Csak néhány betegnek sikerül ...
Az elhízás megelőzése és terápiája
bevezetés
Az elhízás különféle egészségügyi következményei egyre inkább az orvosi érdeklődés középpontjába kerülnek. Ha a Jobb öregedés orvostudományt átfogó megelőző orvosi koncepcióként értjük, az elhízás megelőzése és kezelése központi szerepet játszik.
A magas vérnyomáshoz hasonlóan az elhízás is genetikai hajlam és életmódbeli tényezők eredménye. Ez utóbbiban mindenekelőtt a túlzott kalóriabevitel és a testmozgás hiánya vezet a "pozitív kalóriaegyensúlyhoz", amely végső soron az elhízás kialakulásának alapja. És hasonlóan a magas vérnyomáshoz vagy a diabetes mellitushoz, az elhízást (BMI> 30) már nemcsak kockázati tényezőként tekintik, hanem inkább önálló betegségként. Ez megfelel az Egészségügyi Világszervezet új meghatározásának is.
Elhízás és endokrin rendellenességek
Az elhízás többnyire továbbra is a szív- és érrendszeri és anyagcsere-betegségek kapcsán jelentkezik. Ennek eredményeként eddig elsősorban a kardiológusok és a diabetológusok vettek részt intenzíven az elhízás terápiájában. Az elhízás számos endokrin betegség kofaktora. Ennek oka elsősorban a zsírszövet hormonális aktivitásában rejlik. A zsírszövet nemcsak a felesleges kalóriák energiatárolója, hanem egy endokrin szerv - és ez kétféleképpen. Egyrészt biológiailag aktív ösztrogén termelődik a zsírszövetben az androgének aromatizálásával. A zsírszövet a legfontosabb hely az extraovariális ösztrogéntermelésben. Másrészt az adipociták - az elhízás (ob) gén által vezérelve - a saját hormonjukat, a leptint választják ki, amely az ösztrogénhez hasonlóan egy hipofízis-vezérelt kontroll hurok alá esik. A leptinről szóló újabb tanulmányok, amelyeket csak 1994-ben fedeztek fel, azt sugallják, hogy a leptinszabályozó hurok megszakadása, valószínűleg a szeptinrezisztencia értelmében, kulcsszerepet játszik az elhízás kialakulásában és fenntartásában.
Ezenkívül nyilvánvalóan szoros összefüggések vannak az ösztrogén és a leptin metabolizmusa között. A leptin-ösztrogén kölcsönhatások valószínűleg a menarche kialakulásának meghatározó tényezői, és felelősek az anorecticában szenvedő nőknél gyakran előforduló amenorrheaért is.
A mindennapi gyakorlatban azonban az elhízott betegeknél fellépő hiperestrogenémia váltja ki kevésbé a leptin anyagcseréjét, mint a hormonális diszfunkciókat. Az elhízott betegek felesleges zsírszövetében az androgének ösztrogénné történő fokozott átalakulása miatt a vér ösztrogén koncentrációja emelkedik, ami a pulzáló LH szekréció megzavarásához vezet. Ez felelős az elhízott betegeknél gyakran előforduló menstruációs ciklus rendellenességekért, és előrehaladott esetekben sterilitáshoz vezethet. Az elhízott betegekben a sterilitás kezelésének első terápiás lépése tehát a fogyás megkezdése.
A tesztoszteron ösztrogénné aromatizálása a hím zsírszövetben is megtörténik. Az elhízott férfiaknál ezért általában alacsonyabb a tesztoszteron szint, és egyidejűleg megnő az ösztrogén szint. Ennek a hormonális egyensúlyhiánynak a külső jele a testsziluett feminizációja (csípőzsír, gynecomastia). Az aromatáz-gátlás a zsírszövet lebontásával korrigálja ezt a hormonális egyensúlyhiányt, és lehetővé teszi a test saját tesztoszteronszintjének újbóli emelkedését («A jó kakas nem hízik meg»).
