DPP-4 vagy SGLT2 inhibitor, miután a metformin önmagában nem sikerült 2-es típusú cukorbetegségben -
összefoglaló
Bevezetés
DPP-4 és SGLT2 inhibitorok
A cikk célja megvitatni a gliptin vagy a gliflozin hozzáadásának előnyeit és hátrányait olyan betegeknél, akiknek a T2DM-ét a szokásos maximálisan tolerált dózisban felírt metformin nem eléggé szabályozza - ez a helyzet gyakran előfordul a klinikán. 11 A kiválasztási kritériumokat egy nemrégiben készült közleményben egy konkrét klinikai esetre hivatkozva tárgyaltuk. 12.
Érvek a DPP-4 inhibitor felírása mellett
A DPP-4 inhibitorok számos előnyt kínálnak a szulfonamidokkal szemben, amelyek közül a következő négyet emelik ki leggyakrabban. 13,14 A legnyilvánvalóbb előny a hipoglikémiás kockázat hiánya, mivel az inzulinszekréció glükózfüggő módon stimulálódik, ellentétben a szulfonamidok hatásmechanizmusával. A második a tömeg semlegessége, ellentétben a szulfonamidoknál általában megfigyelt súlygyarapodással. A harmadik az antihiperglikémiás hatás jobb tartósságára vonatkozik. Valójában, ha a DPP-4 inhibitorok hatása kevésbé hatékony az első hónapokban, akkor hosszabb ideig fennmarad, míg a szulfonamidok többé-kevésbé gyors menekülési lehetőségnek vannak kitéve. Végül a negyedik a gyógyszerkölcsönhatások alacsonyabb kockázatára utal, amely a nemkívánatos események forrása. 16.
Végül a DPP-4 inhibitorok bizonyították szív- és érrendszeri biztonságosságukat, ellentétben a szulfonamidokkal, amelyeknél a vita folytatódik. 20 Tehát a placebóval összehasonlítva nem alacsonyabbrendűséget (ez bizonyítja a DPP-4 inhibitorok kardiovaszkuláris biztonságosságát, amint azt az American Food and Drug Administration kérte) három nagy prospektív klinikai vizsgálat tárgyát képezte a szaxagliptin, az l alogliptin és a szitagliptin kapcsán, illetve a SAVOR-TIMI 53, az EXAMINE és a TECOS, ahogyan azt egy korábbi cikkünkben tárgyaltuk. Ezen vizsgálatok közül azonban egyik sem mutatott felsőbbrendűséget, azaz a fő kardiovaszkuláris események csökkenését mutatta a placebóval kezelt csoporthoz képest, 21 míg az empagliflozin, egy szelektív SGLT2 gátló, jelentős csökkenést jelentettek, beleértve a kardiovaszkuláris mortalitást és az összes okból bekövetkező halálozást, az EMPA-REG OUTCOME tanulmányban. 22.23
A metformin monoterápia sikertelensége után a DPP-4 inhibitor felírása mellett és ellen felhozott érveket a 2. táblázat.
DPP-4 inhibitor vagy SGLT2 inhibitor felírása
Érvek az SGLT2 inhibitor felírása mellett
Az SGLT2 inhibitorok az inzulintól függetlenül működnek, csökkentik a glükóz újrafelszívódásának veseküszöbét és kényszerítik a glükózuriát. 9.24 A glükotoxicitás csökkentésével közvetett módon javítják a maradék inzulin szekréciót és a szövetek érzékenységét az inzulinra (3. táblázat). 25 A DPP-4 inhibitorokhoz hasonlóan a metformin terápiához adva sem okoznak hipoglikémiát (mindkét osztály csak kismértékben növeli ezt a kockázatot, ha szulfonilureához vagy gyógyszeres terápiához adják. Inzulin). 26 A gliflozinok kimutatták, hogy valamivel jobban csökkentik a glikált hemoglobin (HbA1c) szintjét, mint a gliptinek, különösen, ha a HbA1c kezdeti szintje magasabb (> 8,5% vagy 69 mmol/mol), akkor a hatékonyság meglehetősen összehasonlítható, ha a HbA1c szint csak mérsékelten emelkedett (körülbelül 7,5–8% vagy 58–64 mmol/mol). Ezt a különbséget azzal magyarázzák, hogy az SGLT2 gátlók által okozott glükózuria mértéke (és ezért anti-hiperglikémiás potenciálja) a hiperglikémia mértékétől függ, míg a DPP-4 gátlók szekréciós képessége csökken a súlyos hiperglikémia esetén, ami relatív hasnyálmirigy-megbetegedésre utal. béta-sejt-kimerülés.
A DPP-4 inhibitorok és az SGLT2 inhibitorok jellemzőinek összehasonlítása
A glükózuria kalóriavesztést okoz, ami jelentős fogyást eredményez, még akkor is, ha ezt részben ellensúlyozza a táplálékbevitel kompenzációs növekedése. 25,27 T2D-s vagy elhízott pácienseknél a súlycsökkenés előnyt jelent a gliptinekkel szemben, amelyekről megállapítást nyert, hogy súlysemlegesek. 15 Ezenkívül a glükózuriát natriuresis kíséri, és ez a vizelethajtó hatás hozzájárul a vérnyomás csökkentéséhez, különösen szisztolés összetevőjében. 28 Emlékeztetni kell arra, hogy a gliptinek alig módosítják az artériás nyomást, ami előnyt jelenthet a gliflozinok számára magas vérnyomású T2DM-ben szenvedő betegeknél. Az SGLT2 inhibitorok másik hatása, amelyet a vese hatásmechanizmusa is magyaráz, a húgysav megnövekedett vizelettel történő kiválasztása, ami az uricemia, egy kardiovaszkuláris és független rizikófaktor jelentős csökkenéséhez vezet. 29.
A gliflozinok potenciális előnye, hogy sikeresen alkalmazhatók egy glükagon-szerű peptid-1 (GLP-1) receptor agonistával kombinálva, amely egy másik osztály kardiovaszkuláris és vese védelmet mutatott a LEADER vizsgálatban. 23 Nem ez a helyzet a gliptinekkel, amelyek ugyanolyan hatásmechanizmussal rendelkeznek a GLP-1 receptor agonistákkal (31,32), és ezért az utóbbiakkal kombinálva nem nyújtanak előnyt. 33