ELHÍZOTTSÁG. az altatásban és az intenzív terápiában
ADIPOSITAS Az anesztézia és az intenzív terápia elhízása Herten, 2010. január 6. Dr. Karen M. Kämpf Szent Erzsébet-kórház Herten ggmbh Im Schloßpark 12, 45699 Herten 1 1
Az új globális járvány 2
Az elhízási betegség növekvő prevalenciával Az elhízottak száma az Egyesült Államokban az elmúlt 20 évben megduplázódott Németország: Az elmúlt 4 évben a nők átlagos súlya 0,6 kg-mal, a férfiaké 1,0 kg-mal nőtt. Az elhízással összefüggő szövődmények százaléka 2 8% az állami egészségügyi ellátásban (ugyanolyan nagyságrendű, mint a rák) Az elhízás gyakorisága a műtéti-operatív területen 25,5-33% A kóros elhízás gyakorisága 2,2-4% traumás betegek 14,7-26% elhízott 3
Az elhízás összes költsége Németországban a bruttó hazai termék 0,2% -a (2009:
577,10 milliárd euró) USA: 1,2% Kína: 2,1% USA: A túlsúly hasonló mértékben terheli az államkasszát, mint a szegénység (korábban csak a nikotin + alkohol állt a középpontban). Az elhízott emberek és a dohányosok kevésbé terhelik az egészségügyi ellátást, mint a karcsú, nem dohányzók. A megelőzés gondolatát nem szabad elveszíteni (meg kell akadályozni az emberek szenvedését és halálát, Luc Bonneux) 4
Az elhízás meghatározása BMI (testtömeg-index = súly kg/magasság m 2 -ben) BMI súlyállapot 40 kóros túlsúly (a csípő-derék arány jobb lenne) A pozitív energiamérleg eredménye 5
Az elhízás osztályozása és az ezzel járó egészségügyi kockázatok a WHO BMI egészségi kockázatával normál 18,5-24,9 átlagos túlsúly 25-29,9 fokozott kóros elhízás I 30-34,9 mérsékelt kóros elhízás II 35-39,9 súlyos kóros elhízás III> 40 nagyon nehéz 6
A meghatározás egyszerű: a testzsír túlzott felhalmozódása, amely elérte az egészségre káros szintet. Okok: alultápláltság, mozgáshiány, genetikai hajlam, endokrin szervek betegsége, terhesség, műtéti beavatkozások a hipotalamusz területén, étkezési rendellenességek, életmódbeli tényezők, például stressz, kényszerű vagy szándékos nikotintól való tartózkodás, a társas kapcsolatok típusa és mértéke (elhízott családtagok, barátok, ismerősök) 7
Az Országos Egészségügyi Intézet szerint az elhízást világszerte krónikus betegségként ismerik el 1985 óta. 1997-ben a WHO a túlsúlyt GLOBAL EPIDEMIC-ként nyilvánította 8
A német férfiak 66% -a túlsúlyos A német nők 51% -a túlsúlyos, minden 5. német állampolgár BMI-je> 30 kg/m 2 Németországban: 250 000 ember> 200 kg USA: BMI> 50 kg/m 2 körülbelül 950 1987/2006-ig % nőtt 9
Az elhízás növekedése a különféle BMI osztályokban 1987 óta az Egyesült Államokban 10
Történelmi vonatkozások Már ősidők óta bizonyíték van arra, hogy az elhízás olyan probléma, amely meghatározta a Homo sapiens történetét és fejlődését. Különböző szobrok szemléltetik ezt: Kr. E. Kr. E. 34 000–29 000 Kr. Mint kontraszt: Kr. E. 400 BC Venus von Willensdorf Venus von Lespugue Aphrodite von Knidos 11
Egyidejűleg elhízással járó betegségek fokozott artériás hipertónia CHD, szívelégtelenség diabetes mellitus lipid anyagcserezavarok rosszindulatú malignus betegségek légzési rendellenességek alvási apnoe szindróma halálozás
