Elephantiasis (nyirok filariasis)

vastagbőrűség ez egy olyan állapot, amelyet a test egy területének, különösen a végtagoknak a térfogatának nagyon nagy növekedése jellemez. Egy másik gyakran érintett terület a külső nemi szerv. Az elefantiasisot a nyirokrendszer elzáródása okozza, amely a nyirok felhalmozódását okozza az érintett területeken, és ezeken a területeken megnő. A nyirokrendszeri filariasis az elephantiasis leggyakoribb oka világszerte, rendkívül súlyos orvosi és gazdasági probléma az endémiás területeken. [1]

A filariasis olyan betegségek csoportja, amelyek mind az embereket, mind az állatokat érintik, és amelyet a filaria, a fonálférgek (Filariidae) rendjébe tartozó parazita okoz. A filariasis eddig száz faja létezik, de ezek közül csak 8 okozza az emberi faj betegségeit. A filariasist a gerinces gazdaszervezetben lévő felnőtt férgek élőhelyei szerint osztályozzák, az alábbiak szerint:

Bőr filariasis: Loa loa, Onchocerca volvulus és Mansonella streptocerca
Nyirok filariasis:Wuchereria bancrofti, Brugia malayi és Brugia timori
A testüregek filariasis:Mansonella perstans és Mansonella ozzardi.

A klinikai szempontból a nyirok és a bőr filariasis csoportjában élő paraziták a legfontosabbak. A filariasis más fajai hiányos fertőzéseket okozhatnak, mivel a parazita instabil, és nem képes érettségre jutni egy emberi gazdaszervezetben, és nem képes korai stádiumú lárvákat termelni mikrofiláriának (pl. Dirofilaria immitis, Nochtiella repens és D tenuis).

A leggyakoribb filariasis a Wuchereria bancrofti parazita által okozott nyirok filariasis. A 2. helyen a Brugia malayi által okozott nyirok filariasis áll. A parazita egy vektor rovar (szúnyogok, legyek) harapásával fertőzi meg az emberi gazdaszervezetet. [4], [3]

Földrajzi eloszlás

Nyirok filariasis nagy klinikai, gazdasági és pszichoszociális jelentőségű probléma az endemikus területeken, több mint 40 millió embert érint és okoz fogyatékosságot. Az indiai szubkontinensen végzett vizsgálatok azt mutatják, hogy a betegek súlyos és személyi életét súlyosan érinti a betegség, mivel hosszú ideig nem képesek dolgozni. A betegség leküzdésének költségei rendkívül magasak, évente 842 millió dollárt tesznek ki.

Az ágak sajátos földrajzi eloszlásúak. Például a Wuchereria bancrofti Afrika szubszaharai térségében, Délkelet-Ázsiában, Indiában és a csendes-óceáni szigeteken található. A Brugia malayi helye hasonló, de a Szaharától délre fekvő Afrikában nem található meg. A Brugia timori az indonéziai Timor szigetén jelenik meg. [5]

Különösen a fent felsorolt endémiás területeken figyelték meg ezt a prevalenciát mikrofilaremiei (a lárvák száma egy emberi gazdaszervezetben) az életkor előrehaladtával növekszik, mivel a felnőtt férgek megfertőzik a gazdaszervezetet, és az évek során szaporodnak, a lárvák viszont felnőttekké válnak, és képesek szaporodni. A nyirokrendszeri filariasissal először gyermekkorban lépnek kapcsolatba, és az endémiás területeken élő emberek többsége 3-4 évtizede van kitéve filariasisnak. A fertőzött egyedek aránya állandó marad.

Mint a legtöbb helmintus, a felnőtt filariae is másodlagos gazdaszervezetben replikálódik. Az egyén által hordozott felnőtt férgek száma addig nem nőhet, amíg új lárvák (mikrofiláriák) nem születnek. Az endémiás területről távozó fertőzött személyek idővel kevesebb parazitémiát szenvednek.

A betegeknek és az endémiás területekre utazóknak meg kell védeniük magukat a vektorfertőzésektől (szúnyogok), és nem szabad megpróbálniuk dietilkarbamazinnal kezelni magukat, mert ez a kezelés olyan betegnek adják, akinek nincs jelzése az ilyen típusú terápiára, meningoencephalitishez vezethet. Mivel a szúnyog nem túl hatékony vektor, az embernek hosszú időt kell töltenie egy endémiás területen, hogy kapcsolatba lépjen a fertőzéssel. A rendezetlen urbanizáció a népesség keveredését okozza, és növeli a betegség előfordulását és prevalenciáját a fejlődő országokban. [4]

etiológiája

Az Aedes, Anopheles, Culex és Mansonia nemzetség szúnyogai a köztes gazdák és vektorok, harapásukkal parazitákat oltanak be a gerinces gazdaszervezetben (emberben), és nyirokcsomó filariasist okoznak.

