Divertikuláris betegség és diverticulitis A hagyományos gondolatokat felforgatják
Leifeld, Ludger; Germer, Christoph-Thomas; Kruis, Wolfgang
Az első német S2k irányelv a divertikuláris betegségről és a diverticulitisről paradigmaváltást vezet be az osztályozás, az antibiotikum-beadás és a műtéti indikáció tekintetében.
A diverticulosis előfordulása korfüggő, a teljes népességben 28 és 45 százalék között van (1, 2), és több mint 60 százalék a 70 év felettieknél. A fiatalabb betegek is egyre inkább érintettek. A divertikuláris betegség szövődményei miatt a kórházi kezelés aránya növekszik (3). Gyakori szövődmény a diverticulitis, amely fedett vagy nyitott perforációhoz vezethet. Közép- és hosszú távon visszatérő fájdalmas fellángolások, szűkületek, sipolyok és az alsó gyomor-bélvérzés léphet fel.
Az első német S2k irányelv (Z Gastroenterol. 2014; 52: 663–710) nemcsak új osztályozást dolgozott ki, hanem álláspontot foglal el a hagyományos elképzelésekkel kapcsolatban is, mint például az antibiotikumok gyakran kontrollálatlan adagolása komplikáció nélküli divertikulitiszben kockázati tényezők nélkül vagy túl nagyvonalú műtét. -Jelzés (a második támadás után). A további fejlemények a divertikuláris betegség diagnosztizálására vonatkoznak, amelyben a bélszonográfia egyre nagyobb jelentőséget kap.
Befolyásoló tényezők: Még akkor is, ha az egyedi esettanulmány-vizsgálatok nem tudták megerősíteni a magas rosttartalmú étrend előnyeit, a kiterjedt vizsgálatok többsége azt sugallja, hogy a magas rosttartalmú étrendnek pozitív hatása van (11–14). Néhány étrendi ajánlással ellentétben nem javasoljuk a diófélék és a pattogatott kukorica ellen, sőt csökkentik a diverticulitis kockázatát (15). A húsfogyasztásnak viszont meglehetősen negatív hatása van, akárcsak a dohányzásnak, az elhízásnak és a mozgáshiánynak.
A diverticulitis lefolyásának fontos kockázati tényezője az immunszuppresszió, amely számos retrospektív kohortos vizsgálat szerint jelentősen növeli a mortalitást (5). A policisztás vagy más vesebetegségek jelenléte szintén kedvezőtlen.
A divertikuláris vérzést elősegíti az artériás hipertónia. Megerősítést nyert a nem szteroid gyulladáscsökkentők körülbelül két-ötször nagyobb kockázata, amelyek megnövekedett mortalitással kiváltják a divertikulitist és a perforációt (16). A kortikoszteroidok és az opioidok hasonlóan kedvezőtlen, míg a sztatinok és a kalciumcsatorna-blokkolók kedvezőbb hatásúak. A divertikuláris vérzést elősegítik a nem szteroid gyulladáscsökkentők, kortikoszteroidok, acetaminofen és ASA.
Anamnézis, klinikai vizsgálat és laboratórium: A pontos anamnézis (gyógyszeres kezelés) mellett tapintásra, ütésre és a has auskultációjára is szükség van. Rektális vizsgálat, hőmérsékletmérés és fehérvérsejtszám, CRP és vizeletvizsgálat ajánlott. Az akut megjelenésű, lokalizált, növekvő fájdalom a bal alsó hasban a kóros gyulladásos paraméterekkel (hőmérséklet-emelkedés> 37,6-38 ° C, CRP> 5 mg/100 ml, leukocytosis> 10-12 000/μl) kapcsolatban a diverticulitis tipikus tünete (17). ).
