Differenciáldiagnózis - Válaszok a transzfervizsgára, 1. év rezidentúra Családorvoslás
· Szeptikus ízületi gyulladás, különösen gonococcusos ízületi gyulladás.
· Mikrokristályos ízületi gyulladás, különösen köszvény.
· Akut reumás láz - mono- vagy reumás oligoarthritis
· Rheumatoid arthritis és Still szindróma.
· Egyéb szeronegatív spondyloarthritis, például ankylopoetikus spondylitis és arthritis-psoriasis.
* Diéta (kímélve a túlzott fizikai megterhelés elkerülésével az érintett ízületekben, valamint szívkárosodás esetén
* Az étrend a kórokozó befolyásolásának változatától függ: a posztenterocolitikus forma - kímélve az étrendi rendszert a gyomor-bél rendszer szemében; uro-genitális forma - kímélő étrend a húgyúti nyálkahártya szemében (a fűszerek kivételével)
* Antibakteriális készítmények: Az antibakteriális kezelés akkor hasznos, ha a fertőzést dokumentálják. A kezelést egyidejűleg adják be a pár partnereinek.
A következő készítménycsoportok használhatók:
o Doxiciklin - 200 mg/nap - 10-14 nap
o klaritromicin - 1 g/nap - 10-14 nap
o Azitromicin - 500 mg - első nap, majd 250 mg/nap - 6 nap
o Roxitromicin - 300 mg/nap - 10-14 nap
· Fluorokinolon csoport (10-14 napig adandó):
o Lomefloxacin - 400 mg/nap
· Diclofenac (75 mg - 1-2 adagban/24 óra) vagy
· Meloxicam (7,5 mg - 1-2 adagban/24 óra) vagy
· Dexketoprofen (25 mg - 2-3 adagban/24 óra)
· Nimesulid (100 mg - 1-2 adagban/24 óra) vagy
· Etoricoxib (60-120 mg/24 óra - adagban)
* Glükokortikoszteroid készítmények rövid távú szisztémás alkalmazásra (csak szisztémás károsodás és NSAID-készítmények sikertelensége esetén):
· Prednizolon 5-15 mg/nap, a gyulladásos folyamat expressziójának mértékétől függően
· Metilprednizolon 4-8 mg/nap, a gyulladásos folyamat expressziójának mértékétől függően
Intraartikuláris glükokortikoszteroidok (metilprednizolon, betametazon).
* Remissziós kezelés: másodvonalas gyógyszerek, úgynevezett DMARD:
-Szulfaszalazin - A terápiásán hasznos dózis 2 g/24 óra, fokozatos emeléssel a kezdeti 500 mg/nap dózishoz képest, tesztelve a toleranciát és a hatékonyságot. Nem reagáló esetekben a maximális dózis 3 g/24 óra legfeljebb
a hatás elérése, majd lassú, progresszív csökkenés, fenntartó dózis megállapításával, amely
a betegség fenntartható kontrollja érdekében. A 4 hónapos kezelés után megállapított hatékonyság hiánya a beadást abbahagyja.
-Metotrexát 7,5-12,5-15 mg/hét, orálisan vagy intramuszkulárisan kombinálva, majd beadás - folsav (5 mg/hét vagy napi 1 mg - a demetotrexát beadásának napjain kívül). A szulfaszalazin hatástalansága axiális károsodások esetén, szisztémás érintettség esetén, a betegség gyors előrehaladtával (ciszták, ízületi eróziók)
-Anti-TNF α (Infliximab, Adalimumab *, Etanercept *)
* Bőr- és szemkárosodás kezelése (bőrgyógyásszal és szemorvossal egyeztetve);
* Sebészeti kezelés (synovectomia) - ha szükséges;
4. Guta. Etiológia. Klinikai megnyilvánulások a betegség stádiumától függően. Pozitív és differenciáldiagnózis. Complicaţiile.Tratament. megelőzés.
