Elsődleges és másodlagos hiperoxaluria
Elsődleges hiperoxaluria
Elsődleges hiperoxaluria oxálsav endogén túltermelésével következik be másodlagos hyperoxaluria, a bél felszívódása vagy a megnövekedett oxalátbevitel miatt. Az elsődleges hiperoxaluria kihívást jelent a nephrológus számára, a végstádiumú vesebetegségek kezelése különös. A primer hiperoxaluria vizsgálata közvetítette a nephrocalcinosis és az urolithiasis képződésének megértését.
Epidemiológia és prognózis
Mivel a diagnózis késik, a primer hiperoxaluria előfordulását alábecsülik. Az elsődleges hiperoxaluria előfordulása 1/60 000-120 000. az állapot gyakoribb Tunéziában, ahol a végstádiumú vesebetegség gyermekkori okainak 13% -át teszi ki Észak-Amerikához képest (50 ml/perc sok évig fennmaradó vesefunkcióval megmaradhat, de a vesefunkció gyorsan romolhat és dehidratáció, vizeletelzáródás, nem megfelelőség esetén visszafordíthatatlan.
patogenezis
Az elsődleges hiperoxaluria egy autoszomális recesszív állapot, amelyet a a glioxilát-anyagcsere hibája amelyet a peroxiszomális májenzim, az alanin/glioxilát-aminotranszferáz (AGT) alacsony vagy hiányzó aktivitása generál. Így az oxalát és különösen a glikolát vizelettel ürül. Az elsődleges hiperoxaluria AGT-hiánya felelős a peroxiszómák belsejében található glioxilát méregtelenítési rendellenességéért. Tehát glicinné történő transzaminálás helyett a glioxilát oxidálódik oxaláttá és/vagy glikoláttá redukálódik, fokozva az oxalát és glikolát vizelettel történő kiválasztását. Az AGT-t kódoló gén, az AGTX, a 2q37 kromoszómán található. 3 11 exonból áll. Több mint 30 mutációt azonosítottak.
Elsődleges hiperoxaluriában a kalcium-oxalát CaOx koncentrációja a vizeletben megnő, ami kedvező feltétel a vesekövek és a medulláris nephrocalcinosis kialakulásához. Az oxalát káros hatással van a vese tubuláris sejtekre, hasonlóan az oxidatív stressz által kiváltottakhoz. Az oxalát elősegíti a képződést szabad radikálisok amelyek romboló hatással vannak a sejtre, hozzájárulva a veseműködés romlásához, mint más vesebetegségek, amelyek nephrocalcinosisba fejlődnek. Ezenkívül a megemelkedett oxalát plazmaszint és az elsődleges hiperoxaluria okozta elsődleges elégtelenség szisztémás toxikus hatást gyakorol a szervekre és szövetekre.
Mind a kalcium-oxalát, mind az oxalát plazmakoncentrációja megnő az elsődleges hiperoxaluriában szenvedő betegeknél az egészséges alanyokhoz képest. Mindkét paraméter egyidejűleg és fordítottan arányos a glomeruláris szűrési sebességgel (a vesefunkció értékelésére szolgáló paraméter). A kalcium-oxalát lerakódások formájában rakódik le, ezeknél a betegeknél a krónikus veseelégtelenség kialakulása előtt a szisztémás szinten kalcium-oxalát-lerakódások mutatkoznak.
Oxálsav a katabolizmus terméke, amely a fokozott szintézis körülményei között a szervekben oxalátkristályok formájában rakódik le, beleértve a vesét is. Az oxalát két mechanizmuson keresztül jut el a vizeletbe: glomeruláris szűrés, valamint passzív és aktív tubuláris szekréció. A proximális csavart csövek szintjén az anioncserélő fehérjék közvetítik az oxalát transzcelluláris kiválasztását. Az SLC26 anioncserélő fehérje család klórért cserébe közvetíti az oxalát szekrécióját a vizeletben.
