Differenciáldiagnosztikai szempontok a vérszegénység tisztázása érdekében - Online ZFA
A vérszegénység meghatározása
A vérszegénység osztályozása
Az anémiák különböző szempontok szerint osztályozhatók (1. táblázat). Laboratóriumi orvosi szempontból úgy tűnik, hogy az MCV, MCH és reticulocyta szám szerinti osztályozás biztosítja a leggyorsabb orientációt. Ki kell emelni, hogy minden laboratóriumi lelet csak pillanatkép, de a betegség folyamata mindig dinamikus. Például a normocytás, normokróm vérszegénység mikrocitás vagy makrocitikus vérszegénységgé alakulhat ki, a kiváltó októl függően. A vérszegénység kialakulásának több oka is lehet.
Mikrocita, hipokróm vérszegénység
Mikrocita, hipokróm vérszegénység kialakulhat vashiány, krónikus betegségek (krónikus betegség vérszegénysége = ACD), hemoglobin rendellenességek vagy szideroblasztikus vérszegénység esetén.
Világszerte minden második vérszegénységben szenvedő beteg vashiányban szenved. A nyugati iparosodott országokban ezt a helyzetet differenciáltabban kell szemlélni. A vérszegénység bizonyos formáinak gyakorisága az életkortól, nemtől, az alapbetegségektől és az eredettől függ. A mikrocita anaemia összefüggésében minden bizonnyal a vashiányos vérszegénység a leggyakoribb, kortól és nemtől függetlenül. A gyermekkori és serdülőkori vashiány oka elsősorban a táplálékhiány, míg a fogamzóképes nőknél a menstruáció okozta vérveszteség a felelős. A férfiaknál is a vérveszteség az esetek többségében a vashiány oka. Ezt azonban gyakran a gyomor-bél traktus betegségei okozzák.
Algoritmusokat használnak a vashiányos vérszegénység és a krónikus betegségek vérszegénységének megkülönböztetésére. A leggyakrabban használt algoritmus a transzferrin telítettség (TSAT) és a ferritin meghatározásából áll. A 20% -os TSAT és/vagy a 30 µg/l ferritin vashiánynak számít. A krónikus betegségek összefüggésében 20% -os TSAT és 30–100 µg/l ferritin egyaránt előfordulhat vashiányban és vérszegénységben. A 20% -os TSAT 100 µg/l ferritinnel inkább anaemiára utal krónikus betegségek összefüggésében [5]. A TSAT felvétele miatt ennek az algoritmusnak nincs elhanyagolható korlátozása, mivel a TSAT kiszámításához szükséges vasmeghatározást mind a vashiány, mind a gyulladásos reakciók befolyásolják, nagymértékben függ a táplálékfelvételtől és napi ingadozása meghaladja a 100% -ot tud.
A diagnosztikai diagramot ennek az algoritmusnak alternatívájaként kell tekinteni. Erre a célra a retikulocita hemoglobin (CHr) értékeit ábrázoljuk az y tengelyen, az oldható transzferrin receptor hányadosa és az x tengelyen a ferritin (sTfR/logFerritin) logaritmusa. A tengely méretezése a CRP érték szintjétől függ [6, 7]. Ennek az algoritmusnak az az előnye, hogy figyelembe veszi a retikulociták hemoglobin tartalmát. Ez a paraméter 48–72 órán belül reagál funkcionális vashiányra (vagy egy sikeres vashelyettesítésre). Ezért a vas homeosztázisában bekövetkezett változás gyorsan értékelhető. Ezenkívül az akut fázist figyelembe veszik a CRP-érték beszámításával.
Az egyik paraméter, amelyet nemrégiben az anaemia differenciáldiagnosztikájának új biomarkerként vitattak meg, a hepcidin [8, 9]. Ez a fehérje a vas transzport fehérjéhez, a ferroportinhoz kötődve szabályozza a vas plazmáját. Meg kell nézni, hogy ezek a paraméterek mennyire lesznek fontosak a jövőben. Az értékelés során azonban szem előtt kell tartani, hogy a hepcidint, a vas homeosztázis más biomarkereihez hasonlóan, nemcsak a személy vasállapota, hanem az akut fázis is befolyásolja.
