DIPSZPÁPIA TERÁPIA (I) - gyógyszeres távirat
* A II. Rész, a funkcionális diszpepszia kezelése következik.
GYAKORISÁG ÉS OKOK: A frekvencia megmagyarázhatatlan dyspepsia a felnőtt populációban - tág definícióval, beleértve a gyomorégést is - 10% -tól 40% -ig adják.8. Az érintettek kevesebb mint fele fordul orvoshoz a tünetekkel kapcsolatban. A háziorvosi betegek legfeljebb 5% -a dyspeptikus tünetek miatt érkezik,1.4 gyakran vény nélkül kapható gyógyszerekkel történő öngyógyítás után.4
A funkcionális dyspepsia a kirekesztés diagnózisa. A dyspeptikus tünetek leggyakoribb szerves oka a peptikus fekély az endoszkóposan vizsgált betegek 5–15% -ában, a nyelőcsőgyulladás pedig 15–20% -ban (legfeljebb 40%).4.9-11A gyomor- vagy nyelőcsőrák előfordulása kevesebb, mint 2%.1 A dyspepsia szerves okainak prevalenciájára vonatkozó adatok tekintetében figyelembe kell venni, hogy ezeket többnyire az endoszkópos értékelésre már beutalt betegek alcsoportjában gyűjtik össze.,4 és ezért túlbecsülést jelenthet. A dyspeptikus tünetek további lehetséges okai a szív- és a máj- és az epebetegségek, a hasnyálmirigy-gyulladás vagy olyan gyógyszerek, mint a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) vagy az orális biszfoszfonátok. A legtöbb, a Helicobacter pylori fertőzéssel nem társult peptikus fekély az NSAID-ban szenvedőknél található meg. Hatékony gyomorvédelem nélkül a fekélyek éves aránya, beleértve a fekély szövődményeit, átlagosan 58 éves rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél, akik a szokásos naproxent (PROXEN, generikus gyógyszereket) szedik, 4,5% egy nagy, randomizált, kontrollos vizsgálatban.12.
A vizsgált diszpeptikus tünetekkel küzdő betegek többségének normális vagy majdnem normális az endoszkópos eredménye, a fent említett tanulmányokban akár 70% is.4.9-11 Ezen betegek némelyike nem eróziós reflux betegségben szenved. A gyakorlatban nehéz lehet megkülönböztetni a funkcionális diszpepsziától. Szakértők szerint a gastrooesophagealis reflux betegség az, amikor a reflux tünetei befolyásolják az életminőséget. Ez általában akkor fordul elő, ha legalább mérsékeltek és/vagy hetente többször fordulnak elő.13. A reflux tünetek és egyéb dyspeptikus panaszok azonban gyakran együtt fordulnak elő.14-én A funkcionális diszpepsziában szenvedő betegek egy részénél az irritábilis bél szindróma tünetei is fennállnak, amelyeknél a funkcionális dyspepsia kórélettani jellemzőkkel is rendelkezik.15-én
A funkcionális dyspepsia jóindulatú betegségnek számít. Ez azonban komolyan befolyásolhatja a betegek életminőségét.18.19 A tanfolyam gyakran krónikusan visszatérő.
NEM MEGHATÁROZOTT DIPSZPÁZIA - KINEK KORA ENDOSZKÓPOS VIZSGÁLAT? A diszpeptikus tünetek előrejelző ereje gyenge a szerves okok jelenlétére és típusára vonatkozóan.4.20 Az endoszkópia az egyértelműség tisztázása.1.4 A nemzetközi irányelvek ugyanakkor egyetértenek abban, hogy a dyspepsia-ban szenvedő betegek kezdeti kezelésének részeként végzett rutinos endoszkópos vizsgálat csak úgynevezett riasztási tünetek jelenlétében vagy idősebb embereknél ajánlott.1.3-7.17 A rutin endoszkópia drága, a gasztroszkópos leletek döntő többségének nincs terápiás vonzata, és a vizsgálat kicsi, de határozott kockázattal jár.4 Egy amerikai iránymutatás szerint a kizárólag diagnosztikus gasztroszkópiával járó károsodás potenciálját 1: 2600 (kardiopulmonáris rendellenességek), 1: 4 200 (perforációk), 1: 10 000 (vérzés) és 1: 40 000 (halálozások) becslések szerint, bár nyilvánvalóan régebbi adatok alapján.1
Ennek a megközelítésnek a felhasználásával alacsony a valószínűsége annak, hogy figyelmen kívül hagyják a gyógyítható karcinómát komplikáció nélküli diszpepsziában szenvedő fiatalabb betegeknél. A felső gasztrointesztinális rák ritka fiatalabb betegeknél. Németországban 2002-ben 100 000 45 év alatti emberből egy-háromnál diagnosztizálták a nyelőcső- vagy gyomorrákot.22-én Az sem világos, hogy a komplikáció nélküli diszpepsziában szenvedő fiatalabb betegeknél a rák előfordulása még magasabb-e, mint az általános populációban.23.