Szervi változások az elhízásban Kardiovaszkuláris hatások: zsíreloszlás (hasi szempontból különösen rossz) A túlsúly a másodlagos magas vérnyomás leggyakoribb oka a 30 BMI: a hipertónia kockázatának megduplázódásához vezet, azaz 10 kg-os súlygyarapodás 2,3 Hgmm-rel növeli a diasztolés RR-értéket és a szisztolés RR- A CHD értéke 3 mmHg-mal 12% -kal növekszik, az apoplexia kockázata 24% -kal nő, a li-kamrai hipertrófia 16-szoros, a BMI 25-30 között 6-szoros 14
A szimpatikus tónus növeli a szívteljesítményt + a pulzus növekedése a renin-angiotenzin rendszer megnövekedett aktivitása. A túlsúlyos embereknek megnövekedett szívteljesítményre van szükségük bármilyen erőfeszítéssel. A szívterhelés nagyobb, mint a karcsú embereknél. A CHD kockázata nő, a plazma térfogata nő. hasznos dobutamin stressz echokardiográfia 15
Az invazív monitorozás indikációja, pl. Művészet. A hipoxémia (OSAS) lényegesen gyakrabban, azaz a szimpatikus tónus fokozódik, a hirtelen szívhalál gyakrabban 16
Diabetes mellitus BMI pozitívan korrelál a Nü-BG-vel A DM II 95% -a korrelál az elhízással (különösen a hasi zsír felhalmozódásával). A perioperatív BG szintjét következetesen állítsa be, hogy a sebfertőzések és az ischaemia aránya alacsony maradjon. CAVE: Dexametazon beadása antiemetikus profilaxishoz 17
A koaguláció Az elhízás megduplázta a vénás tromboembólia kockázatát, megnövelte a fibrinogén + plazminogén aktivátor inhibitor-1 koncentrációját, csökkentette az antithrombin-III koncentrációját és csökkentette a fibrinolízist. Óvatosan növelte az immobilizációt 18
Metabolikus szindróma Szervi diszfunkciók a zsigeri zsír felhalmozódása miatt Inzulinrezisztencia Alacsony HDL gyulladásgátló állapot gyengébb posztoperatív eredményekhez vezet 19
Farmakokinetika A farmakokinetika megváltozott Változatlan bevitel megváltozott: 1. Eloszlás a szövetekben 2. Megoszlási térfogat 3. Regionális véráramlás (elhízott embereknél csökken a zsír grammjára jutó véráramlás) 4. Fehérjekötés 5. Csökkent májfunkció 6. Csökkent vesefunkció 7. Megnövekedett zsírkoncentráció 20
Az elhízás tüdőhatásai Az oxigénellátás és a szellőzés szinte minden kórosan túlsúlyos embert befolyásol a kóros értékekkel a tüdőfunkcióban + BGA alacsony megfelelés a zsírszövet tömörített mellkasfala miatt (sok esetben a mellkasi kyphosis miatt): 1. Fokozott légzési munka 2. Fokozott O 2 fogyasztás 3. CO 2 - A termelés növekedett 21
A megnövekedett intraabdominális nyomás csökkent FRC (az exp. Tartalék térfogata + maradék térfogat RV összege) miatt a restriktív tüdőbetegség általános mintázata kórosan elhízott FRC + kilégzési tartalék térfogatban (ERC) csökkent RV + CV (záró térfogat) normális, azaz légzés és a nyugalmi helyzet lezárása során A kis légutak a lejárat során kilégzési áramlás elzáródásához vezet + belső PEEP-hez. Morbid elhízott embereknél az árapály térfogata kicsi a testtömeghez képest (szellőztető felső részek, perfúziós alsó részek) 22