Kolonoszkópia: A diverticulitis betegség folyamata a bél lumenén kívül zajlik, ezért a kolonoszkópia nem látja. Ezért kolonoszkópiát nem szabad végezni az akut diverticulitis diagnosztizálásához. Azonban négy-hat héttel a diverticulitis enyhülése és a sigmoid reszekció előtt a kolonoszkópia indikációját nagyon nagyvonalúan kell megadni annak érdekében, hogy kizárják a társbetegségeket, mint például a carcinoma.
Akut, komplikáció nélküli diverticulum betegség/diverticulitis (1a típus/1b típus) terápiája: Láz, leukocitózis, immunfeszültség és székletvisszatartás nélkül szenvedő betegek ambulánsan kezelhetők, megfelelő megfeleléssel és szoros orvosi felügyelet mellett (31, 32).
Akut, komplikáció nélküli baloldali divertikulitisz esetén az antibiotikum terápia szoros felügyelet mellett eltekinthet, mivel a hatóanyagok nincsenek befolyásolva a szövődmények arányát. Az antibiotikum-terápiát csak azoknál a betegeknél szabad elvégezni, akiknél a kockázati mutatók szövődményes lefolyásúak (artériás magas vérnyomás, krónikus vesebetegség, immunszuppresszió, allergiás hajlam).
Ha a megfelelő konzervatív terápia nem vezet az akut, komplikáció nélküli diverticulitis gyógyulásához, operatív terápiát kell fontolóra venni. A sikeresen kezelt akut, nem szövődményes diverticulitis (1a. És 1b. Típus) azonban nem jelzi a műtétet (34–36), csak azoknál a betegeknél, akiknél a visszatérés és szövődmények kockázati mutatói (pl. Transzplantáció, immunszuppresszió, krónikus szisztémás glükokortikoidok) jelezhetik a műtétet áll.
Akut szövődményes diverticulitis (2a típus) terápiája: A komplikált diverticulitisben szenvedő betegeket fekvőbetegként kell kezelni. Ha az orális mennyiség nem elegendő, parenterális folyadékpótlást kell végrehajtani. Az orális táplálás a klinikai helyzettől függően történhet. Antibiotikum-terápiát kell végrehajtani.
Nincs elegendő adat az antibiotikum megválasztásáról. A klinikai gyakorlatban olyan gyógyszereket használnak, mint a cefuroxim vagy a ciprofloxacin, mindegyik metronidazollal, ampicillinnel/szulbaktammal, piperacillinnel/tazobaktammal és moxifloxacinnal együtt.
Az eredetileg konzervatív terápiára adott válasz (intravénás kettős antibiozis, pl. Ciprofloxacin plusz metronidazol, bélelhárítás), beleértve az intervenciós tályogelvezetést, progresszív hasi leletekkel és/vagy a szepszis jeleivel, a szeptikus fókusz kontrolljának hiánya és műtéti beavatkozást igényel. Még akkor is, ha a leendő adatok nem támasztják alá ezt a gyakorlatot, a gyulladásmentes intervallumban műtétet kell javasolni sikeresen kezelt komplikált divertikulitiszben (makroperforáció, tályog) szenvedő betegeknél (2Ib típus) (37, 38).
Fedett perforáció: retroperitoneális vagy paracolus tályogok intervenciós úton elvezethetők (szonográfia, CT). Olyan kicsi tályogok esetén, amelyeket nem lehet biztosan átlyukasztani, önmagában konzervatív terápiát kell végezni a klinika és a gyulladásértékek (CRP, leukociták) napi ellenőrzésével.
A tályogok a CT-n kimutathatóak az akut divertikulitiszben szenvedő betegek körülbelül 15 százalékánál. Nagyobb tályogok (például> 4 cm) esetén a perkután tályog elvezetése antibiotikus terápiával kombinálva a sürgősségi műveletek elkerülése érdekében (39). Kisebb tályogok (szabad perforáció: akutan bonyolult diverticulitisben szenvedő, szabad perforációval és peritonitisszel járó betegeket azonnal meg kell műteni a diagnózis felállítása után (sürgősségi művelet).