A vashiány és a krónikus gyulladás mellett a hemoglobinopátiák a mikrocita vérszegénység második vagy harmadik leggyakoribb oka bizonyos területeken. A thalassemia a hemoglobinopathia leggyakoribb típusa. A thalassemiában előforduló célsejtek megtalálhatók vashiányos vérszegénységben is.
A Hb rendellenességet nem kell észrevenni a vörösvértest mikrocitás változásának kialakulásával, de enyhe vagy közepesen súlyos hemolitikus vérszegénységhez vezethet, például homozigóta HbC betegség jelenlétében, vagy csak a HbA1c meghatározásának interferenciájával lehet észrevenni, de másképpen nem klinikai jelentőségűek.
A szideroblasztos vérszegénység, a mikrocita vérszegénység negyedik lehetősége, ritka és heterogén oka. A szideroblasztos vérszegénységekben közös a sideroblastok jelenléte a csontvelőben és a hem szintézisének károsodása. A veleszületett formák mellett a szideroblasztos vérszegénység a myelodysplasia kapcsán, gyógyszerek (kloramfenikol) és toxinok (etanol, ólom, cinkmérgezés) vagy alultápláltság (piridoxin, rézhiány) hatására alakulhat ki.
Normocita, normokróm vérszegénység
Normokróm, normocitikus vérszegénységek esetén a retikulocita szám meghatározása lehetővé teszi a gyors hozzárendelést akár a hiperregeneratív vérszegénység csoportjához, amely magában foglalja a hemolitikus anémiát, a vérző vérszegénységet és a korábban kezelt hiányos vérszegénységet, vagy a hyporegeneratív vérszegénység csoportjába, amely magában foglalja az aplastikus vérszegénységet de krónikus betegségek és alkoholfogyasztás összefüggésében is előfordulhat. Különösen idős embereknél a vérszegénység a vérszegénység leggyakoribb formája a krónikus betegségek összefüggésében [10]. Mint minden vérszegénység esetében, a differenciál vérkép a rutin diagnosztika része, amikor normocita, normokróm vérszegénységet dolgoznak fel. Ezenkívül meg kell határozni különösen a hemolízis paramétereit. Ide tartoznak a laktát-dehidrogenáz (LDH), a közvetett bilirubin és a haptoglobin. A problémás módszer miatt a szabad hemoglobin inkább eltűnt a rutin programból. Ezenkívül a haptoglobin biomarker érzékeny és specifikus paraméter a hemolitikus vérszegénység diagnosztizálására, amelyet szintén nagyon gyors reakcióidő jellemez.
Különösen hemolitikus vérszegénység esetén a mikroszkópos vérkép fontos információkat nyújthat a vérszegénység etiológiájáról a megváltozott eritrocita morfológia jelenléte miatt. Az immunmediált hemolitikus vérszegénységben szferociták találhatók. Az eritrociták ezen morfológiai változása a membránhibák (örökletes szferocitózis) által okozott veleszületett hemolitikus vérszegénységben is megtalálható. A mikroangiopátiák által okozott hemolitikus vérszegénységben az eritrociták mechanikus pusztulása schistociták vagy fragmentociták megjelenéséhez vezet. A szerzett hemolitikus vérszegénység fertőzésekben is előfordulhat (malária, babeziózis, Clostridium fertőzés). A hemolitikus anaemia veleszületett formái a már említett örökletes szferocitózis mellett tartalmazzák az enzimhibákat (glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz-hiány) vagy a hemoglobinopátiákat (sarlósejtes vérszegénység, HbC).
Azok a laboratóriumi paraméterek, amelyek a mikroszkópos vérkép mellett a hemolitikus vérszegénység tisztázásának részét képezik, a közvetlen Coombs-teszt (immunmediált hemolízis diagnosztikája), és ha a mikroszkópos vérképben schistocyták vannak, akkor a koagulációs paraméterek (PZ és APTT), valamint a máj és a vese paramétereinek meghatározása. hogy tisztázzák a mikroangiopátiás hemolitikus vérszegénység okát.