A ventiláció-perfúzió arányának zavarai Arteriális hipoxémia Különösen problémás a COLD + elhízás esetén Atelectasis képződés CO 2 retenció Hypoxemia emellett az elhízott betegek 60-90% -a OSAS-t mutat A tüdő nem növekszik a testsúly miatt, ezért a VT az ideális súly után 23
Ideális súly: Nők: Férfiak: 50 + 0,91x (magasság cm-152,4) 45,5 + 0,91x (magasság cm-152,4), azaz 180 cm ideális súlyú férfi: 75,1 kg vagy IBW: 22 * m 2 24
ANTESZTIKAI SZELLŐZÉS Vigyázat: A ventilátorral összefüggő tüdőkárosodás VALI (Ventilátorral társított tüdősérülés) Fontos: Árapálytérfogat az ideális súlynak megfelelően (árapálytérfogat kb. 8 ml/kg IBW) pl. B. Sumo birkózó: 180 cm és 200 kg; BMI 62 kg/m 2 hibás: helyes: árapálytérfogat 1,6 l árapálytérfogat 8 ml/kg-nál, azaz IBW 75 kg kb. 600 ml 25
Változtassa meg a PCV-t valószínűleg jobban, mint a CMV, de legkésőbb az intraoperatív hipoxémia bekapcsolásakor váltson nyomásvezérelt üzemmódra 26
PEEP az alveoláris összeomlás megelőzésére -> 10 cmH 2 O-os PEEP az oxigén előtti előkészítéshez (vita FiO 2-koncentráció) Az alveoláris toborzáshoz kapcsolódó intraoperatív oxigénellátás javítása A PEEP-nek egyénileg különböző hatásai vannak: 1. Légzőmechanikára 2. Tüdőgázcsere 3. Hemodinamika 27
PEEP A PEEP-t titrálni kell, vagyis úgynevezett titrálási technikával a 15 ± 1 H 2 O PEEP-szintnek van a legkedvezőbb hatása az FRC P 40-50 cm H 2 O FR-toborzási manőverének javítására 10-15 másodpercig (főleg laproszkópos Beavatkozások) 28
FiO 2 Óvakodjon a túl magas FiO 2 -értékektől A reszorpciós atelectasis kockázata jelentősen megnőtt (normál testsúlyú embereknél a FiO 2 a 0,6-ra a leghatékonyabb) Az elhízás hipoxémiájának problémája az atelectasis következtében megnagyobbodott intrapulmonalis jobb-bal sönt. Elsődleges ellenintézkedések: 1. Az átlagos légúti nyomás növekedése 2. PEEP 3. Toborzási manőverek 4. Helymeghatározási intézkedések A FiO 2 növekedése csak kis mértékben járulhat hozzá az oxigénellátás javításához 29
Anesztézia kiváltása elhízásban Preoxigenizálás FiO 2 1.0-val (mivel a nem hipoxémiás apnoe fázis jelentősen lerövidül) PEEP 10 cm H 2 O 25 OK magas (fordított Trendelenburg-helyzet) intubációs toborzási manőverek, úgynevezett vitális kapacitás manőver (VCM) után, légúti nyomás 40 cm H 2 O 15 másodperc felett, óvakodjon a szív-keringés mellékhatásaitól, szükség esetén 7-8 másodpercig terjedő határidővel
Anesztézia kezelése Obstruktív hipoventilációs szindróma (OHS) vagy obstruktív alvási apnoe szindróma (OSAS) szűrését kell elvégezni. Ha az SaO 2 96% alatt van, további diagnosztikát (X-thorax, spirometria, BGA, echokardiográfia). Az OSAS tipikus megállapításai és tünetei, az orvos szisztematikusan értékelnie kell a premedikációt: 1. Férfi nem 2. BMI> 25kg/m 2 3. Nyak kerülete nagyobb, mint 41 cm a nőknél, 43 a férfiaknál 4. Horkolás + zihálás alvás közben 5. Álmosság a napon 6. Magas vérnyomás 7. Magas mallampati- pontszám 31
Felszerelés nagy RR mandzsetta artériás kanül nagyvonalú elhelyezése hosszú tűk (lyukasztótűk: CVC, SPA, PDA) vizsgálati eszközöket egyértelműen fel kell tüntetni a maximális terhelhetőséggel, elegendő személyzettel a pozícionáláshoz, a pozicionáláshoz szükséges segédeszközökhöz, a túlméretes kerekes székekhez nagy trombózisú harisnyákhoz 32
