Divertikulózis és szövődményei epidemiológia, patofiziológia, diagnózis és kezelés -

összefoglaló

Bevezetés

A divertikulózis vagy a divertikuláris betegség az iparosodott országokban gyakori állapot, amelynek prevalenciája az életkor előrehaladtával növekszik, és a 80 év feletti emberek legfeljebb kétharmadát érinti. Általában tünetmentes marad, de az esetek 10-20% -ában divertikuláris vérzés vagy diverticulitis és annak szövődményei bonyolódhatnak: tályog, perforáció, fistula vagy stenosis. Ez a cikk összefoglalja a divertikulózis és szövődményeinek epidemiológiáját, patofiziológiáját, klinikai megjelenését, diagnosztikai és terápiás kezelését.

Járványtan

Az iparosodott országokban a diverticulosis a leggyakoribb vastagbél patológia. Előfordulása 40 éves korában 5% -kal, 60 évesen 40% -ról 85 évesen 65% -ra nő, a nemek között nincs különbség. 1-3 Európában és Észak-Amerikában főleg a disztális vastagbélben fordul elő, szignifikánsan 95% -ban, a jobb vastagbélben pedig csak 15% -ban. A vastagbél divertikulózisban szenvedő betegek többsége (70–80%) továbbra is tünetmentes marad, a betegek csak 15–25% -ánál alakul ki diverticulitis 4 és a vérzés körülbelül 15% -ánál: 5 okkult veszteség, időszakos végbélvérzés vagy hatalmas vérzések (5%) . A szövődmények ezen kockázatai arányosak a vastagbél kiterjesztésével, a divertikuláris betegség időtartamával (különösen, ha több mint tíz éve fennáll) és a divertikulák számával.

A diverticulitis 25% -át súlyosbítja tályog (gyakori), fistula, bélelzáródás, perforáció vagy peritonitis, súlyos szövődmények, potenciálisan jelentős halálozással (1. ábra). 6.

Míg a vastagbél karcinóma az alsó emésztőrendszer okkult vérveszteségének leggyakoribb oka, a divertikuláris vérzés a 65 év alatti betegeknél a hematochsia leggyakoribb oka, amely a végbél masszív vérzésének 30-50% -át teszi ki. A 65 évesnél idősebb betegeknél a divertikuláris vérzés a hematochesia második leggyakoribb etiológiája az angiodysplasia után. 5 A divertikuláris vérzés az esetek 75% -ában spontán módon, sőt a betegek 99% -ában is megáll, akiknek napi kevesebb, mint 4 vörösvértest-egységre van szükségük. 7 Az ismétlődő vérzés azonban a betegek körülbelül 30% -át érinti, és a harmadik vérzési epizód kockázata akár 50% is lehet. 7

patofiziológia

Kórélettan

Az iparosodott országokban a divertikulózis megnövekedett előfordulása arra utal, hogy a környezeti tényezők szerepet játszanak a divertikulózis patofiziológiájában. Kimutatták, hogy az alacsony rosttartalmú étrend 8 és a fizikai aktivitás 9 hiánya összefügg a fejlődésével.

A divertikulumnak a körkörös izomrétegen keresztüli sérvének következtében a bélfal gyengeségéért felelős erek körbetekerik a diverticulum kupoláját, emiatt megnyúlnak és elvékonyodnak. Ezeket az artériás ereket egyszerűen egy vékony nyálkahártyaréteg választja el a bél lumenjétől, ezért a luminális tartalom által okozott traumának vannak kitéve (3. ábra). Az NSAID-k szedése növeli a vérzés kockázatát, valójában a divertikuláris vérzések több mint 50% -a ilyen típusú gyógyszerrel fordul elő. 10,11 Érdekes megjegyezni a gyulladás (diverticulitis) észrevehető hiányát a divertikuláris vérzésekben, és hogy a vérzéses diverticulák több mint 50% -a a jobb vastagbélben található, bár a diverticula körülbelül 80-90% -a a bal vastagbélben található ! 12.