Hiperregeneratív, normokróm, normocytás vérszegénység esetén a hemolízis jelei nélkül vérző vérszegénységet kell figyelembe venni. Az úgynevezett haemocult meghatározás gyakran szolgál ennek a kérdésnek az első szűrővizsgálataként. Az eredmények értelmezésekor figyelembe kell venni, hogy a peroxidázt tartalmazó élelmiszerek, például torma, retek vagy paradicsom, valamint a myoglobin/hemoglobin tartalmú ételek hamis pozitív eredményeket eredményezhetnek. Ezenkívül, ha csak kis mennyiségű vér van a székletben, az eredmény hamis-negatív lehet (a hamis-negatív eredmények aránya 40% körüli).
Makrocita anaemia
A legismertebb makrocita vérszegénység a károsító vérszegénység, a B12-vitaminhiány okozta vérszegénység, amelyet okozhat autoimmun gastritis (A típusú gastritis) és a belső tényező elleni antitestek. A B12-vitamin hiányát diéta (vegánok) vagy gyakran idős embereknél az achlorhydria-val kombinált atrófiás gastritis is okozhatja. A Helicobacter pylori fertőzés gyakran előfordulhat úgynevezett étel felszívódási szindrómában. Ezenkívül a vékonybél betegségei, genetikai hibák vagy gyógyszeres kezelés (pl. Hosszú terápia protonpumpa-gátlókkal) a B12-vitamin szint csökkenéséhez vezethetnek.
A B12-vitamin és a folsavszint meghatározásán túlmenően a makrocita anaemia vizsgálatakor meg kell határozni az intrinsic faktor és a szülői sejtek elleni antitesteket. Ezek a vizsgálatok nagyrészt felváltották a Schilling-tesztet. Vészes vérszegénység esetén az intrinsic faktor elleni antitestek pozitív eredménye 40–60% -ban található. A parietális sejt antitestek 90% -ban pozitívak. Figyelemre méltó, hogy a haemolysis pozitív jelei (csökkent haptoglobin, rendkívül magas LDH) megtalálhatók a káros anaemiában, mivel a B12-vitamin hiánya hatástalan vörösvértesthez vezet.
Az utolsó megemlítendő pont a vérszegénység a krónikus alkoholfogyasztás összefüggésében. Ez mind normokróm, mind normocita anaemia, mind macrocytás anaemia kialakulásához vezethet. A krónikus alkohollal való visszaélések során a vérkép változásainak okai sokfélék lehetnek, az eritropoézis etanollal történő mérgező károsodásától, az alultápláltságtól, amely B12-vitaminhoz, folsav- és/vagy vashiányhoz vezethet, egészen a nyelőcső-varikációk jelenlétében bekövetkező vérzésig. Az okok heterogenitásától függően az eritrociták morfológiája megváltoztatható.
Betegorientált preoperatív értékelés és vérszegénység kezelése
A PBM koncepció részeként a betegnek nemcsak a vérszegénység tisztázásáról kell profitálnia, hanem felesleges vérátömlesztéstől is meg kell kímélnie. A preoperatív vérszegénység egyértelműen befolyásolja a perioperatív transzfúzió sebességét. A határértékű Hb értékű betegeknél lényegesen több vérre van szükség.
Azonban az allogén vérkészítmény-alkalmazás feltételezett előnyeinek számos kérdését megkérdőjelezik, és a lehetséges veszélyeket és a fennmaradó kockázatokat alul lehet becsülni. A PBM koncepciónak nemcsak a kórházakba kell eljutnia. A postoperatív vérszegénység utókezelését a háziorvosok magánintézetében is integrálni kell, hogy biztosítsák, hogy a betegek hosszú távon megfelelő és biztonságos hemoterápiás kezelésben részesüljenek.
Következtetés
Amilyen egyszerű az anaemia diagnózisa, a differenciáldiagnózis nehéz. Az anémia stádiumos diagnosztizálásának áttekintő sémáját a laboratóriumi paraméterek alapján javasoljuk az 1. ábrán. Az alapbetegségen vagy hiányon kívül a vérszegénység több oka is létezhet egyszerre. Ezért ez a cikk csak általános áttekintést nyújt az alapvető differenciáldiagnosztikai megfontolásokról. Részletesebb információkért hivatkozni kell az adott szakirodalomra ebben az összefüggésben.