Ezen túlmenően az elhízás a malignus betegségek kockázati tényezője is. A négy fő nőgyógyászati rosszindulatú daganat közül kettő, nevezetesen az endometrium és az emlőrák egyértelműen összefügg az elhízással. Az endometrium rák rizikófaktorainak klasszikus hármasa - az elhízás, a magas vérnyomás és a diabetes mellitus - amelyet sok tankönyvben még mindig idéznek - alapvetően nem igazi hármas. Az endometrium rák egyetlen kockázati tényezője az elhízás. A maguk részéről a magas vérnyomás és a cukorbetegség csak a túlsúly következménye. A patogenetikai kapcsolatot pedig a zsírszövet fokozott ösztrogén-szekréciója magyarázza, amely az endometrium állandó stimulációjához vezet, anélkül, hogy a gestagének egyidejűleg védő antagonizálódnának. Az ösztrogén emlőmirigyre gyakorolt proliferatív hatása végső soron a menopauza utáni elhízott nőknél az emlődaganat megnövekedett arányáért is felelős. Az elhízott férfiaknál megnő a prosztatarák előfordulása.
Alig más statisztikai összefüggés van annyira jól dokumentálva és biztosítva az orvostudományban, mint a testtömeg, a morbiditás és a várható élettartam között. Az amerikai biztosítótársaságok már a 20. század 40-es éveiben elsősorban a potenciális ügyfelek súlytáblái alapján számolták ki életbiztosítási díjaikat.
De az elhízás milyen ponton jelent lényegében kozmetikai vagy legjobb esetben pszichológiai problémát, és mikor van szükség orvosi beavatkozásra? A WHO erre nagyon világos, nemzetközileg kötelező érvényű irányelveket hozott létre. A normál testsúlyra, a túlsúlyra és az elhízásra való felosztás a testtömeg-indexen (BMI) alapul. Ezt úgy definiálják, hogy a testtömeg kilogrammban elosztva a test hossza méterben kifejezve. A 18,5–24,9 BMI normál súlynak tekinthető. A túlsúly (az elhízás előtt) 25 BMI-vel kezdődik. Maga az elhízás a testtömeg-index> 30-ként definiálható. Ettől a határtól kezdve általában a kezelés megkezdése ajánlott, de a BMI 25 és 29,9 között van, még akkor is, ha már vannak diétával kapcsolatos betegségek.
A BMI mellett meg kell határozni a derék-csípő arányt (WHR) is. Ez különösen az android adiposzták megkülönböztetését szolgálja, főként a hasi területen (alma típusú) és a nőgyulladás zsíreloszlását testzsír-lerakódásokkal főleg a gluteo-femorális területen (körte típus). Számos tanulmány kimutatta, hogy a hasi elhízás lényegesen nagyobb kockázati tényező a szív- és érrendszeri betegségek kialakulásában, mint a gynoid forma. A WHR a férfiaknál legfeljebb 1,0, a nőknél pedig a 0,85 érték normális. A legújabb munkák azt sugallják, hogy a derék kerületének mérése önmagában is értelmes és praktikus módszer a kockázat meghatározására.
Az elhízás terápiája
Az elhízás hosszú távú krónikus betegség. Rövid távú intézkedésekkel nem lehet korrigálni. Ennek egyértelműnek kell lennie mind a beteg, mind a kezelőorvos számára az egyes terápiák kezdetekor. Egyértelműnek kell lennie a kívánt terápiás sikerrel kapcsolatban is. Csak néhány betegnél sikerül azonnal visszanyerni kezdeti vagy normális súlyát. Ez sem lehet az elhízás terápiájának a célja. Inkább a kezdeti súly 10% -os csökkentését vagy két BMI-pontot kell jó sikernek tekinteni, ha ez a súlycsökkenés hosszú távon stabilizálható. Sok beteg számára egy ilyen mérsékelt súlycsökkenés kezdetben kevéssé használható. Nagy epidemiológiai vizsgálatok azonban kimutatták, hogy a testtömeg 5-10% -ának csökkenése az elhízással összefüggő morbiditás rendkívül jelentős javulásához vezet.