Tárolás Strandszék Tárolás-> Előny A technika fejlesztése. Oxigénellátás; Fordított Trendelenburg-helyzet Vigyázat: lágyrész-nekrózis Paresthesia Paralysis perifériás idegek Rhabdomyolysis + akut veseelégtelenség Kulcsszó: gélmatracok 33
Intubáció Komoly intubációs nehézségek fordulnak elő az esetek 13-24% -ában, fontos légúti segédeszközök, pl. Bronchoszkóp, supraglotticus szellőztető segédeszközök, esetleg ébren lévő intubáció Barlang: központi súlyeloszlás Teljes szakáll Hiányzó és kiemelkedő fogak Horkolás (a maszk szellőztetése gyakran nehéz) A torok vastag, a nyelv nagy, nagy a mellkas, a nyak kerülete> 70 cm 34
Az elhízás + a magnánkénti elhízás gyakran társul: megnövekedett intraabdominális nyomás, nagy gyomornedv-térfogat késleltetett gyomorürülés, megnövekedett gyomor-nyelőcső reflux barlang tüdő aspiráció Kezdeményezzen követelményt a> 30 kg/m 2 BMI-től RSI 35
ezért anesztézia kiváltása: 1. Preoxigenáció 2. Denitroenizáció 3. Meglévő helyzet 4. RSI 5. MS intubáció után 6. H 2 blokkolók, MCP, nátrium-citrát premedikációhoz 36
Az exububációs endotrachealis extubáció elhízott embereknél veszélyesebb, mint az intubáció a BMI növekedésével + hosszabb intubáció/lélegeztetés időtartama, a szövődmények kockázata jelentősen megnő a légutak elzáródása miatti telítettség csökkenése miatt, a negatív intrathoracicus vagy intrapleuralis nyomás tüdőödémához vezethet (Müller-manőver) 37
Az extubálás folyamata 1. FiO 2 1.0 2. OK magas 3. ébren 4. kellően lélegzik 5. nincs ellazulva 6. toborzási manőver 7. opció után 48 óráig szakaszos CPAP szellőzés 38
A regionális érzéstelenítés előnyei A légutak minimális manipulálása Kevesebb szív-keringési depresszió Kiváló posztoperatív fájdalomcsillapítás, a mellkasi epidurális érzéstelenítés előnyei ritkán PONV Rövidebb AWR időtartam Kevesebb kórházi tartózkodás A műszakilag igényes megvalósítás ellenére a regionális érzéstelenítési eljárások értékes alternatívája a kórosan túlsúlyos embereknek. Barlang: a szövődmények kissé megnövekedtek 40
A túlsúlyos gyermekek érzéstelenítése Németországban az összes gyermek és serdülő körülbelül 15% -a túlsúlyos 6,3% -a elhízott, különösen a 14-17 éves serdülők érintettek A gyermekek és serdülők túlsúlyának és elhízásának fő oka: rossz táplálkozás, alacsony fizikai aktivitás Alapvető egészségügyi állapotok (az esetek csupán 5% -a okoz elhízást) 41
Anesztézia túlsúlyos gyermekeknél Kórélettani elváltozások, amelyek először a tüdő szintjén észlelhetők, az elhízott gyermekek 30% -ánál testmozgással összefüggő bronchiális asztma, OSAS fokozott kardiovaszkuláris társbetegség a korai arterioszklerotikus változások miatt már az iskolás korban, a művészet fokozott előfordulása. A magas vérnyomás, a DM IIb gyakran a gastrooesophagealis reflux preoperatív diagnózisa elhízott gyermekeknél kórtörténettől, fizikai erőfeszítéstől és műtéti beavatkozástól függ (mint normál testsúlyú gyermekeknél) 42