Összeférhetetlenség: egyik sincs megadva.
Univ.-Prof. Prim. Dr. Gabriele Baumann, MSc, MBA
Orvosi és Kémiai Laboratóriumi Diagnosztikai Intézet
1. Táplálkozási vérszegénységek. A WHO tudományos csoportjának jelentése. Egészségügyi Világszervezet technikai jelentéssorozata 405, Genf, 1968
2. Leers képviselő, Keuren JF, Oosterhuis WP. A Thomas-diagram értéke a vérszegény betegek diagnosztikai munkájában, amelyet háziorvosok utalnak. Int J Lab Hematol 2010; 32: 572-81
3. Hare GM, Baker JE, Pavenski K. A preoperatív vérszegénység értékelése és kezelése: folyamatos szakmai fejlődés. J J Anaesth 2011; 58: 569-81
4. Goodnough LT, Nemeth E, Ganz T. Vaskorlátozott eritropoézis kimutatása, értékelése és kezelése. Vér 2010; 116: 4754-61
5. Goodnough LT, Maniatis A, Earnshaw P és mtsai. Preoperatív vérszegénység kimutatása, értékelése és kezelése az elektív ortopéd műtéti páciensnél: NATA irányelvek. Br J Anaesth 2011; 106: 13-22
6. Thomas L, Thomas C, Heimpel H. A vashiányos állapotok diagnosztizálásának új paraméterei: retikulocita hemoglobin és oldható transzferrin receptor. Dtsch Arztebl 2005; 102: 580-586
7. Thomas C, Kirschbaum A, Boehm D, Thomas L. A diagnosztikai cselekmény: koncepció a vashiány különböző állapotainak azonosítására és az epoetin terápiára adott válasz nyomon követésére. Med Oncol 2006; 23: 23-36
8. D’Angelo G. A hepcidin szerepe a vérszegénység patofiziológiájában és diagnózisában. Blood Res 2013; 48: 10-5
9. Zaritsky J, Young B, Wang HJ és mtsai. Hepcidin - a krónikus vesebetegségben a vasi állapot potenciális új biomarkere. Clin J Am Soc Nephrol 2009; 4: 1051-6
10. Beghe C, Wilson A, Ershler WB. A vérszegénység előfordulása és eredményei a geriátria területén: az irodalom szisztematikus áttekintése. J Med 2004; 116: 3-10
11. Gombotz H, Hofmann A, Rehak P, Kurz J. Patient Blood Management (1. rész) - Egyéni kezelési koncepció és az anaemia, a vérveszteség és a vérátömlesztés elkerülése. Anästhesiol Intensivmed Schmerzther 2011; 46: 396-401
12. Enko D, Wallner F, von-Goedecke A, Hirschmugl C, Auersperg V, Halwachs-Baumann G. A preoperatív vérszegénység algoritmus által irányított kezelésének hatása perioperatív hemoglobinszintben és nagyobb ortopéd sebészeti betegek transzfúziójában. Vérszegénység 2013; dx.doi.org/10.1155/2013/641876
13. Johnson-Wimbley TD, Graham DY. A vashiányos vérszegénység diagnosztizálása és kezelése a 21. században. Therap Adv Gastroenterol 2011; 4: 177-84
Asztal 1 A vérszegénység osztályozása különböző kritériumok szerint
2. táblázat A laboratóriumi paraméterek változásai a vashiány különféle szakaszainak részeként
1. ábra A laboratóriumi paramétereken alapuló stádiumdiagnózis, amelynek természetesen az ügy összetettsége miatt hiányosnak kell maradnia (AEC = vérszegénység krónikus lefolyású betegségekben, MDS = mielodiszplasztikus szindróma).
Orvosi és Kémiai Laboratóriumi Diagnosztikai Intézet, Steyr Kórház, Ausztria
Szakértői cikk benyújtva: 2013.08.14., Elfogadott: 2013.09.20