Diétaváltás
Az elhízás összetett etiológiája miatt integrált kezelési koncepció ajánlott. Lényegében az elhízás még mindig a helytelen étkezési szokások eredménye, így minden elhízási terápia alapja egy diéta, vagy inkább az étrend megváltoztatása. Figyelmeztetés a túl radikális kalóriacsökkentésre, például böjt vagy terápiás böjt formájában. A rendkívül alacsony kalóriatartalmú étrend általában nem a zsírszövet lebomlásához vezet, hanem inkább az anyagcserében aktív izomtömeg csökkenéséhez. Hasonlóképpen el kell utasítani minden olyan étrendet, amely tápanyagok nagyon egyoldalú választékával rendelkezik. Ezek az úgynevezett összeomlások vagy „csodadiéták”. Mindezeket a diétákat többnyire a gyors fogyáshoz tervezték. Az étrend hosszú távú változása nem valósul meg, így a kezdeti súlycsökkenés után elkerülhetetlen a rettegett jojó-hatás, vagyis az ugyanolyan gyorsan megújuló súlygyarapodás.
Táplálkozási szempontból a "csökkentett kalóriatartalmú vegyes étrend" elvén alapuló étrend ajánlott. Kiegyensúlyozott étrend van, és körülbelül 800-1200 kcal-t kell tartalmazniuk naponta. A legújabb megközelítések a kalória általános csökkentése helyett inkább az étrendi zsírok célzott csökkentését javasolják a szénhidrátbevitel kiterjedt liberalizálásával. A tápszeres étrend ideiglenes használata az étrend változásának részeként kimutatták, hogy gyorsabb fogyást okoz. Ugyanakkor a kísérő táplálkozási tanácsok is fontosak, amelyek az elhízottak étkezési viselkedésének hosszú távú megváltozásához vezetnek.
Viselkedésterápia
Az étkezés a mindennapjaink szerves és fontos része. Ellentétben az alkoholista bánásmódjával, amelynek során az alkoholtól való teljes tartózkodást kívánják elérni, az elhízottak nem tudják egyszerűen abbahagyni az evést. Mindannyiunknak naponta többször kell ennünk, hogy az elhízott emberek folyamatosan szembesüljenek problémájukkal.
A táplálkozási tanácsok ezért mindig viselkedésterápiát is jelentenek.
Minden viselkedésterápia elején vita folyik arról, hogy mit szeretne elérni a beteg a fogyás összefüggésében. Már rámutattunk, hogy többnyire teljesen eltúlzott elképzelések vannak. Ezért létfontosságú, hogy az elhízottak megtanulják a mérsékelt fogyást sikerként értékelni. A siker stabilizálja a viselkedést, a kudarc destabilizálja a viselkedést. Ez a viselkedésterápia egyik alapelve. Az, hogy a 10 kg-os fogyás sikernek vagy kudarcnak tekinthető-e, nagyban függ attól, hogy milyen elvárásokkal kezdték a súlycsökkentést. Fontos, hogy előre meghatározzuk a megfelelő irányt.
A viselkedésterápiában az is fontos, hogy ne adjunk ki merev tiltásokat, hanem inkább rugalmas kontrollmechanizmusokkal dolgozzunk. A szigorú tilalmakat («holnaptól soha többé nem csokoládét») nagyon kevés esetben tartják be. Ha megszakadnak, általában az egész terápia kérdéses («most már úgyis szar« ». A rugalmas ellenőrzési mechanizmusok ("heti hét helyett csak öt tábla csokoládé helyett") lehetőséget nyújtanak a beteg számára, hogy folytassa az étrend megváltoztatását, még akkor is, ha egyszer "vétkezett".
Gyakorlásterápia
A "pozitív kalóriaegyensúly" nemcsak a túlzott kalóriabevitelből, hanem a nem megfelelő elégetésből is adódik. Az elhízás nemcsak a helytelen táplálkozás eredménye, hanem fizikai inaktivitási betegség is. Emiatt a fizikai aktivitás növelése elengedhetetlen része minden sikeres elhízási terápiának.