Az akut nyirok filariasist a lárvák növekedése és érése okozza az 5. szakaszban. Felnőtt férgek találhatók a nyirokcsomókban és a nyirokcsomóktól távol eső nyirokerekben. A nőstények hossza 80-100 milliméter, míg a hím férgek 40 milliméteresek. [2]

A leggyakrabban érintett nyirokcsomók a femoralis és epithrochleáris területek. Tályogok képződhetnek a nyirokcsomókban vagy bárhol a nyirokcsomó disztális nyirokérén. A B timor fertőzés okozza a legtöbb tályogot.

A plazma sejtekkel, eozinofilekkel és makrofágokkal történő sejtinvázió, valamint a nyirok endotheliális hiperplázia a gyulladás ismételt epizódjai miatt következik be. A gyulladásos folyamat következménye a nyirokerek károsodása és a fehérjék krónikus felhalmozódása a szövetekben, a bőr megvastagodása, valamint krónikus streptococcus és gombás fertőzések megjelenése. Mindezek a nyirokkeringés elzáródásához vezetnek az érintett területen és az elephantiasis megjelenéséhez vezetnek. Az elephantiasisban szenvedők bőrét hiperkeratózis, acanthosis, nyirok- és zsírszövet feleslege, elasztinrostok elvesztése és fibrózis jellemzi.

A Brugia malayi okozta elefantiasis leggyakrabban a felső végtagokat és az alsó végtagokat érinti, a nemi szervek patológiája nagyon ritka, ellentétben a Wuchereria bancrofti által okozott elephantiasissal. [2. 3]

A filariasis típusai

Okkult filariasis az a filaria fertőzés, amelyben a mikrofiláriák nem figyelhetők meg a vérben, de megtalálhatók a test szöveteiben. Az okkult szindrómák a következők:

Trópusi tüdő eozinofília a W bancrofti vagy a B malayi antigénjével szembeni túlérzékenység következtében következik be. A tünetek a mikrofiláriák és a parazita antigének által okozott allergiás és gyulladásos reakciók.
D immitis fertőzés éretlen Dirofilaria férgek által okozott tüdőkárosodást okoz, amelyek eljutnak a tüdő perifériájára. Ha a D immitis a pulmonalis artériák ágaiban található, tüdőinfarktust okozhat. [1]
Oncocercozele az Ooncocerca volvulus mikrofiláriái okozzák. A krónikus onchocerciasisban szenvedő egyének túlérzékenyek a parazita antigénre, hipereozinofíliával rendelkeznek, emelt szérum immunglobulin E szinttel rendelkeznek.

Más típusú okkult filariasis vannak:

filariasis okozta ízületi gyulladás,
a filariasis okozta melltályogok és
glomerulonephritis filáriával társuló immunkomplexekkel.

Loaioza mangó legyek vagy Chrysops legyek továbbítják. A szervezet válasza a Loa loa parazitára eltérő a lakosokban a nem rezidens területeken endemikus területeken. A nem rezidensek azonnal tüneteket mutatnak a mikrofiláriák alacsony szintje ellenére. Az eozinofilek, a szérum IgE és az antitestek szintje sokkal magasabb, mint a fertőzött lakosokban. [3]

A Loa loa meningoencefalopátia súlyos és gyakran végzetes szövődménye ennek a fertőzésnek. Ezt a szindrómát általában dietil-karbamazin adagolása okozza fokozott mikrofilarémiában szenvedő egyéneknek, de kezelés hiányában is előfordulhat. A dietilkarbamazin a filariasis invázióját okozza a cerebrospinalis folyadékban, ami kapilláris elzáródást, agyi ödémát, hipoxiát és kómát okoz. A mikrofilariosisra adott válaszként lokalizált nekrotizáló granulomák is jelen vannak. Endomyocardialis fibrózis, nephrotikus szindróma, nephritic szindróma és vénás trombózis szintén előfordulhat ezeknél a betegeknél. [2]

Életciklus

A filaria, valamint a többi fonálféreg életciklusa egy gerinces gazdaszervezet (ember) 5 fejlődési szakaszából áll, és antropodát igényel, mint köztiterméket a gazda és a vektor között. A felnőtt nőstény férgek több ezer korai stádiumú lárvát vagy mikrofiláriát termelnek, amelyeket egy vektor rovar emészt be, amely a gazdaszervezet (ember) vérével táplálkozik, annak a férfinak, aki a mikrofiláriákat generáló felnőtt férget hordozza. A mikrofiláriáknak egyedülálló cirkadián ciklusa van, miután a perifériás keringésbe került. A vektor ízeltlábúak (szúnyogok és legyek) szintén cirkadián ritmusban táplálkoznak az emberi gazda vérével.