NEM MEGHATÁROZOTT DIPSZPÉZIA - EMPIRIKUS TERÁPIA: Mert fiatalabb betegek megmagyarázhatatlan diszpepsziával riasztási tünetek nélkül Az esetleges életmódbeli változásokkal kapcsolatos tanácsok mellett kezdeti intézkedésként empirikus, rövid idejű savgátlókkal, elsősorban protonpumpa-gátlókkal történő kezelés, valamint Helicobacter (H.) pylori fertőzésre és pozitív eredmény esetén történő felszámolására vonatkozó tesztek ("Test and Treat") ajánlottak.1,4,5,7 Az egyik irányelv egy prokinetikumot is tartalmaz az első választott gyógymódok között.17-én
A leggyakrabban ajánlott Életmódváltások a fogyás és a dohányzásról, az alkoholról, a kávéról és a csokoládéról való lemondás. Ezeknek az intézkedéseknek bizonyos értelme lehet. Például a dohányzás, a kávé, az alkohol és a csokoládé csökkenti az alsó nyelőcső záróizom tónusát. A magas zsírtartalmú ételek és a dohányzás késleltetheti a gyomor kiürülését. Az alkohol közvetlenül károsíthatja a gyomor nyálkahártyáját. Étkezés után lapos fekvés elősegítheti a reflux epizódokat.4 Meg kell azonban jegyezni, hogy a diszpepszia esetén az étrendi intézkedések előnyeit szisztematikusan nem vizsgálták randomizált vizsgálatokban. Ha a betegek bizonyos ételeket vagy életmódbeli tényezőket azonosítanak tüneteik kiváltóiként, kerülniük kell őket.
Az optimális drogstratégia nem világos. Összesen 3421 betegnél végzett közvetlen összehasonlításban a kezdeti terápia hatékony Protonpumpa-gátlók (PPI) jobb, mint az antacidokkal (az [NNT] = 6 kezeléséhez szükséges szám) vagy a H2-receptor blokkolókkal (NNT = 5), különösen a gyomorégés esetén.24. A legjobban tesztelt omeprazol (ANTRA, generikus), 20 mg-os standard dózisban. A többi protonpumpa-gátló előnye az omeprazollal szemben nem bizonyított megfelelően. A prokinetikát ebben a helyzetben nem vizsgálták jól. Két, rosszul dokumentált, összesen 583 beteggel végzett vizsgálatban a ciszaprid (korábban: PROPULSIN et al.; A-t 2000; 31: 63), amelyet azóta kivontak a szívritmuszavarok piacáról, hasonlóan működik, mint a protonpumpa-gátló omeprazol vagy a teszt és kezelési stratégia.4,24-26
A H. pylori előfordulása Németországban alacsony. Egy 2007-ben közzétett, átlagosan 47 éves 563 tesztelővel végzett keresztmetszeti tanulmány szerint ez 21%.30-án A prevalencia csökkenésével a szűrővizsgálatok megbízhatósága is csökken. A hamis pozitív eredmények a felesleges antibiotikum-terápia következtében válnak valószínűbbé.
Kezdeti terápiás megközelítésként fiatalabb, riasztási tünetek nélküli betegeknél a következő tűnik számunkra a legésszerűbbnek: Azok a betegek folytathatják ezt a terápiát, akiknek szükség esetén vény nélkül kapható antacidákkal vagy H2-blokkolókkal sikerült kijönni. A többieknél négy hétig tartó terápia fontolható meg a protonpumpa inhibitor omeprazollal (napi 20 mg). A protonpumpa-inhibitorok nem engedélyezettek a diszpepszia kezelésében, de a rendelkezésre álló adatok és a bizonyítékokon alapuló irányelvek ajánlása alapján standardak ebben a javallatban. A H. pylori-teszt és a felszámolás a második vonalbeli stratégia azok számára, akiknél a savblokkolók, köztük a protonpumpa-gátlók, sikertelenek vagy a tünetek kiújulnak (a káros hatásokról lásd a "Funkcionális diszpepszia kezelése" című részt [a következőket]).
