Egészségbiztosítás Mikor történik a biztosítási esemény a magán egészségbiztosításban?
A magán egészségbiztosításban nyújtott ellátások fő előfeltétele a biztosítási esemény (1. § 2. bekezdés 1. mondat, 4 MBKK) bekövetkezése a biztosítási időszak alatt (2. MBKK §). A biztosítási esemény orvosilag szükséges kezelés a betegség vagy a baleset következményei miatt (1. §, 2. bekezdés, 1. mondat, MBKK). Ezen túlmenően a terhesség és a szülés miatti vizsgálatok és orvosilag szükséges kezelések, valamint a törvényesen bevezetett programok szerinti járóbeteg-megelőző vizsgálatok (1. § (2) bekezdés S. 4 a és b MBKK) biztosítási eseménynek minősülnek. A biztosító és a biztosító között gyakran vita folyik arról, hogy van-e biztosítási esemény. A cikk a legfontosabb problémákat veszi fel
Mi a betegség?
A betegség a a test vagy az elme rendellenes, szabálytalan állapota, ami a fizikai vagy szellemi funkciók nem teljesen jelentéktelen megzavarását okozza (legutóbb BGH VersR 05, 1673 = VK 06, 13 Marlow jegyzettel). A betegség fogalmát objektíven kell érteni. Nem számít, hogy az ENSZ rosszul van-e
Az elhízást vagy elhízást (BGH VersR 79, 221), a sterilitást (BGH VersR 87, 278 = r + s 87, 80), a merevedési zavarokat (OLG Karlsruhe VersR 03, 1432, amennyiben ez szerves vonatkozású) betegségnek tekintik. Funkcionális rendellenességek; str.), Krónikus fáradtság szindróma (CMS vagy CFS; OLG Hamm VersR 97, 1342). Például az arc ráncai nem betegség (LG Cologne VersR 83, 388)
Mi a gyógyító kezelés?
Minden olyan orvosi tevékenység, amelyet В
- a kérdéses betegség okozza, feltéve, hogy az orvos szolgálatának jellege az orvosilag szükséges ápolói ellátás körébe tartozik, és
- megkönnyebbülés (amely magában foglalja nemcsak a morbid állapot azonnali gyengülését, hanem a betegség következményeit is [enyhítés]) ill.
- gyógyíthatatlan betegségekkel puszta A súlyosbodás megelőzése (legutóbb BGH VersR 04, 588).
Mi a gyógykezelés tárgya?
A kezelés tárgyának a A fizikai vagy mentális állapot változása a biztosított személyét. Ezért a betegségeket okozó környezeti tényezők puszta kiküszöbölése nem gyógyító kezelés. Ez akkor is érvényes, ha nem elővigyázatosságról van szó, de az akut betegség gyógyítható vagy enyhíthető a környezet befolyásolásával (például a házi poratka elleni védekezés költségeinek megtérítése nélkül, OLG Frankfurt a.M. VersR 95, 651). В
Mi tartozik az orvosi kezeléshez?
A terápiás kezeléshez tartozik nemcsak a terápiás (= "Kezelés"), de elvileg diagnosztikai is (= "Felismerés") Intézkedések. Bizonyos tünetekben megnyilvánuló állapot kimutatását célzó orvosi vizsgálatok szintén a szükséges kezelés részét képezik, még akkor is, ha
- a terápia tolerálja a késést vagy
- a vizsgálat kezdetben hamis, hiányos vagy akár negatív diagnózishoz vezet.
Mikor kezdődik a kezelés?
A terápiás kezelés - és ezzel együtt a biztosítási esemény - kezdete tehát már az első orvosi vizsgálat, az első orvosi intézkedés, amelynek célja az állapot felismerése. Nem releváns, hogy a végleges és helyes diagnózist azonnal vagy csak további vizsgálatok és a tényleges terápiás intézkedések megkezdése után állapították meg. В
Nincs gyógymód vagy enyhítés, ha a kezelést kizárólag más célokra használják (például sterilizálásra, kozmetikai műtétre, a terhesség megszakítására, hacsak nincs orvosi indikáció)
Mikor szükséges a kezelés orvosilag? ?
A legvitatottabb és legnehezebb elem az orvosi szükségszerűség. H.M. szerint van orvosilag szükséges kezelés, ha van В
- az objektív orvosi leletek szerint és
- orvosi ismeretek
- az orvosi kezelés időpontjában
- indokolt volt szükségesnek tekinteni (legutóbb BGH VersR 06, 535 = VK 06, 58, Marlow megjegyzéssel).
Mikor érdemes ésszerűnek tartani a kezelést?
A kezelés orvosi igénye általában feltételezhető, ha rendelkezésre áll egy kezelési módszer, és ezt már alkalmazták alkalmas gyógyítani, enyhíteni vagy megakadályozni a betegség súlyosbodását. Ha ezt az alkalmasságot orvosi ismeretek alapján állapították meg, akkor a VR belépési kötelezettsége is alapvetően megalapozott. Az orvosi szükségesség szempontjából tehát döntő jelentőségű az - a jogi vitában, ha szükséges, utólag egy szakértő biztosítja - Alkalmassági előrejelzés a terápiás kezelés megvalósításukkor objektív orvosi leletek és ismeretek alapján. Objektív szabványt kell alkalmazni. Tehát ez sem az ENSZ, sem a kezelőorvos véleményétől nem függ. Az sem lényeges, hogy a kezelés eredményeként valóban sikerült-e gyógyító sikert elérni
Gyakorlati megjegyzés: Ha a VR nem hajlandó vállalni a költségeket, a vitát be lehet jelenteni az orvosnak a kezelési költségekre vonatkozó megtérítési igény miatt.