Köszvény: a húgysav anyagcseréjének zavara által okozott krónikus állapot, amely klinikailag nyilvánul meg elsősorban visszatérő akut ízületi gyulladással és szubkután köszvénycsomók (tofi) kialakulásával, amelyek a mononátrium-urát-monohidrát mikrokristályainak felhalmozódásából származnak
1. Élelmiszer felesleges purinnal (hús, beleértve a baromfit, zsíros halakat, belsőségeket).
2. Gyógyszerek (tiazid diuretikumok, citosztatikumok) beadása.
3. Alkoholfogyasztás (különösen - sör és száraz vörösborok).
4. Kóros állapotok, amelyek acidózissal vagy hiperkalcémiával társulnak.
5. A gyors fogyás hipoalbuminémiához vezet.
6. Kiszáradás magas hőmérsékletnek kitéve.
7. Jelentős fizikai túlterhelés.
8. A test túlhűtése.
9. Műtét.
Klinikai megnyilvánulások a betegség stádiumától függően:
1. Az elsődleges hiperurikémiában szenvedő férfiaknál az uricemia értékei pubertáskor kezdik növekedni.
2. A nőknél genetikai kockázat áll fenn, és a hyperuricemia csak a menopauza után jelentkezik.
3. Specifikus enzimatikus hibák miatt másodlagos hiperurikémia esetén az anomália
a biokémia születésétől kezdve nyilvánvaló lehet.
4. A valódi genetikai kockázattal rendelkező egyének többségében azonban az uricemia nem növekszik a beavatkozás előtt
egy vagy több belső vagy külső környezeti tényező.
• Az akut köszvény tünetei:
1. Prodromális periódus (paresztéziák) - ritka.
2. Hirtelen megjelenés - általában éjszaka.
3. Gyakran 40 ° C-ig növekvő testhőmérséklet mellett.
4. Helyi gyulladásos változások gyors telepítése az ízületekben - duzzadt ízület
hiperémia, fényes, feszült, magas helyi hőmérsékletű bőr.
5. Fájdalom az érintett ízületben - égő érzés, erőszakos, elviselhetetlen.
6. A monoarthritis gyakoribb, mint az oligoarthritis.
7. Kezdetben a metatarsophalangealis a.halucus érintett.
8. A betegek 20-40% -ában - térdízület, bokaízület, könyökízület, radiocarpalis - hozzáférési karakter - ugyanaz.
9. Az ízületi gyulladás gyors regressziója a kolchicinnel és az NSAID-okkal történő kezelés következtében.
10. A hozzáférések közötti időszakban - egészséges emberek.
1. Ez az időszak a betegség első és azt követő akut epizódjai után következik be
az ízületi tünetek hiánya jellemzi.
2. Ezen időszak időtartama változó (6 hónaptól 2 évig).
3. A legtöbb esetben hiperurikémia van jelen.
4. Az urátkristályok az összes ízületi folyadékban megmutatkoznak azoknál a betegeknél, akik nem részesülnek hypouricemiás kezelésben.
• A krónikus arthropathia tünetei:
1. Ismételt köszvényes rohamok hátterében hajtják végre.
2. A hozzáférések közötti intervallum csökken vagy eltűnik.
3. Szubkután köszvénycsomók (csomók - fájdalommentes, sűrű, ovális konfigurációk, amelyeket szövetek határolnak
szomszédos, 1 mm-től 3 cm-ig, gyakoribb a fülcimpák szintjén).
4. Állandó fájdalom szindróma.
5. Funkcionális korlátok - hajlítási szerződések.
6. A láb deformációi - "köszvényes láb", a kéz - "pszeudoreumatoid kéz".
7. Köszvényes vontatási hozzáférés - "status gutos".
8. Vesekárosodás (akut húgyúti tubulopathia, urolithiasis, krónikus uraticus nephropathia rohamai)
* I. Laboratóriumi diagnózis:
1. Az uricemia meghatározása - hyperuricemia (N = ♀ - 0,18-0,38 mmol/l és ♂ - 0,27-0,48 mmol/l) és a vizeletben a húgysav szintjének emelkedése (normál étrend mellett N = 250 -750 mg/24 óra).
