Egészségbiztosítás - a biztosított jogosult gyomorszalag-műtétre
Rajna-vidék-Pfalz Regionális Szociális Bírósága - Az.: L 5 KR 325/12 - 2014. január 9-i ítélet
1. A felperes fellebbezése alapján a Trier-i Szociális Bíróság 2012. október 24-i ítélete és az alperes 2011. július 25-i, kifogásközlés formájában 2011. július 25-én hozott határozata hatályát veszti. Az alperest a felperes gyomorszalag-műtét megengedésére ítélik.
2. Az alperesnek meg kell térítenie a felperesnek mindkét jogi eljárás peren kívüli költségeit.
3. A felülvizsgálat nem megengedett.
Sértés
A gyomorszalag műtét megadásának igénye ellentmondásos.
Az Egészségbiztosítás (MDK) orvosi szolgálatának orvosa, Dr. M. a 2011. júliusi akták alapján készített jelentésében kijelentette: A fogyás hiánya a Mobilis program keretében a magas szintű megfelelés ellen szól. A benyújtott freiburgi diéta protokollból kiderült, hogy a felperes továbbra is a magas kalóriatartalmú/energiasűrű ételeket részesítette előnyben, és a Mobilis program befejezése után nem volt strukturált edzésprogram az állóképesség/erő edzés szempontjából. Nem lehet feltételezni, hogy elegendő motiváció és megfelelőség van-e a bariatrikus műtét számára. A felperes által hivatkozott reflux betegség ellenjavallat a gyomorszalag műtétjében. Ennek alapján az alperes 2011. július 25-i határozatával megtagadta a műtéti kezelés nyújtását.
Kifogásának igazolására a felperes igazolást nyújtott be a Dres M./S orvosoktól. 2011. augusztus, amely szerint a klinikai eredmények jelenleg nem utalnak reflux betegség jelenlétére. A felperes benyújtotta az alperesnek a Mobilis képzési programról szóló 2010. októberi zárójelentését is, amely többek között kimondja: A jelenléti listák szerint a felperes részvételi aránya 90% volt, előírt százaléka legalább 75% volt. Az intézkedés célját a súlycsökkentés hiánya miatt nem érték el. A felperest ettől nem szabad lebeszélni.
Ennek érdekében a felperes benyújtotta Prof. PD/Prof. Dr. DD nyilatkozatát a T. klinikájáról 2013. szeptemberétől, amely kimondja: Nem igaz, hogy a felperesnek nincsenek metabolikus szindróma értelmében vett betegségei. létezik. A felperesnek jelenleg kissé megnövekedett az éhomi éhgyomri glükózértéke, amely az elhízás kísérő betegsége, bizonyos inzulinrezisztencia jeleként. Van még artériás hipertónia és mérsékelt bal kamrai hipertrófia, alvási apnoe, zsírmáj, térdízületi gyulladás és visszatérő alsó lábszár ödéma. Az elhízás műtétére vonatkozó S3 irányelv szerint a bariatrikus műtét indikációs kritériumai teljesülnek. Dr. W. feltételezése, miszerint a konzervatív terápia, különösen az étrend megváltoztatása tekintetében, nem merült ki, nem felel meg a tényeknek. A felperes következetesen végezte a Mobilis programot. Következetes és folyamatos táplálkozási tanácsadáson, testgyakorlási és viselkedésterápián ment keresztül. A tárgyalás során a szenátus rámutatott, hogy ezt a véleményt figyelembe véve mérlegelhető a vádlott elítélése.
A felperes előadja: Dr. W. véleménye nem meggyőző, amint az Prof. P. D./Prof. D. D. D. 2013. szeptemberi nyilatkozataiból kitűnik. Dr. W. vádja a fenntarthatóság hiányáról kizárólag a különféle étrendi megközelítésekre vonatkozik, amelyek hatékonysága a fenntartható súlycsökkentés szempontjából nagyon ellentmondásos.
A felperes azt kéri, hogy helyezzék hatályon kívül az SG Trier 2012. október 24-i ítéletét és az alperes 2011. december 25-i, kifogásközlés formájában hozott 2011. július 25-i határozatát, és az alperest ítéljék meg operatív gyomorcsökkentésnek juttatásaként természetbeni juttatásként.
Az alperes a fellebbezés elutasítását kéri.
A megtámadott ítéletet helyesnek tartja.
A tények kiegészítéseként hivatkoznak az alperes adminisztratív aktáira és a peres iratokra, amelyek lényegi tartalmuk szerint a tárgyalás és a konzultáció tárgyát képezték.
A döntés okai
Indokolt a fellebbezés, amelyet a Szociális Bíróságról szóló törvény (SGG) 143. f, 151. §-a alapján engedélyeztek. A felperes jogosult az áhított gyomorszalag-műtétre.
Dr. W. véleménye szerint a felperes BMI-je 39,25 kg/m2. Elhízással összefüggő másodlagos/kísérő betegségei is vannak. Dr. W. megmerevedése után a térd osteoarthritisében, zsírmájban és alvási apnoében szenved. A zsírmáj és az alvási apnoe mindenesetre az elhízás másodlagos vagy kísérő betegségei. Mint Dr. W. jelentésének 11. oldalán hangsúlyozta, a zsírmáj nyilvánvaló a túlsúly miatt. Az alvási apnoe és az elhízás okozati összefüggése is valószínű. Az a tény, hogy az elhízás és az alvási apnoe szindróma közötti összefüggést nem bizonyították teljes bizonyossággal (Dr. W. 12. o. Szerint), ártalmatlan, mivel, mint általában a szociális jogban, az ok-okozati összefüggés valószínűsége elegendő. Az, hogy a térdízület osteoarthritis-e valószínűleg az elhízás következménye (legalábbis a jelentős együttes okozati összefüggésben), ebben a helyzetben nyitva maradhat-e.
A felperes nem tehető felelőssé azért, mert nem vett részt „kellően strukturált” mozgásterápiában. Eltekintve attól, hogy a felperes térdízületi gyulladása miatt számos sportot nem folytathat, hitelesen előadta, hogy rendszeresen felmászik a lépcsőn, sétál, a kertben dolgozik és biciklizik. Érthetetlen, hogy az általa jelzett heti két-három órás sporttevékenység miért nem lehet elegendő a jelenlegi helyzetben. Ebben a tekintetben a Szenátus követi Prof. PD/Prof. DD orvosok meggyőző véleményét is 2013 szeptemberétől. Felhatalmazást kap arra, hogy meggyőződését döntően olyan orvosi véleményre alapozza, amely ellentmond a bíróság véleményének ( Keller, Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. kiadás. (128 Rn 7g). Minden körülmény figyelembevételével a szükséges mérlegelés ahhoz a tényhez vezet, hogy a betegség típusától és súlyosságától, a beavatkozás sürgősségétől, a gyomorszalag-műtét kockázataitól és várható előnyeitől függően szükséges az ultima arány értelmében.
A költségekről az SGG 193. §-a következik.
A felülvizsgálat nem megengedett, mert a 160 SGG követelményei nem előzik meg.