Elsődleges és kórházi ellátás - frissítse az alultápláltságot
DOI: https://doi.org/10.4414/phc-d.2019.10133
Publikáció: 2019. október 2
Prim Hosp Care Allg Inn Med. 2019; 19 (10): 320-323
Selina Bernet a, Laurence Genton b, Claudia Krieger c, Philipp Schütz a
Társulások keyboard_arrow_up keyboard_arrow_down
egy Aarau kantoni kórház; b Genfi Egyetemi Kórház; c Kantonsspital St. Gallen
Az alultápláltság gyakori és egyre növekvő probléma az egyre növekvő polimorbid, idős népességben. A következőkben néhány pontot szeretnénk megvitatni az alultápláltságról, és egy speciális formával - a rövid bél szindrómával - foglalkozni. Ezenkívül szeretnénk röviden bemutatni új izgalmas koncepciókat a mikrobiom alultápláltságban betöltött szerepéről.
Az alultápláltság néhány alapelve
A fekvőbetegeknél a betegek 30% -ánál fokozott az alultápláltság kockázata [1], ezért az alultápláltság fontos témává vált a fekvőbetegek körében. Különösen érintettek a polimorbid betegek, akik immobilizációjuk és a betegség krónikus lefolyása miatt gyakran hajlamosak.
Melyek az alultápláltság patofiziológiai okai?
Mit jelent az alultápláltság a betegek számára?
Az alultápláltság rossz eredménnyel jár (hosszabb kórházi tartózkodás, megnövekedett újbóli kórházi elhelyezkedés, alacsonyabb életminőség), valamint magasabb a fertőzések és a halálozás kockázata [1, 3–5]. Az alultápláltság megelőzése vagy a lehető legjobb kezelése ezért központi jelentőségű.
A táplálkozási terápia alkalmazása intuitív módon helyesnek tűnik. Kóros fiziológiai szempontból azonban számos jel arra utal, hogy a túl akut túlzott táplálkozással történő túl gyors korrekció a betegség akut fázisában is káros lehet ("túltáplálás").
2016-ban egy szakértői csoport kifejlesztett egy táplálkozási algoritmust, amely klinikai körülmények között használható és elsősorban fiziológiai megfontolásokon alapul (1. ábra) [6].
Teljes képernyő 1. ábra: Alkalmazott algoritmus a szakértői csoport konszenzusának megfelelően [6]. Újranyomtatva Bounoure L et al. Alultápláltsággal küzdő vagy alultápláltságot veszélyeztető orvosi fekvőbetegek felderítése és kezelése: Javasolt eljárások validált irányelvek alapján. Táplálás. 2016; 32 (7-8): 790-8., Elsevier engedélyével.
Először is fontos a kockázati betegek azonosítása. Egy lehetséges szűrési eszköz a Nutritional Risk Score (NRS 2002; www.ksa.ch/sites/default/files/cms/edm/pocketguide/app függelék/14_nutritional_risk_score_n_kondrup.pdf), amely a beteg életkorát, tápláltsági állapotát és a betegség súlyosságát méri. Betegséggel jár. Ha a pontszám magasabb, fennáll az alultápláltság veszélye. Az egyéni táplálkozási terápia szükségességét egy interdiszciplináris csoport tárgyalja. Ezt követően a táplálkozási terápiát az algoritmusnak megfelelően fokozatosan fokozzák a sikertől függően. Az egyéni kezelési célokat a betegség súlyossága szerint határozzák meg.
Az alultápláltság gyakran különböző tényezők következménye, amelyek krónikus betegeknél összejönnek. Vannak azonban olyan speciális klinikai képek is, amelyek felszívódási zavarhoz vezethetnek a bélben és - ha nem kezelik megfelelően - alultápláltsághoz, például rövid bél szindrómához.
Rövid bél szindróma - az alultápláltság sajátos példája
A rövid bél szindróma a bél elégtelenségének egy formája, amely a bél releváns rövidüléséből eredhet (pl. Posztoperatív módon). A Német Táplálkozási Orvostudományi Társaság (DGEM) szerint a bélelégtelenséget a fehérje, az energia, a folyadék és a mikroelemek egyensúlyának fenntartására való képtelenségként határozzák meg a bél korlátozott reszorpciós kapacitása miatt. A bélelégtelenség mértéke, valamint a megfelelő terápiás tervezés szempontjából kulcsfontosságú, hogy a fennmaradó bél mennyi működőképes.
Emberben a tápanyagok és vitaminok felszívódása szinte kizárólag a vékonybélben (2/3 jejunum, 1/3 ileum) történik, a vastagbélben a vizet főleg a még mindig nagyon folyékony székletből veszik ki. Műtéti reszekció vagy a vékonybél funkcionális elvesztése után (pl. Daganat vagy bél ischaemia miatt) tápanyaghiány és dehidráció lép fel - két potenciálisan végzetes komplikáció. Kóros hasmenés, zsíros széklet zsíroldékony vitaminok csökkenésével, vesekő és csontritkulás is előfordulhat. A műtét után megmaradt vékonybél hossza lehetővé teszi következtetések levonását a szükséges táplálkozási terápiáról. Ha a megmaradt vékonybél 1 m hosszú és megőrzi a vastagbél folytonosságát, a betegnek általában nincs szüksége hosszú távú parenterális táplálkozási terápiára.
