Első kapcsolattartó kérdőív - PDF ingyenes letöltés
Kérjük, adja meg legmagasabb érettségi bizonyítványát: O nincs O középiskola/általános iskola O középiskola/középfokú középiskola felvételi képesítése O egyéb: Van szakképzése? O nincs O továbbképzésben O műszaki/kézműves/technikus iskola/tanonc O egyetemi felvételi képesítés O egyéb: Információ az egészségéről/betegségéről Vannak-e olyan súlyos családtagok, akik túlsúlyosak és/vagy elhízottak? O anya O apa O testvérek O nagyszülők O nagynénik O nagybácsik O gyermekeid O senki Túlsúly/elhízás kialakulása: Hány éves korodnál volt a legnagyobb súlyod? Az eddigi legnagyobb súly? Mennyit mérlegel jelenleg? Milyen életév óta túlsúlyos? Mi a kívánt súlyod? Milyen súlyt tart reálisnak? Életév kg kg Életév kg kg Hogyan alakult ki a súlyfelesleged? Mióta figyeled meg a súlygyarapodást? Mióta figyeled meg a súlygyarapodást? Mikor lett először figyelmes a súlyára? Különleges esemény volt? Mit gondolsz, miért nem jártak sikerrel korábbi súlycsökkentési próbálkozásaid? 2
Egyéb másodlagos diagnózisok: Gyógyszeres kezelés: Különálló gyógyszerlistát hoztam az orvosomtól: O Igen O Nem Vitamint vagy ásványi anyagot tartalmazó tablettát szed? O Igen O Nem O Alkalmanként szed-e valamilyen gyógyszert? O Igen O Nem O Alkalmanként Gyógyszer neve Adagolás (milyen gyakran, mennyi?) A lenyelés oka: Korábbi műtétek/korábbi kezelések: Voltál már műtéten? O igen O nem Ha igen, mikor és melyik műveletet? Van vagy volt gyomorszalagod? O igen O nem Gyomor lufi van vagy van? O igen O nem Volt-e endobarriered? Ó igen O nem Étkezési szokások: Rendszeresen étkezik? O Igen O Nem O Alkalmanként rendszeresen főz otthon? O Igen O Nem O Alkalmanként jól érzi magát? O Igen O Nem O Alkalmanként hány ételt eszel naponta? Hány főétkezést eszel naponta? Hány mellék ételt eszel naponta? Étkezés között eszel? O Igen O Nem O Alkalmanként 4
Optifast M.O.B.I.L.I.S. DocWeigth MobiDick kúrák/rehabilitációs intézkedések A terápia oka: Időszak: tól. nak nek. Testsúlycsökkentő létesítmény/Gyakorló rehabilitációs központ Insula testmozgási szokások: Naponta hány órát néz tévét? Órák Hány órát tölt a számítógépén/táblagépén naponta? Órák Jelenleg edz? O igen O nem Ha nem, van valami oka? Ha igen, melyik sportot űzi jelenleg? A sport típusa Az edzésegységek rendszeressége heti rendszerességgel O rendszeresen O szabálytalanul O rendszeresen O szabálytalanul O rendszeresen O szabálytalanul O rendszeresen O rendszertelenül Percenként edzésegységenként A mozgás igazolása szakmai támogatással A mozgás típusa: Időszak: tól. amíg . hol? Súlycsökkentő rehabilitációs sport úszó tornaterem torna 6
A mozgás független bizonyítéka A mozgás típusa: mikor + milyen gyakran? Hol? Súlycsökkenés Nordic walking kerékpározás Túlsúlya miatt érzelmi vagy szociális problémáktól szenved, ha igen, hogyan? Depresszió O Igen O Nem O Nem tudom Kimerültségi szindróma O Igen O Nem O Nem tudom Személyiségzavar O Igen O Nem O Nem tudom poszt-traumás stressz rendellenességet O Igen O Nem O Nem ismerem a pszichózist O Igen O Nem ? O Igen O Nem részesült-e valaha pszichoterápiás vagy pszichiátriai kezelésben? O Igen O Nem O Jelenleg kezelést kapok Ha igen, mikor és mennyi ideig voltál pszichoterápiás vagy pszichiátriai kezelés alatt? Ha Ön jelenleg pszichoterápiás/pszichiátriai kezelés alatt áll, akkor mennyi ideig volt terápiában: Hány terápiás foglalkozás volt már? A jelenlegi terapeuta neve és telefonszáma (ez az információ önkéntes. Ha megadja nekünk a terapeutáját, szükség esetén koordináljuk vele a további kezelését. Szükség lehet arra, hogy mentesítse terapeutáját titoktartási kötelezettségétől.): 7
Mit vársz a velünk nyújtott teljesítményedtől? Mit gondolsz, mit kell tenni a fogyás érdekében? 8.
StuDoQ anyagcsere- és bariatrikus betegségek kérdőíve a gyomorégésről/refluxról (RSI) 1/1. Oldal Első előadás (27) nincs probléma Nagyon erős probléma 1. Hangja rekedtsége vagy egyéb problémája: 0 1 2 3 4 5 2. Gyakori toroktisztítás: 0 1 2 3 4 5 3. Erős toroknyálka vagy váladék érzése az orr mögött: 0 1 2 3 4 5 4. Problémák a szilárd vagy folyékony étel vagy tabletta lenyelésével: 0 1 2 3 4 5 5. Köhögés étkezés vagy fekvés után: 0 1 2 3 4 5 6. Légzési problémák vagy köhögés: 7. Súlyos gyötrő köhögés: 0 1 2 3 4 5 0 1 2 3 4 5 8. Idegentestek érzékelése a torokban vagy a gömbön: 0 1 2 3 4 5 9. Égés a szív területén, mellkasi fájdalom, Gyomorrontás vagy savas reflux: 0 1 2 3 4 5 RSI - érték (összesen) StuDoQ Anyagcsere- és bariatriás betegségek // RSI // 02.15-ös verzió 10
StuDoQ elhízási kérdőív az étkezési szokásokról (EDE) 3/3. Oldal Első előadás (23) 22–28. Kérdés: Kérjük, jelölje be a megfelelő számot jobbra. Ne feledje, hogy a kérdések csak az elmúlt 4 hétre vonatkoznak (28). AZ UTOLSÓ NÉGY HETEN (28 NAP). egyáltalán nem könnyen mérsékelten kimondható 22. Súlya befolyásolta-e azt, hogy hogyan gondolkodik (ítélkezik) önmagáról mint személyről? 23. Hatással volt-e a karaktered arra, hogyan gondolod (ítélkezel) magadról mint emberről? 24. Mennyire volt ideges, ha arra kérték, hogy a következő négy hétben hetente egyszer mérlegelje magát (nem kevésbé vagy ritkábban)? 25. Mennyire voltál elégedetlen a súlyoddal? 26. Mennyire voltál elégedetlen az alakoddal? 27. Mennyire kényelmetlenül érezte magát, amikor meglátta testét (pl. A tükörben, tükörképét a kirakatban, vetkőzés, fürdés vagy zuhanyozás közben)? 28. Mennyire érezte kényelmetlenül magát, amikor mások meglátták az alakját (pl. Közösségi öltözőkben, úszáskor vagy szoros ruházatban)? StuDoQ anyagcsere- és báriás betegségek // EDE // 02.15-ös verzió dátum/aláírás 13