A mikrofiláriák két másik fejlődési szakaszon mennek keresztül a rovarban, amely bekebelezte őket, és a fejlődés harmadik szakaszában lárvává váltak. Visszaoltják őket gerinces gazdaszervezetbe, amikor az embert vérrel táplálják. Ezek a lárvák átjutnak a dermiszen és bejutnak a regionális nyirokerekbe. A következő 9 hónapban a lárvák felnőtt férgekké válnak (20 és 100 milliméter közöttiek). Egy felnőtt filaria féreg körülbelül 5 évig képes túlélni.

Az idő előtti időszak ez a rovarcsípés és a mikrofiláriák vérben való megjelenése közötti időszak, amely 12 hónapig tart.
A filariasis életciklusát befolyásoló tényezők a következők: a felnőtt férgek száma a nyirokerekben, a rovarcsípésnek való kitettség időtartama és szintje, a másodlagos bakteriális és gombás fertőzések száma, valamint a gazda immunválaszának mértéke. [5], [2]

A filariasis fertőzések jelentős gyulladásos immunválaszt generálnak, amely részt vesz a nyirokerek elzáródásának kialakulásában. Növeli az immunglobulin E és az immunglobulin G4 szintjét az elhalt féregantigének miatt, amelyek stimulálják az immunválaszt a Thelper2 limfociták stimulálásával.

A tanulmányok azt mutatják, hogy a nyirokelzáródás, a genetikai fogékonyság iránti családi hajlam figyelhető meg, mivel a gazda gének befolyásolják a nyiroködéma megjelenésére való hajlamot. Az endothelin 1 és TNF II polimorfizmusban szenvedő egyéneknél nagyobb valószínűséggel alakul ki a betegség.

Úgy tűnik, hogy a prenatális expozíció fontos meghatározója a parazita antigénnel szembeni fokozott immun toleranciának. Ezért az endémiás területeken élő egyének a betegség késő végéig gyakran tünetmentesek, és nagyon nagy parazitaterhelésük van, míg a közösségbe újonnan érkezett egyéneknél sokkal gyorsabb és korai immunválasz és sokkal súlyosabb klinikai tünetek vannak, és alacsony parazitatiter. [5]

Klinikai kép

Az elephantiasis tünetei a parazitafajtáktól függenek, akutak és krónikusak lehetnek. A fertőzött személyek körülbelül 70% -a továbbra is tünetmentes. A tünetek általában serdülőkorban vagy felnőttkorban (az endemikus területek populációjában) nem jelentkeznek, mert akkor a férgek terhelése eléri a maximumot.

Mivel a filariasis ritkán fordul elő az iparosodott országokban és a nyugati féltekén, a diagnózis kezdetben bizonytalan lehet, hogy elkerüljék azokat a hibákat, amelyek szigorú betegelőzményt igényelnek, és akiknek kórtörténetében különféle betegségek jártak az endémiás területekre. [2]

A nyirokfájdalom klinikai fejlődése 3 szakaszra oszlik:

Tünetmentes mikrofilémia: csak azoknál a betegeknél alakulhat ki akut és krónikus gyulladásos granuloma, amelyek a lép megsemmisülése következtében másodlagosan mikrofiláris terheléssel járnak. A nagyon magas mikrofilarémiában szenvedőknek is lehet veséjük (tejszín vizelet a nagy mennyiségű nyirok miatt). Azonban a legtöbb beteg ebben a szakaszban tünetmentes.
Akut adenolymphangitis.
Krónikus lymphedema, irreverzibilis.

A nyirokerek filariasisának tünetei a nyirokerekben élő felnőtt férgek jelenléte miatt jelentkeznek, és ezeket a következők képviselik:

láz,
inguinalis vagy axilláris lymphadenopathia,
here- és/vagy inguinalis fájdalom,
a bőr hámlása,
a végtagok vagy a herezacskó ödémája.