Kitekintés: A mikrobiom és a széklettranszplantációk szerepe terápiás lehetőségként?
A teljes mikrobiómánk körülbelül 1 kg testtömeget tesz ki, és a teljes bélben, elsősorban a vastagbélben helyezkedik el. Körülbelül annyi baktérium van a belekben, ahány sejt van a testünkben [8]. Ezért nem meglepő, hogy ezek nagy szerepet játszanak étrendünkben. Míg a mikrobiom elhízásban betöltött szerepét jól tanulmányozták, most izgalmas új betekintést kapnak az alultápláltságra.
Az agrártudományokban a pro és az antibiotikumokat évtizedek óta használják a haszonállatok növekedésének optimalizálására. Smith és mtsai tanulmánya. [9] az alultáplált malawi ikrektől széklettranszplantációt kapott egerek súlyának alakulását vizsgálta, összehasonlítva az egerekkel, akik normális súlyú ikerpartnerektől kaptak székletet. Megállapították, hogy azok az egerek, amelyek az alultáplált iker ürülékét kapták, alultápláltságot eredményeztek, miközben ugyanazon étrendet kapták. A normában súlyozott iker ürülékével rendelkező kontrollcsoportnál nem alakult ki alultápláltság.
Blanton és mtsai. [10] azt is megállapította, hogy alultáplált egerekben öt baktérium törzs hozzáadása növelheti az izomtömeget és a súlyt. Ebből arra lehet következtetni, hogy a bélbaktériumaink összetételének megváltozása döntően befolyásolja táplálkozási állapotunkat.
Embereken végzett vizsgálatok kimutatták, hogy normál testsúlyú betegeknél az elhízott és anorektikus betegekhez képest változás tapasztalható a bélbaktériumok összetételében és változatosságában [11–15].
Tehát a pro és az antibiotikumok használata javíthatja az emberi táplálkozási helyzetet is?
Ezt akarták megmutatni különféle kontrollált, randomizált, gyermekeken végzett vizsgálatok [16–18]. Az eredmények ellentmondásosak voltak, és végül nem volt meghatározható az antibiotikumok súlygyarapodásának hatása. A Synbiotic 2000 Forte (baktériumok és baktériumok szaporodását elősegítő prebiotikumok kombinációja) alkalmazása táplálkozási terápiára szintén nem mutatott hatást [19].
De mi a helyzet a széklettranszplantációval, amely az egérmodellben már sikeres volt?
A széklettranszplantáció bizonyítékát visszatérő clostridialis fertőzések és a Crohn-betegség kezelésére különféle vizsgálatok mutatják be [20–22]. Az alapbetegség terápiája az alultápláltság és a súlygyarapodás javulását is eredményezte.
A más betegségek alultápláltságának terápiáját illetően a klinikai adatok még mindig hiányoznak.
Még akkor is, ha a vizsgálati helyzet a mai napig nem világos, a mikrobióm minden bizonnyal fontos szerepet játszik táplálkozási állapotunkban. Hogy ez a tény pontosan hogyan alkalmazható terápiásan a jövőben, remélhetőleg a jövőbeni tanulmányok megmutatják - kíváncsiak vagyunk!
következtetés a gyakorlatra
• Sok klinikai körülmények között szenvedő betegnél fokozott az alultápláltság kockázata. Szisztematikus szűrés fontos e betegek azonosításához.
• Meg kell keresni a kezelhető okokat, és adott esetben táplálkozási terápiát kell kialakítani. A terápiás algoritmus itt hasznos lehet.
• Specifikus bélbetegségek, például rövid bél szindróma esetén fontos a patofiziológiai megértés a helyes terápiás lépések megkezdéséhez. A bél hátralévő hossza prognosztikailag a legnagyobb jelentőségű.
Új állatok és emberek adatai azt mutatják, hogy a mikrobiom valószínűleg szerepet játszik az alultápláltságban. A mikrobiom változása célzott széklettranszplantációkkal, valamint pro és antibiotikumok alkalmazása érdekes érdekes új terápiás megközelítést jelent.
Hitelek
Levelezési cím
Prof. Dr. med. Philipp Schütz
Az általános bel- és sürgősségi orvoslás vezetője
Kantoni kórház Aarau AG
Tellstrasse 25
CH-5001 Aarau
philipp.schuetz [at] ksa.ch
irodalom
1 mező S és mtsai. A táplálkozási kockázat és a kedvezőtlen egészségügyi eredmények összefüggése a különböző fekvőbetegek körében. Táplálás. 2015; 31 (11-12): 1385-93.