Akut roham: hiperémia, duzzanat, a szinoviális membrán beszűrődése. A sejtekben - kristályok
Krónikus köszvényes ízületi gyulladás: a szinoviális villiák elszaporodása, hipervaszkularizáció és perivaszkularitás
limfocita és plazma sejt infiltráció.
Tofus: középen - a szövetek dystrophiás és nekrotikus változásai + fehér kristálytömegek
nátrium-monourát; körülöttük - gyulladásos reakcióval rendelkező területek a histeociták szaporodásával,
óriássejtek és fibroblasztok. Tofust kötőszövet vesz körül.
* II. Jellegzetes radiográfiai szempontok krónikus köszvényes ízületi gyulladásban:
1. Helyi különc lágyrész kiemelkedés.
2. Kivágott csonterózió.
4. Túlnyúló margó.
5. Intraosseous meszesedések.
7. A közös tér relatív megőrzése.
9. Ritkán megcsonkuló ízületi gyulladás.
* III. Az ízületek ultrahangja
1. Az akut roham első napján - az akut synovitis jelei (az ízületi tér megnagyobbodása, megvastagodása
periartikuláris lágy szövetek).
2. 7 napos akut roham után - teljes remisszió, ultrahang jelek esetén
gyengülnek az első naphoz képest.
3. 12 napos akut roham után - a fent említett változások már nem észlelhetők.
* IV.TC– lehetővé teszi a lerakódás uratikus jellegének megerősítését a sűrűség felmérésével
kép, amely körülbelül 160 egységben található. Hasznos lehet az értékelésben és a nyomon követésben
Megkülönböztető diagnózis:
4. Az osteoarthritis súlyosbodása (ezek a betegségek gyakran társulnak).
1. Másodlagos degeneratív arthropathia (osteoarthritis).
3. Aszeptikus nekrózis (iszkémiás).
4. Boncoló poplitealis ciszta.
5. Paraparesis a tofuson keresztül az extraduralis térben vagy a sárga szalagokban.
6. Karpalis vagy tarzális csatorna szindróma.
A köszvény ajánlott minden köszvényes diagnosztizált beteg számára:
1. Fogyasszon legalább 2 liter vizet naponta.
2. A vizelet lúgosítása kálium-citráttal (60 mEq/nap) időszakos kőképződés esetén.
3. Ideális testtömeg megszerzése.
4. A purinban gazdag termékekkel való etetés korlátozásai (5. Osteoarthritis. Okok. Osztályozás. Klinikai, paraklinikai és differenciáldiagnosztika. A szakorvoshoz utalás és a kórházi kezelés kritériumai. Kezelés és profilaxis. A munkaképesség szakértelme.
Osteoarthritis: (osteoarthritis, osteoarthritis vagy hypertrophiás arthritis) az ízületi porc degeneratív betegsége, amelyet a porc degradációja jellemez, amely a subchondralis csont hipertrófiás reakciójával és más ízületi struktúrák különböző reakcióival jár.
-Az életkor és a genetikai hajlam az osteoarthritis legfontosabb belső etiológiai tényezője.
-Az ízületi porc másodlagos változásai (traumás, fertőző, gyulladásos, metabolikus, endokrin, neurológiai stb.)