A divertikulitist kiváltó tényezőt a divertikulum falának eróziójával magyarázzák, akár a fal nyomásának növekedése miatti iszkémiával, akár a széklet súrlódásával. Fókális gyulladás és nekrózis következik be, ami mikroperforációt okoz. A gyulladás és a nekrózis gyakran korlátozott, az ebből eredő kicsi perforációt perikolikus, mesenterialis zsírszövet vagy omentum takarja. Ez azonban helyi tályoghoz, vastagbélelzáródáshoz, vagy ha szomszédos szervek érintettek, fistula kialakulásához vezethet. Nyílt perforáció jelenlétében gyorsan gennyes vagy stercoralis peritonitis alakul ki. 3.13

A vastagbél részleges elzáródása divertikuláris betegségben az ödéma, a bélgörcs és az akut vagy krónikus gyulladásos változások kombinációjából ered. A diverticulitis elzáródáshoz vezethet gyulladásos ödéma vagy a lumen tályog általi összenyomódása miatt. A pauci-szimptomatikus diverticulitis visszatérő epizódjai tartós gyulladás hiányában progresszív fibro-stenose folyamatot indíthatnak el, ami jelentős vagy akár teljes elzáródást eredményezhet. 6.

Klinika és diagnosztikai eljárások

A vastagbél divertikulózisban szenvedő betegek többsége, talán 70-80%, továbbra is tünetmentes marad. 6 A leggyakoribb szövődmények a divertikulitisz, bonyolult vagy nem, valamint a divertikuláris vérzés; ritkán figyelhető meg progresszív fibro-stenose folyamat kialakulása, amely részleges vagy akár teljes elzáródás tüneteihez vezethet. 6.

Szerencsés felfedezés és tünetmentes divertikulózis

A divertikulózist általában véletlenül fedezik fel röntgen (kontrasztanyaggal rendelkező beöntés, hasi CT-vizsgálat) vagy endoszkópos (kolonoszkópia) vizsgálat során. Ennél a nagy betegcsoportnál nincs szükség további vizsgálatra vagy nyomon követésre. 6 Néhány beteg panaszkodik hasi görcsökről, puffadásról, gáz vagy tranzitproblémákról. Ezeknek a tüneteknek a divertikuláris etiológiáját azonban nehéz megállapítani, mivel a betegek nagyon gyakran szenvednek egyidejű ingerlékeny bél szindrómában.

A diagnózis főként klinikai jellegű, ezt a kórelőzményben szereplő diverticulitis vagy ismert diverticulosis igazolja. A gyulladás súlyossága és a kapcsolódó szövődmények diktálják a tüneteket. A tipikus megjelenést a bal csípőfossa fájdalma jellemzi, subfebrile vagy lázas állapotban, olyan tranzit rendellenességekkel társulva, mint székrekedés (70%) vagy hasmenés (30%), hányinger és hányás (20% -60%). A has tapintása és a digitális végbélvizsgálat fájdalmas a gyulladt területen, általában a bal csípőcsontban. Az esetek 20% -ában egy tömeg tapintható. A lokalizált vagy diffúz peritonizmus jelei olyan komplikációk mellett szólnak, mint a tályog vagy a perforáció.

Biológiai szinten általában neutrofíliás leukocitózis figyelhető meg. A vizelet üledékén steril pyuria mutatható ki, amely az ureter gyulladásához kapcsolódik a diverticulitis fókuszával érintkezve (kommunikáció nélkül). A bakteriuria viszont a colo-hólyag vagy colo-ureteralis fistula mellett szól. Mint minden heveny hasi fájdalom esetében, a mellkas és a has szokásos röntgensugárzása elengedhetetlen a pneumoperitoneum (perforáció), a hidro-aerikus szintek (ileus) vagy a pneumobladder (fistula) kizárása érdekében. Ha a klinikai diagnózis bizonytalan marad, vagy komplikációk gyanúja merül fel, további radiológiai vizsgálatok elengedhetetlenek. A hasi CT-vizsgálat a választott vizsgálat, mert lehetővé teszi a bélen kívüli patológiák vagy szövődmények, például tályog, sipoly vagy perforáció, valamint vastagbéldaganat megjelenítését. A diverticulitis differenciáldiagnosztikája valóban nagyon tág, magában foglalja a bélbetegségeket (gyulladásos, fertőző, tumoros) vagy bélen kívüli (nőgyógyászati, urológiai, hasnyálmirigy).