2 S mező és mtsai. Az alultápláltság és a mellékhatások klinikai eredményei közötti kapcsolat feltárása: Az akut és krónikus -alultápláltsági mérések társítása a különböző - patofiziológiai állapotokból származó vérbiomarkerekkel. Ann Nutr Metab. 2016; 68 (3): 164-72.
3 Villet S és mtsai. A hipokalorikus táplálás és az energiaegyensúly negatív hatása az intenzív osztályon szenvedő betegek klinikai eredményére. Clin Nutr. 2005; 24 (4): 502-9.
4 Casaer MP és mtsai. Korai vagy késői parenterális táplálás kritikus állapotú felnőtteknél. N Engl J Med. 2011; 365 (6): 506-17.
5 Lim SL és mtsai. Az alultápláltság és annak hatása a kórházi ellátás költségeire, a tartózkodás időtartamára, a visszafogadásra és a 3 éves halálozásra. Clin Nutr. 2012; 31 (3): 345-50.
6 Bounoure L és mtsai. Alultápláltsággal küzdő vagy alultápláltságot veszélyeztető orvosi fekvőbetegek felderítése és kezelése: Javasolt eljárások validált irányelvek alapján. Táplálás. 2016; 32 (7-8): 790-8.
7 Matarese LE. Táplálkozás és folyadék optimalizálás rövid bél szindrómában szenvedő betegek számára. JPEN J Parenter Enterális Nutr. 2013; 37 (2): 161-70.
8 R Render, Fuchs S, Milo R. Tényleg nagyon túlerőben vagyunk? A baktériumok és a gazdasejtek arányának áttekintése az embereknél. Sejt. 2016; 164 (3): 337-40.
9 Smith MI és mtsai. A malawi ikerpárok jó mikrobiómái ellentmondanak a kwashiorkor számára. Tudomány. 2013; 339 (6119): 548-54.
10 Blanton LV és mtsai. Bélbaktériumok, amelyek megakadályozzák az alultáplált gyermekek mikrobiotája által közvetített növekedési zavarokat. Tudomány. 2016; 351 (6275).
11 Genton L, Cani PD, Schrenzel J. A bélgát és a bél mikrobiota változásai az élelmiszer-korlátozásban, az élelmiszerhiányban és a fehérje-energia pazarlásában. Clin Nutr. 2015; 34 (3): 341-9.
12 Tremaroli V, Kovatcheva-Datchary P, Backhed F. A bél mikrobiotájának szerepe az energiaszedésben? Jól. 2010; 59 (12): 1589-90.
13 Ley RE és mtsai. Mikrobiális ökológia: az elhízással összefüggő emberi bélmikrobák. Természet. 2006; 444 (7122): 1022-3.
14 Turnbaugh PJ és mtsai. Az elhízással kapcsolatos bélmikrobiómák - megnövekedett kapacitással az energia termelésére. Természet. 2006; 444 (7122): 1027-31.
15 Gordon JI és mtsai. Az emberi bél mikrobiota és alultápláltság. Sci Transl Med. 2012; 4 (137): 137ps12.
16 Berkley JA és mtsai. Napi ko-trimoxazol-profilaxis a komplikált, súlyos akut alultápláltsággal küzdő gyermekek mortalitásának megelőzésére: multicentrikus, kettős vak, randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat. Lancet Glob Health. 2016; 4 (7): e464–73.
17 Trehan I. és mtsai. Az antibiotikumok a súlyos akut alultápláltság kezelésének részeként. N Engl J Med. 2013; 368 (5): 425-35.
18 Isanaka S, et al. Rutin amoxicillin komplikáció nélküli, súlyos akut alultápláltság esetén gyermekeknél. N Engl J Med. 2016; 374 (5): 444-53.
19 Kerac M és mtsai. Probiotikumok és prebiotikumok súlyos akut alultápláltsághoz (PRONUT-tanulmány): kettős-vak hatékonyságú, randomizált, kontrollált vizsgálat Malawiban. Gerely. 2009; 374 (9684): 136-44.
20 Cui B és mtsai. A széklet mikrobiota transzplantációja a bél közepén keresztül refrakter Crohn-betegség esetén: biztonságossági, megvalósíthatósági és hatékonysági vizsgálati eredmények. J Gastroenterol Hepatol. 2015; 30 (1): 51-8.
21 Ehlermann P, Dosch AO, Katus HA. Donor ürüléktranszfer visszatérő Clostridium difficile által társított hasmenés esetén a szívátültetés során. J szív-tüdőátültetés. 2014; 33 (5): 551-3.
22 Al N, Kelly CR. Súlygyarapodás a széklet mikrobiota transzplantációja után. Nyílt fórum Infect Dis. 2015; 2 (1): of0000
Szerzői jogi licenc alatt jelent meg
"Hozzárendelés - nem kereskedelmi - NoDeratives 4.0".
Nincs engedély nélküli kereskedelmi újrafelhasználás.
Lásd: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/