1) Kezek: Heberden és Bouchard csomók, eróziós interphalangealis osteoarthritis, az első ujj meta-carpophalangealis osteoarthritis
2) Láb: ha/lux valgiis, hatlux rigidiis, talonavicularis arthrosis, lábujj "a kalapácsban"
4) Csípő (csípő osteoarthritis): a porc elvesztésének helyei
6) Egyéb helyek: váll, temporo-mandibularis ízület, carpo-metacarpalis ízület
B. Általánosítva: a felsorolt meghatározások közül több mint 3
1) Trauma (törések, zúzódások, hemarthrosis)
2) Fertőző (pyogén baktériumok, Kocli baktériumok)
3) Gyulladásos (rheumatoid arthritis)
4) Metabolikus (hemochromatosis, ochronosis, köszvény, chondrocalcinosis)
5) Endokrin (akromegália, hyperparathyreosis, cukorbetegség, elhízás, hypothyreosis)
6) Neuropátiás (Charcot ízületek)
7) Trofikus (aszeptikus osteonecrosis)
8) Veleszületett (multiplex epiphysealis dysplasia, veleszületett csípő diszlokáció)
9) Egyéb betegségek: Paget-kór, osteopetrosis, osteochondritis
A betegség kezdete lassan következik be, a beteg nem tudja meghatározni, mikor jelentkeznek az első tünetek. Az elváltozások helyétől függetlenül az általános klinikai szindróma több tünetből és szuggesztív jelekből áll.
Az ízületi fájdalom a betegség kardinális tünete. A kezdeti szakaszban a fájdalom fizikai megterhelés után jelentkezik, és a pihenés enyhíti. A betegség előrehaladtával az ízület használata korlátozott, ami jelentős ízületi diszfunkciót eredményez. Időjárástól függ, hideg és nedves időjárás súlyosbítja a fájdalmat. Mivel a porc nem beidegződött, a fájdalom más ízületi és periartikuláris szerkezetekben jelentkezik: e bumban van egy és a subchondralis csont mikrotörései, osteophyták, synovitis. A fájdalom lehet: utalható (fájdalom a térd mediális arcán a csípő osteoarthritisében), kompressziós (ágyéki spondylarthrosis a gerincvelő vagy az ideggyökerek összenyomásával), izmos (izom kontraktúra). A betegek éjszakai fájdalmat érezhetnek.
A hosszan tartó pihenés után a 10-15 percig tartó ízületi merevség szinte jelen van.
A passzív és aktív mozgások korlátozása az ízületben az ízület merevsége vagy fibrózisa és/vagy periartikuláris struktúrák, kapszula, inak miatt következik be).
Az objektív vizsgálat kimutatta az ízület megnagyobbodását a synovitis vagy a csont és a porc proliferatív változásai miatt. Az ízület tapintása mozgás közben kiemeli az ízületek repedéseit. Az evolúció előrehaladott szakaszában funkcionális impotenciával járó ízületi deformitások láthatók.
Az ízületi károsodás sajátosságai:
• A fájdalom fokozatosan jelentkezik.
• Fokozott fájdalom ortosztatikus vagy testmozgási helyzetben.
• A nyugalmi fájdalom megjelenése a gyulladásos komponens érintettségét jelzi.
• Az ízület duzzanata az ízületi folyadék vagy az ízületi membrán megvastagodása miatt.
• A reggeli merevség legfeljebb 30 percig tart, a gyulladásos komponens kombinációja hosszan tartó reggeli merevséghez vezet.
• Krepitációk aktív mozgásokkal az ízületekben.
• Az aktív és passzív mozgások korlátozása az ízületekben.
• A periartikuláris izmok atrófiája.
• Az ízületi deformitás fokozatos fejlődése.
Alapvető klinikai tünetek:
• Mechanikus jellegű ízületi fájdalmak (terheléskor, este felé jelennek meg/hangsúlyosak, pihenés után, éjszaka javulnak)
• Reggeli merevség (paraklinikai diagnózis:
1. Az érintett ízület radiográfiai vizsgálata
2. A szinoviális folyadék vizsgálata
3. Csont szcintigráfia és termográfia
4. Egyéb paraklinikai vizsgálatok (mielográfia, CT, MRI)
Megkülönböztető diagnózis:
• A gerinc esetében: Forrestier-kór, spondylitis ankylopoetica, osteoporosis, csigolya áttétek.
• A kéz számára: rheumatoid arthritis, psoriaticus arthritis.
• Csípő esetében: a combfej aszeptikus nekrózisa.