Az oxalátkristályok lerakódása a vesében termel diffúz nephrocalcinosis amely veseelégtelenséget okozhat. Fiziológiai körülmények között az oxalát a katabolizmus endogén folyamataiból és a bél felszívódásából származik, és a vesék teljesen kiválasztják. Magas szérumkoncentráció esetén vesén keresztül választódik ki, ami hiperoxaluriát okoz, ami kedvező feltétel a vesekő és a nephrocalcinosis szempontjából. A nephrocalcinosis túlnyomórészt medulláris mind az I., mind a II típusú hiperoxaluriában.
nephrocalcinosis a kalcium-oxalát kristályokat képező kalcium- és oxalát-ionok vizeletben történő megnövekedett koncentrációjának összefüggésében fordul elő. Ezek a kristályok markáns hyperoxaluria esetén intratubulárisan kicsapódnak, mérsékelt hyperoxaluria esetén a kalcium-oxalát kapcsolódik a kalcium-foszfát kristályokhoz. A kalcium-oxalát kristályok intraluminális reakciót idéznek elő, amelyben a gyulladásos sejtek vonzódnak és az urotheliális proliferáció stimulálódik, olyan mozgásokat generálva, amelyek során a kristályok átjutnak az interstitiumba.
A nagyméretű kristályok elzáródást és tubuláris károsodást okozhatnak nephrolithiasis és nephrocalcinosis révén.
Ha a vesefunkció károsodott, akkor az oxalát retenció következik be vese- és extrarenalis kalcium-oxalát lerakódások.
jelek és tünetek
Ismétlődő urolithiasis és nephrocalcinosis felelősek a tünetekért. A betegek felének 5 éves koráig vannak tünetei. Bár genetikai állapotról van szó, klinikai súlyossága nem kapcsolódik az AGT mutációjához vagy reziduális funkciójának mértékéhez.
A betegek egy része gyermekkorától kezdve veseelégtelenségben szenved, mások azonban felnőttkori nephretikus kólikában és a kövek eltávolításában szenvednek anélkül, hogy megváltoztatnák a vesefunkciót. A családi szűrés olyan betegeket tárt fel, akiknél a tünetek hiányoznak, és szintén nem mutatnak nephrocalcinosis vagy urolithiasis. Még ugyanannak a családnak is vannak klinikailag azonos mutációi, eltérő fenotípusokkal.
Elsődleges rosszindulatú hyperoxaluria esetén a tünetek 4 hónaptól kezdődően telepíthetők, a gyerekek a triádot mutatják be:
- növekedési rendellenességek
- súlyos metabolikus acidózis
- anémia,
Szisztémás oxalózis
Az oxalát szisztémásan lerakódik, amikor a plazmakoncentráció meghaladja a 30 μM értéket. Ez a jelenség veseelégtelenségben fordul elő a kezdeti szakaszban. Az oxalát a máj kivételével minden szervben és szövetben lerakódik, ami fontos szövődményekhez vezet, amelyeket a lehető legnagyobb mértékben meg kell akadályozni. A csont az a szerv, amelyben a legfontosabb kalcium-oxalát lerakódások vannak. A kalcium-oxalát lerakódik a csontban végstádiumú vesebetegségben magasabbak (15–910 μmol oxalát/g csontszövet), mint egészséges egyéneknél (2-9 μmol/g). A jellegzetes radiográfiai elváltozások a metaphysealis radiodense sávok és a diffúz demineralizáció, és szövettanilag intraosseusos kalcium-oxalátcsomók és granulomák helyettesítik a csontvelőt.
Az oxálos osteopathia klinikai megnyilvánulása a fájdalom, a spontán törések és az eritropoietin-rezisztens vérszegénység. Retina betétek A kalcium-oxalát akár a szisztémás oxalózis első jele lehet. A kalcium-oxalátot is tárolják az artériák közepén (iszkémiát és gangrént okoz), a rendszerben Perifériás idegek (neuropathiát okoz), intramyocardialis (atrioventrikuláris blokkokhoz vezet), a pajzsmirigyben és a bőrben (cameo reticularis).