A testmozgás terápiájában döntő tényező nem annyira a kalória közvetlen fogyasztása a testmozgás során (ezt általában túlbecsülik), sokkal inkább az alapanyagcsere sebességének hosszú távú növekedése további metabolikusan aktív sovány tömeg felépítésével. A testgyakorlási terápia így nemcsak a fogyás folyamatát támogatja, hanem különösen hatékony a súlygyarapodás új megakadályozásában is.
A sporttevékenység típusa kevésbé fontos, mint az a tény, hogy rendszeresen és hosszú távon végzik. Általában hetente háromszor kb. 30 perc fizikai aktivitás ajánlott. Különösen súlyos elhízott betegek esetében, akik évtizedek óta nem gyakorolnak semmilyen sportot, ez gyakran speciális motivációt és gondos útmutatást igényel egy speciálisan képzett mozgásterapeutától.
Farmakoterápia
A múltban számos kiábrándító kudarc után az elhízás farmakoterápiája két innovatív anyag bevezetésével az elmúlt években döntő lendületet kapott. Az Orlistat (XenicalВ®) egy lipáz inhibitor, amely a hasnyálmirigy és a bél lipázjának gátlásával akár 30% -kal is csökkenti a bélből történő zsírfelszívódást. Tisztán helyi gyógyszerként nem várható központi mellékhatás ezzel az anyaggal. Az orlistat terápia során fellépő zsíros széklet azonban kellemetlen, és önkéntelenül is távozhat. Ezek mindenekelőtt akkor fordulnak elő, ha a gyógyszer szedése alatt nagyon zsíros ételeket fogyasztanak. Ebből a szempontból az orlisztát a csökkentett zsírtartalmú étrend értelmében viselkedésmódosításhoz is vezet, ami valószínűleg jelentősen hozzájárul a súlycsökkenéshez.
A lokálisan ható orlisztáttal ellentétben a központilag ható sibutramin (Reductil®) ott lép fel, ahol éhség támad - a központi idegrendszerben. A szibutramin szerotonin/norepinefrin újrafelvétel gátló és farmakológiailag különbözik a korábbi úgynevezett étvágycsökkentőktől, amelyek rossz hírűek a függőség és más mellékhatások lehetősége miatt.
A szerotonin anyagcseréjének befolyásolása csillapítja az éhségérzetet, vagy a jóllakottság hatásának gyorsabb megjelenéséhez vezet. Ez egymás után csökkenti a táplálékfelvételt és ezáltal a testsúlycsökkenést.
Mindkét gyógyszer nagy vizsgálatokban bizonyította hatékonyságát. Ezek azonban semmiképpen sem helyettesítik az étrend változását, de legjobb esetben is ezt hatékonyan támogathatják. Az elhízás kezelésére szolgáló előkészületek belátható időn belül piacra kerülnek, így a jövőben az orvosnak differenciált terápiás spektruma is lesz ennek a sürgős egészségügyi problémának a kezelésére.
Sebészeti terápia,
A műtéti intézkedéseket mindig figyelembe kell venni, ha a testtömeg-index> 40, vagy ha a BMI súlyos, súlyos elhízással összefüggő betegségek vannak, és a beteg konzervatív intézkedésekkel nem ér el javulást. A választott terápia most az állítható gyomorszalag, amelyet a gyomor bejárata körül helyeznek el, és az elhízottak csak nagyon kicsi, jól megrágott ételmennyiséget fogyaszthatnak. Az eljárás laparoszkóposan végezhető. Az eredmények gyakran drámaiak, évente 30-40 kg súlycsökkenéssel.
A zsírleszívási műtét vagy a zsírleszívás nem az elhízás terápiájának műtéti intézkedése, de legfeljebb esztétikai beavatkozások a helyi zsírelosztási rendellenességek esetén.
következtetés
Az elhízást ma önálló betegségnek tekintik. Közvetlenül befolyásolja a várható élettartamot és az életminőséget. Ez az elhízás kezelését vagy megelőzését a Jobb Idősítő Orvostudomány központi elemévé teszi.