg az angiotenzin II receptor antagonisták) továbbra is specifikus nefroprotektív tulajdonságokkal rendelkeznek: egyrészt csökkentik a glomeruláris-kapilláris nyomást az efferens arteriolák kitágításával, másrészt csökkenthetik az angiotenzin II képződését. közvetlenül befolyásolja a fehérje kiválasztását. (világít)
Egyéb vérnyomáscsökkentő gyógyszerek
Vitatott, hogy Kalciumcsatorna-blokkolók specifikus antiproteinurikus hatása is van; De jelenleg nincs megbízható bizonyíték arra, hogy az ACE-gátlókkal összehasonlítva hatásuk lenne a vesére. (6) Talán az ACE-gátló és a kalciumcsatorna-blokkoló kombinációja előnyöket kínál: Egy nyílt tanulmányban a Trandolapril és A Verapamil (Tarka®) ugyanolyan vérnyomáscsökkentő hatású, de az antiproteinurikus hatás erősebb, mint a két különálló anyagnál. (18) A trandolapril/verapamil kombinációját jelenleg egy nagyobb tanulmány vizsgálja szorosabban. (6)
A kalciumcsatorna-blokkolók nefropathiára gyakorolt potenciális hatása csökkent, mivel a cukorbetegségben az ACE-gátlók jobbnak bizonyultak legalább a dihidropiridin-kalciumcsatorna-blokkolóknál a szívkoszorúér-betegség és a stroke esetében.
Azzal is Bétablokkolók néhány tanulmányt végeztek. Többek között egy 758 résztvevőből álló alcsoportot - cukorbetegségben és magas vérnyomásban szenvedőket - vagy kaptoprillel (50–100 mg/nap), vagy atenolollal (Tenormin® stb., 50–100 mg/nap) kezeltek az UKPDS vizsgálatán belül. Kilenc éves megfigyelési időszak után egyik eredményben sem volt különbség; különösen a béta-blokkoló ugyanolyan jó védelmet nyújtott a vesekomplikációk ellen, mint az ACE-gátló.
Valamivel kapcsolatban Angiotenzin II receptor antagonisták a folyamatban lévő nagy tanulmányok részletesebb információkat nyújtanak a diabéteszes nephropathiára gyakorolt hatásuk vizsgálatáról. (21) Ezen tanulmányok egyikéből (RENAAL = "A végpontok csökkentése nem inzulinfüggő diabetes mellitusban AII antagonista losartánnal"). ") az előzetes eredményeket az American Hypertension Society 2001-es éves kongresszusán mutatták be: Több mint 1500, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő ember - mind proteinuria, mind többségükben artériás hipertóniában szenvedő - mindkét lozartánt (Cosaar®), 50-100 mg/nap), vagy placebóval kezelték; Az elsődleges végpont a kreatininszint megduplázódása, a dialízist és halált igénylő veseelégtelenség előfordulása volt. Közel három és fél éves átlagos megfigyelési idő után a losartan-csoport 43,5% -át és a placebo-csoport 47,1% -át érintette az egyik ilyen esemény. A losartan nephroprotektív hatása szignifikánsan jobb volt, mint a placeboé, de a halálozások száma mindkét csoportban szinte azonos volt.
Az alacsony fehérjetartalmú étrend diabéteszes nephropathiára gyakorolt hatását még nem vizsgálták alaposan. Két metaanalízis jelent meg, amelyek mind öt vizsgálatot foglalnak össze, mintegy 100, 1-es típusú cukorbeteggel. Ezek alapján arra lehet következtetni, hogy a csökkent fehérjebevitel (0,3-0,8 g/kg/nap) késleltetheti a mikroalbuminuria progresszióját vagy a glomeruláris szűrési sebesség romlását; a relatív kockázat csökkenése harmadfél és fél között van. (22, 23) A cukorbetegségben szenvedőket azonban természetesen más étrendi előírások már korlátozzák, így további szabályok megnehezítik a megfelelés követelményeit. A katabolikus anyagcserét szintén el kell kerülni. Kompromisszumként olyan fehérjemennyiség ajánlott, amely csak kis mértékben csökken, mégpedig 0,8–1 g/kg/nap. (Világít)
Következtetések
A jó vérnyomásszabályozás és - valószínűleg nem is olyan fontos - gondos vércukorszint-szabályozás az elv, amely lehetővé teszi a diabéteszes nephropathia ellensúlyozását. A vérnyomásnak elvileg a lehető legkisebbnek kell lennie; a felső határ 130/85 Hgmm. A HbA 1c értéket 7% -ra állítják be. Amíg a nephropathia korai stádiumban van, a kúra leállítható vagy legalábbis lelassítható. Kevésbé egyértelmű, hogy a mikroalbuminuria stádiumában a dialízist igénylő veseelégtelenség progressziója nem csak lelassítható-e, hanem megakadályozható-e. Ha a veséből más szervek felé is néz, a következetes vérnyomásszabályozás annál is fontosabb, mivel elsősorban csökkenti a makroangiopátiás szövődmények kockázatát.
Normoalbuminuriában és normális vérnyomásban szenvedő cukorbetegeknél a vércukorszint-szabályozás a fő hangsúly; Jelenleg nincs alapja további primer drogprevenciónak. Ha mikroalbuminuria van jelen, és a vércukorszint szabályozása kielégítő, akkor az ACE-gátlókat mérlegelni kell a vérnyomástól függetlenül, legalábbis az 1-es típusú cukorbetegségben szenvedőknél. Ezenkívül mindig ajánlott a fehérjefogyasztás enyhe korlátozása.
Egyéb kockázati tényezőket nem szabad figyelmen kívül hagyni. Hangsúlyozni kell, hogy a diabéteszes nephropathiában gyakran hyperlipidaemia áll fenn, ami szintén befolyásolja a kardiovaszkuláris kockázatot. Természetesen a dohányzásra, az alkoholfogyasztásra, a súlykontrollra és a sófogyasztásra vonatkozó szokásos ajánlások is érvényesek.