• Térdnél: traumás sérülések (a meniszkusz, a keresztszalagok szakadása), reaktív ízületi gyulladás, a comb epikondíliáinak aszeptikus nekrózisa, szeptikus ízületi gyulladás, osteochondritis.
A szakorvoshoz utalás és a betegek kórházi ápolásának kritériumai:
• Kimutatott primer osteoarthritis vagy primer cím az OAD klinikai tüneteivel.
• Ismételt kezelés a súlyosbodó betegség (akut synovitis) klinikai tüneteivel.
• Az otthoni gondozás lehetetlensége és az otthoni orvosi előírások betartása.
• A kezeléssel szembeni rezisztencia, nevezetesen 3 hónapnál hosszabb ízületi fájdalom esetén, amely nem eredményezi a tüneti kezelést (a szövődmények előfordulásának kizárására, pl. Aszeptikus nekrózis) vagy a betegség atipikus kialakulását a páciens újraértékeléséhez.
• Jelentős társbetegségek (cukorbetegség, szívbillentyű-betegség, már meglévő kórkép, immunrendszeri állapotok).
• Az ízületi károsodás előrehaladása új ízületek bevonásával, az NSAID-kezelés hatástalansága, ismétlődő reaktív synovitis.
• Intenzív és tartós gyulladásos kialakulás, poliartikuláris dinamikával a vizsgálatokhoz, valamint diagnosztikai és terápiás megfontolásokhoz.
• Az operáció előtti felkészülés értékelése az ízületi műtét számára
Gyógyszeres kezelés tüneti készítményekkel:
A tüneti készítmények a készítmények három csoportját tartalmazzák:
- neopioid fájdalomcsillapító készítmények (Paracetamol, Acetaminophen - 3-4 g/nap);
-opioid készítmények (kodein, tramadol).
• Gyulladáscsökkentőket 2-3 hetes kúrákban alkalmaznak, ha szükséges, még hosszabb ideig
A nem szteroid gyulladáscsökkentők 150 mg diklofenaknak megfelelő adagjai a következők:
• Helyi tüneti kezelés:
1. kenőcsök/krémek/gélek NSAID-kkel (Diclofenac, Ibuprofen);
2. helyi talajhasználatok. 3% 50% dimetil-szulfoxid, 1: 3 hígításban desztillált vízzel.
• Periartikuláris vagy intraartikuláris glükokortikoszteroidok - fájdalmas szindróma jelenlétében, amely zavarja az NSAID-ok szokásos adagokban vagy alacsony opioidokban történő beadását. A GCS intraartikuláris beadása a térdízületekre korlátozódik. Előnyben részesítik a hosszan tartó hatású glükokortikoszteroidokat. Az injekciók egyediek lesznek (legfeljebb 2-3 injekció egy ízületben). A GCS injekció nem megengedett.
- Metilprednizolon - 20-40 mg
A következő készítményekről ismert, hogy ilyen hatásúak:
• Glükózamin-szulfát vagy hidroklorid.
• Kombinált készítmények Glükózamin-hidroklorid + kondroitin-szulfát.
• Hialuronsavszármazékok * - alacsony molekulatömegű (500-730 kDa) és nagy molekulatömegű (6000 kDa). A hialuronsavszármazékokkal végzett intraartikuláris injekciókat heti 3-5 injekcióban adják be.
• Proteolitikus enzimek - tab. Wobenzym, 2 fül. 3-szor/nap, 4-8 hét.
Nem gyógyszeres kezelés:
• Oktatási segítség és szociális támogatás nyújtása a beteg számára
• Kiegészítő eszközök használata.
Sebészeti kezelés:
A gonartrózis műtéti kezelése a minimálisan invazív módszerektől (artroszkópia) a teljes ízületi protézisig (endoprotézis) terjedhet - ez a legradikálisabb kezelési módszer manapság. és sejtjei), amelyek inkább a betegség megelőzésére irányultak, különösen a trauma után, mintsem a kezelésére.