- Alkalmasság bizonyos siker prognózis mellett
- Egyébként az alkalmasság a siker prognózisával nem teljesen valószínűtlen, 15 százalékig
- Súlyos, életveszélyes vagy életpusztító gyógyíthatatlan betegségek esetén (pl. HIV-fertőzés) elegendő lehet az orvosi szükséglet feltételezéséhez, és nemcsak a kezelés nagyon alacsony (sikeres) valószínűségével, feltéve, hogy orvosilag érthető megközelítés alapú, amely képes megmagyarázni a kezelés prognosztizált hatásmódját a kívánt kezelési célra, így legalább valószínűsíti ezt a hatásmódot (BGH VersR 96, 1224 = r + s 96, 457).
- Vajon a nem létfontosságú létfontosságú kezelés, mint például a mesterséges megtermékenyítés esetén, amely nem is alkalmas a betegség gyógyítására, hanem csak annak következményeinek enyhítésére, a BGH úgynevezett második gyermek döntése szerint elegendőnek kell lennie, ha orvosilag - általánosan elismert kezelési módszerről van szó. Egyéni siker valószínűsége 15 százalék, annak érdekében, hogy ésszerűnek tűnjön az intézkedés orvosilag szükségesnek tekintése (BGH VersR 05, 1673 = VK 06, 13).
A megfelelő siker-prognózis mértékének ekkor rendszeresen a nem teljesen valószínűtlen és 15 százalék között kell lennie
Hogyan lehet megítélni a siker prognózisát?
A terápiás kezelés alkalmasságát orvosi - és nem csak általánosan tudományosan elismert, azaz hagyományos orvosi - eredmények alapján kell értékelni (BGH VersR 93, 957 = r + s 93, 351 az 5. § (1) bekezdés f) pontjában szereplő úgynevezett tudományos záradék hatástalanságáról). MBKK 76). Vannak egyenértékű - az orvosi kutatás és oktatás során tudományosan bizonyítottnak vagy elismertnek (ún. Hagyományos gyógyszer), valamint azok, amelyek az ún. alternatív gyógyászat alkalmazásából adódtak vagy eredtek "Kívülálló módszerek" képviselik (BGH VersR 96, 1224 = r + s 96, 457). В
Tehát az orvosi szükséglet felméréséhez nemszükséges a hatékonyság hagyományos orvosi igazolása. Elegendő, de az alternatív orvoslás ismeretei és alapelvei szerint is ilyen. В
Mi releváns az alternatív gyógyászatban?В
Amikor az orvosi szükségességet a alternatív gyógyászatnak kell egy ún. Belső megfontolás illetőleg. Ez azt jelenti, hogy egy szakértőnek - aki maga is hagyományos orvos lehet - kizárólag az alternatív orvoslás eredményeire kell összpontosítania. Ezután kérje az ún. Belső elismerés. A szakértőnek ezt tisztáznia kell, В
- hogy a megfelelő kezelés az alternatív gyógyászat megállapított irányához rendelhető-e és
- hogy főleg ebben az irányban ismerik-e fel.
Ha nem ez a helyzet, tisztázni kell, hogy az alternatív gyógyászatban vannak-e más, túlnyomórészt elismert, rendeltetésszerű módszerek:
- Ha ez a helyzet állna fenn, a konkrét kezelés orvosi szükségességét tagadnák.
- Egyébként (nincs túlnyomórészt elismert kezelési módszer) attól függ, hogy a módszer egy komoly megközelítésen alapszik-e, amely érthető az adott irány képviselői számára, és még nem bizonyult alkalmatlannak.
Gyakorlati megjegyzés: Ügyeljen a szakértő helyes megválasztására. Szükség esetén előzetes döntés (internetes kutatás a publikációkban) miatt el kell utasítani
Figyelembe kell-e venni a költségeket?
A BGH úgynevezett magánklinikai döntése (VersR 03, 581) szerint az orvosi szükséglet fogalmának értelmezése a releváns átlagos VN szempontjából a legolcsóbb kezelésnek nincs határa. Tehát, ha két olyan kezelés van, amely ugyanolyan értékű, de a költség szempontjából többszörös, akkor a kedvezőbb orvosilag szükséges: A költség szempontok ebben a tekintetben nem játszanak szerepet
A VR-nek nincs joga a díjazás lerövidítésére túlzott díjazás esetén az MBKK 94. § (2) bekezdése szerint (BGH VersR 03, 581.). A BGH emellett jóhiszeműen korlátozta a költségeket a BGB 242. §-a alapján egyedi egyedi esetekre (BGH VersR 05, 1673 = VK 06, 13). В
többet a témáról
VK hírlevél
Iratkozzon fel a VK összes bejegyzésére ingyenes szolgáltatásként e-mailben. > több