Az elephantiasisban jelentkező akut tünetek a következők:

akut adenolymphangitis,
láz társult adenitis nélkül,
tüdőtrópusi eozinofília. [1], [3]

Az Egészségügyi Világszervezet az ödéma súlyosságát 3 szakaszban osztályozta:

Reverzibilis ödéma a végtag emelésekor
Irreverzibilis ödéma a végtag emelésekor
Súlyos ödéma, szklerózis és bőrelváltozások

A hydrocele a krónikus W bancrofti fertőzés leggyakoribb megnyilvánulása az endémiás területeken élő férfiaknál.
Chiluria krónikus fertőzésekben is előfordulhat, mivel a vizeletben nagy mennyiségű zsír és fehérje veszít, ami táplálkozási hiányosságok kialakulásához vezet. [4], [2]

Diagnosztikai

Az aktív fertőzés diagnosztizálásának szokásos módszere az a mikrofiláriák azonosítása perifériás vérkenetben mikroszkópos vizsgálaton. A nyirok filariasist okozó mikrofiláriák az éjszaka folyamán keringenek a vérben (ezt éjszakai periodicitásnak hívják). Ezért a vért 22:00 és 10:00 között kell összegyűjteni, hogy egybeessen a mikrofilariumok megjelenésével. Giemsa és Hematoxilin eozin foltokat fogunk használni.

A szerológiai technikák alternatívát jelentenek a filariasis mikroszkópos kimutatására a nyirok filariasis diagnosztizálásában. Az aktív filaria fertőzésben szenvedő betegek vérében általában megemelkedett immunglobulin E titer és nagyon magas immunglobulin G4 titer található.

Azoknál a betegeknél, akiknél a fertőzés beoltása után sok évvel már kialakult nagy lymphedema (elephantiasis), a laboratóriumi vizsgálatok általában negatívak. [1], [3]

Kezelés

A filaria fertőzés gyógyszerkezelésének specifikusnak és a vérben kimutatott mikrofiláriák (filaria altípus) típusán kell alapulnia.

A gyógyszerek tömeges beadása csökkenti a fertőzés terjedését és a betegség morbiditását azáltal, hogy csökkenti a mikrofilariumok titerét, amely meghatározza a szuboptimális szintek megjelenését a vektorokon keresztül történő átvitelhez. Például albendazollal és ivermektinnel történő éves tömeges kezelés szükséges a nyirok filariasist (elephantiasis) okozó W bancrofti átvitel megszakításához.

Az ivermektint választott kezelésnek tekintik a nyirok filariasis W bancrofti kezelésében. Az albendazol hozzáadása növeli a terápiára adott választ. A doxiciklin szintén nagyon hasznos.

A tünetmentes mikrofilarémiában szenvedő betegek szoros felügyelet mellett detilkarbamazinnal kezelhetők olyan lázas reakciókkal, amelyek a meningoencephalitis megjelenését sugallhatják káros hatásként. Az antihisztaminok és a szteroidok az adenolymphangiitist kezelik. Antibiotikumokat adnak hozzá egy esetleges másodlagos fertőzés kezelésére.

a nyiroködéma, amely még nem érte elephantiasis szintjét, szteroidokkal kezelhető, amelyek csökkenthetik a szövetek duzzadását. Az enyhe és mérsékelt ödéma 6 hetes kezelés után csökken. A krónikus ödéma kezelésére kompressziós kötszerek is alkalmazhatók.

A vese kezelése alacsony zsírtartalmú, magas fehérjetartalmú étrend bevezetésével történik, közepes láncú trigliceridekkel.
A nagy hydrocele és a scrotal elephantiasis műtéti kivágással kezelhető. A végtag elephantiasisának műtéti korrigálása nagyon nehéz és sokkal kevésbé sikeres, mivel több eljárást és bőrátültetést igényel. [2. 3]

Prognózis és felügyelet

A filariasis fertőzés prognózisa jó olyan esetekben, amikor a fertőzést korán felismerik és kezelik. A filariasis okozta betegségek ritkán végzetesek, de súlyos következményeket és szövődményeket okoznak, amelyek a beteg munkaképtelenségéhez és normális életvitelhez vezetnek, az ebből fakadó gazdasági költségek pedig óriásiak.

Az emberi filariasis morbiditását elsősorban a gazda reakciója határozza meg a mikrofilariaák megjelenésével és a felnőtt férgek fejlődése a test különböző területein.

A betegek nyomon követése magában foglalja a követést 12 hónapig, a perifériás vér vizsgálatával kenetekkel a mikrofiláriák kimutatására. A dietilkarbamazin kezelésének tervét betartják és figyelemmel kísérik, mivel a terápia betartása nagyon alacsony, és a helytelenül alkalmazott kezelés komplikációkhoz és súlyos mellékhatásokhoz vezethet, például meningoencephalitishez.

A nyirokfertőzéses filariasisban szenvedő betegeknél nagyobb a kockázata más parazitafertőzések kialakulásának, mivel a Bancrofti filariasis endémiás területei más parazitákra is endemikusak. Ezért a kezelés abbahagyása után a betegeket ellenőrizni kell a többi parazita fertőzésre jellemző tünetekkel szemben. [1], [5], [4]