Túlsúlyos gyermekeknél érzéstelenítés hipnózis és fájdalomcsillapítás miatt, jól kontrollált gyógyszerek bizonyítottak (a neuromonitorozás előnyös az érzéstelenítés mélységének szabályozásában) Az elhízott gyermekek és serdülők intraoperatív módon hajlamosak különböző eseményekre: 1. Légzőszervi szövődmények 2. Nehéz maszkventiláció 3. Nehéz intubáció 4. A telítettség csökken 43
Fokozott hajlam az olyan családok gyermekei körében, ahol: 1. alacsony társadalmi státusz 2. migrációs háttérrel rendelkező gyermekek 3. elhízott anyák gyermekei 44
Műtét utáni mechanikus lélegeztetés Az elhízott embereknél (már meglévő légzőszervi megbetegedések nélkül) a fa aelectasis képződése szerint III típusú légzési elégtelenség alakulhat ki (a csökkent FRC + a hasfal rendellenes mechanikája miatt) A III. Típus I típusúvá (hipoxémiás légzési elégtelenség) vagy II. Típusúvá (hipoventilációs légzési elégtelenség) változhat 45
Operáció utáni mechanikus lélegeztetés (a kezelés elvei) I. típusú légzési elégtelenség: alacsony légzési munka, kis etiditérfogatok stabilizálása a páciensben (permisszív hiperkapnia), optimális PEEP (tüdőgázcsere, légzési mechanika, hemodinamika) A pulmonalis ödéma csökkentésére irányuló intézkedések optimális szívteljesítmény mellett + jó O 2 transzport 46
Operáció utáni mechanikus lélegeztetés II típusú légzési elégtelenség: kerülje a hipoventilációt hörgőtágítók belső PEEP határérték légzési elégtelenség III.
A műtét utáni mechanikus szellőzés a posztoperatív légzési elégtelenség leggyakoribb oka a magnaenkénti elhízásban a III-as típusú légzési elégtelenség ARDS hálózati vizsgálata (a légzőkészülék beállítását követően): árapálytérfogat 6ml/kg IBW! Szellőztetési mód BIPAP platógi nyomás 50kg/m 2 at A legtöbb bariatrikus páciensnek vannak egyéb társbetegségei, amelyek sokkal megnehezítik az anesztézia beadását, és ezeket a premedikáció során figyelembe kell venni 56
Bariatrikus műtét ¾ minden bariatrikus betegnek OSAS-ja van (preoperatív értékelés az alvás laboratóriumban). A bariatrikus sebészeti beavatkozások 3 csoportra oszthatók: 1. A gyomor elektrostimulációja 2. Restriktív eljárások 3. Kombinált restriktív-malabsorbens eljárások 57
Bariatrikus műtétek A világon leggyakoribb bariatrikus műtétek: 1. Állítható gyomorszalag 2. Roux-Y gyomor bypass 3. Gyomor reszekció (hüvely gyomor) a nagy testsúly és a rendkívüli testalkat miatt, a légzési és perisztaltikus szövődmények jelentősen csökkentek) 58
A bariatrikus műtét egy bariatrikus anesztéziában tapasztalt csoport szignifikánsan ritkán (1%) csökkenti a perioperatív morbiditást, a bariatric műtét rendkívül nehéz intubációs körülményeit (1%), gyakori intraoperatív ventilációs nehézségeket (10%)
Irodalom: 1. Frissítő tanfolyam, 2008. április, Nürnberg, elhízott betegek aneszteziológiai ellátása magnánként 2. Der Anesthesist 10-2008, elhízott betegek magnánkénti lélegeztetése altatásban és intenzív terápiás orvoslásban 3. AINS 2009, 44 (9 ): 592-597,600-608, 612-618; Elhízás érzéstelenítés 60