Diagnosztikai
Az I. és II. Típusú primer hiperoxaluria esetén a diagnózist ennek alapján állapítják meg az oxalát vizelettel történő fokozott kiválasztása (> 1 mmol/1,73 m2 BSA/nap, a normál érték 16 év, 40 mmol/mol.
A diagnózis egy másik szakaszát a oxalát adagolása vizeletben 24 órán át. Az összes primer hiperoxaluriában szenvedő betegnél nő a glikolát vizelettel történő kiválasztása, másodlagos hiperoxaluriában szenvedő betegeknél pedig az 1-glicerin sav vizelettel történő kiválasztása.
A vizeletminta vételét megelőző napon a vizelet oxalátszintjének mérésére kerülje az oxalátban gazdag étrendet: spenót, rebarbara leve, hogy ne kapjanak hamis pozitív eredményeket.
A vizeletben található oxalát értéke hamisan negatív (alacsony) lehet veseelégtelenségben, mivel a szisztémás keringésben való visszatartás és a kalcium-oxalát-lerakódások képződése nem lehetséges. Ebben a helyzetben szükséges az oxalát plazma meghatározása (normálértéke 0,5-0,7 μmol/l). A plazma oxalát szintjének növekedése fordítottan arányos a glomeruláris szűrlet sebességének csökkenésével, magasabb primer hiperoxaluriában szenvedő betegeknél.
Végstádiumú vesebetegség esetén az elsődleges hiperoxaluriában az oxalát plazmaértékei sokkal magasabbak (> 80 μmol/l), mint a másodlagos hiperoxaluriában (40 ml/perc). Több primer hiperoxaluriában szenvedő beteget kedvező eredménnyel kezeltek.
Másodlagos hiperoxaluria
Ez egy ritka állapot, amelyet gyakran alul diagnosztizálnak. A klinikai megnyilvánulások kevésbé súlyosak, mint az elsődleges hiperoxaluria esetében, amelyet elsősorban az urolithiasis generál. A nephrocalcinosis csak a betegek 12% -ában fordul elő ritkán. Ugyanakkor a szisztémás megnyilvánulások ritkák. A megjelenés átlagos életkora 15 év. A veseelégtelenség beállhat, de gyermekeknél még nem diagnosztizálták.
Másodlagos hiperoxaluria fordulhat elő oxalátot lebontó bélbaktériumok hiányában: Oxalobacter formigenes, enterococcus faecali, Eubacterium lentum. Az oxalobacter formigének az oxalátot bomlik formátumgá, amely kiválasztódik a széklettel. Ezt a baktériumot a felnőtt populáció nagy részének (70-80%) bélrendszerében mutatták ki, akik felelősek az oxalát fokozott felszívódásának lebontásáért és megakadályozásáért. Az oxalobaktérium PCR technikával detektálható a székletben. Megfigyelték, hogy visszatérő oxálkövekkel, malabszorpciós szindrómában szenvedőkkel vagy ismeretlen okú hiperoxaluriában szenvedő betegeknél hiányzik az oxalobaktérium, ami az antibiotikum terápiának vagy a gyulladásos betegségek kórokozó kezelésének tulajdonítható. Az oxalát intesztinális abszorpciója az abszorpciós teszt segítségével értékelhető. A teszt hasznos hiperabszorpcióban szenvedő betegek azonosítására, akik specifikus terápiában részesülnek (alacsony oxaláttartalom, magas kalciumtartalmú étrend), valamint az elsődleges és a másodlagos hyperoxaluria megkülönböztetésére.
Az oxalát és az L-glicerinsav fokozott vizelettel történő kiválasztása specifikus a másodlagos hiperoxaluriára. A másodlagos hiperoxaluria egy enzim intracitoplazmatikus hiányán keresztül jelentkezik, amely zavarja a glioxilát-reduktáz, a hidroxi-piruvát-reduktáz és a D-glicerát-dehidrogenáz aktivitását.
diagnózis másodlagos hiperoxaluria a máj glioxilát-reduktáz aktivitásának mérésével állapítható meg.
Támogató kezelés magában foglalja a fokozott vízfogyasztást, a kristályosodás gátlóinak beadását és a szövődmények megelőzését.