A másik Folytassa a kezdeti lépéseknek megfelelően az empirikus dyspepsia terápiáját nem szisztematikusan vizsgálják. Két olyan vizsgálatot találunk, amelyben endoszkóposan megmagyarázhatatlan diszpepsziában szenvedő betegek vesznek részt, akiknek a Helicobacter pylori negatív tesztje volt. Egy kanadai vizsgálatban 512 beteget randomizáltak naponta egyszer 20 mg omeprazol (O), naponta kétszer 150 mg ranitidin (R; ZANTIC, generikus gyógyszerek), 20 mg naponta kétszer 20 mg ciszaprid (C) vagy placebo (P) kezelésben négy hétig. A választól függetlenül minden betegnek öt hónapig szednie kell a sürgősségi gyógyszerként nekik rendelt gyógyszereket. Négy hét elteltével az omeprazol szignifikánsan magasabb sikerarányt ér el, mint az összes többi szer; a ciszaprid nem jobb, mint a placebo (O: 51%, R: 36%, C: 31%, P: 23%; NNT O/P = 4; NNT R/P = 8). Hat hónap elteltével a válaszarány a verumcsoportok egyikében sem különbözik szignifikánsan a színlelt gyógyszeres kezelésétől (O: 44%, R: 41%, C: 40%, P: 35%).31 Egy kínai vizsgálatban, amelyen 157 résztvevő vett részt, napi 30 mg lansoprazol (AGOPTON, generikus) bevétele tizenkét héten keresztül nem volt előnyös a placebóval szemben.32
Az iránymutatás ajánlásai változnak, különösen akkor, ha az endoszkópos edzés indikációját hosszú távú, komplikáció nélküli dyspepsia szenvedő betegeknél kezdetben empirikusan kezelték. A brit iránymutatások szerint, ha a tünetek a kezdeti lépések (PPI, Test and Treat) után visszatérnek, akkor a protonpumpa-gátlót a legalacsonyabb hatásos dózisban kell előírni, ha lehetséges szükségletalapú gyógyszerként. Ha a válasz nem megfelelő, próba ajánlott H2 blokkolóval vagy prokinetikával. A terápiát évente legalább egyszer felül kell vizsgálni.4.5 Az amerikai irányelvek előírják a protonpumpa-gátló dupla adagjának kipróbálását is, ha a szokásos adag nem sikerül (például napi 40 mg omeprazol).1
Tartós vagy visszatérő tünetek esetén a kanadai irányelvek szerint van értelme a betegség folyamán legalább egyszer gasztroszkópos vizsgálatnak alávetni.7. Akkor is nagyon alacsony a pozitív eredmény valószínűsége. A vizsgálat indokolt oka lehet ugyanakkor a beteg aggodalma egy esetlegesen súlyos betegség miatt.1
◼ A krónikus vagy visszatérő felső hasi panaszok általános problémát jelentenek az általános gyakorlatban.
◼ Idős embereknél és riasztási tünetek esetén azonnali endoszkópos megmunkálás javasolt.
◼ A leggyakoribb szerves okok a peptikus fekélyek és a nyelőcsőgyulladás. A betegek többségében azonban nem található szerves ok. Itt funkcionális diszpepszia van jelen, és néhányuk nem eróziós reflux betegségben is szenved.
◼ A komplikáció nélküli diszpepsziában szenvedő fiatalabb betegek empirikusan kezelhetők, legalábbis kezdetben. A választott terápia a protonpumpa-gátló omeprazol (ANTRA, generikus gyógyszerek) rövid távú alkalmazása. A protonpumpa-inhibitorok nem engedélyezettek a dyspepsia kezelésében. Itt azonban szabványosak. Másodszor, ha a tünetek sikertelenek vagy megismétlődnek, mérlegelni kell a Helicobacter pylori tesztjét és a fertőzött betegek felszámolását.
◼ Komplikálatlan diszpepsziában szenvedő fiatalabb betegeknél a kezdeti empirikus terápia után visszatérő tünetekre választott gyógyszer az omeprazol a legalacsonyabb hatásos dózisban, lehetőség szerint igényorientált gyógyszerként.
Ezt a kiadványt szerzői jog védi. Az elektronikus rendszerek sokszorosítása, mentése és feldolgozása csak az arznei-telegram ® jóváhagyásával engedélyezett.