Jobboldali divertikulitisz: A jobboldali divertikulitist ugyanazokkal a terápiás elvekkel kell kezelni, mint a baloldali divertikulitist.
Krónikus, komplikáció nélküli divertikuláris betegség (3a. Típusú): Ez a forma kezelhető mezalazinnal (szájon át).
Visszatérő, komplikáció nélküli diverticulitis (3b típus): Általános ajánlás a konzervatív másodlagos profilaxisra (diéta, életmód, fizikai aktivitás, gyógyszeres kezelés [mezalazin, probiotikumok, rifaximin]) nem elegendő adat miatt.
Műtéti javallat krónikusan komplikáció nélküli diverticulum betegség/diverticulitis esetén (3a/b típus): A műtéti beavatkozást csak alapos kockázat-haszon értékelés után szabad elvégezni, az egyes tünetek függvényében, ha lehetséges, gyulladásmentes időközönként (az egyéni orvosi szakma alapján hozott döntés). A korábbi gyúlékony támadások számától függő általános választható intervallumművelet nem indokolt.
Ez egyértelműen tartózkodik attól a szabálytól, miszerint a diverticulitis második epizódja után van jelzés a műtétre. Éppen ellenkezőleg, a legfrissebb adatok azt mutatják, hogy egyetlen támadás komplikációs aránya a támadások számával együtt csökken (42).
Krónikus szövődményes diverticulitis (3c típus): A krónikusan összetett diverticulitis fistuláit műtéti úton kell kezelni. A művelet választhatóan elvégezhető. Különösen a húgyúti fistulák jelzik a műtétet az urosepsis lehetséges kockázata miatt. Más fistulák esetén, ha magas társbetegségek és alacsony klinikai tünetek vannak, konzervatív megközelítés, vagy ha szükséges, csak eltérő sztóma hozható létre.
A poszt-divertikulitikus szűkület klinikailag releváns, ha a széklet elzáródásához vezet, amely kezelést igényel. A klinikailag releváns szűkületet sürgősen, korán vagy elektív módon kell műteni, a klinikai eredményektől függően.
Retrospektív kohortos vizsgálatokban a divertikuláris betegség összefüggésében a tüneti szűkület az elektív műtét egyik leggyakoribb javallata (43).
Recidiváló diverticulitis a sigma reszekciója után: A visszatérő diverticulitisben szenvedő betegeket ugyanazokkal a szabályokkal kell kezelni, mint a divertikuláris betegségben szenvedőket, a sigma előzetes reszekciója nélkül.
Prof. Dr. med. Ludger Leifeld,
Prof. Dr. med. Christoph-Thomas Germer,
Prof. Dr. med. Wolfgang Kruis
@ Irodalom az interneten:
www.aerzteblatt.de/lit2115
vagy QR-kódon keresztül
Divertikulózisban tünetmentes vastagbél divertikulák vannak, a nyálkahártya és a submucosa megszerzett tágulatai a vastagbél falának gyenge izmain keresztül intramuralis erek (vasa recta) mentén fordulnak elő. A vastagbél divertikuláris betegsége az, amikor a divertikulózis tünetekhez és/vagy szövődményekhez vezet. A tünetekkel járó, komplikáció nélküli divertikuláris betegség tartós vagy visszatérő tünetekre utal, amelyek nyilvánvaló divertikulitisz nélkül a divertikulózisnak tulajdoníthatók. Az akut divertikulitisz akkor fordul elő, amikor a pseudodiverticula és a szomszédos szerkezetek gyulladnak. Az akut, bonyolult divertikulitisz perforáció, sipoly vagy tályog. Krónikus divertikuláris betegségben a tüneti, komplikáció nélküli divertikuláris betegség (SUDD), amelyben a tünetek divertikulitisz bizonyítékai nélkül jelentkeznek, megkülönböztethető a visszatérő divertikulitistől, amelyben visszatérő vagy tartós gyulladásos rohamok fordulnak elő, és amelyek szövődményekkel vagy anélkül is kialakulhatnak (stenosis, fistulák).