Endoklinikai ENT reflux pharyngolaryngitis
Diagnózis és kezelési algoritmus reflux pharyngolaryngitisben
Monica Voineag 1
1 doktorandusz UMF „Gr.T.Popa Iași”, fül-orr-gégész szakorvos diagnosztikai és kezelési központ dr. Victor Babeș ”Bukarest
A PHARINGOLARYNGEAL REFLUX DIAGNOSZTIKAI ÉS KEZELÉSI ALGORITMUSA (Kivonat):
A pharyngolaryngealis reflux (LPR) a gyomor tartalmának a torkába és a gégébe történő visszafolyására utal. Diagnosztizálása nehéz az atipikus tünetek sokfélesége, a gyomor-bél traktus hagyományos tesztjeinek alacsony érzékenysége és az LPR diagnosztikai algoritmusának konszenzusának hiánya miatt. A tanulmány célja algoritmus biztosítása az LPR diagnosztizálására és kezelésére. Nincs gnomonikus tünet vagy lelet, de a jellegzetes tünetek a kezdeti diagnózis eszközeként igazolják a reflux tünet indexét és a reflux lelet eredményét. Az első megközelítés az empirikus orvosi kezelés 3 hónapig, a laryngofiberscopy endoszkópos eredményei alapján; majd a reflux események objektív bemutatása többcsatornás intraluminális impedancia és pH monitorozás alkalmazásával. A PPI-k jelentik az LPR-ben szenvedő betegek terápiájának alapját, de agresszívebb és tartósabb kezelést igényelnek a gyomor-nyelőcső tüneteivel összehasonlítva.
Kulcsszavak: pharyngolaryngealis reflux, pH monitorozás, protonpumpa inhibitorok.
BEVEZETÉS
A reflux tüneteit és klinikai jeleit az otolaryngológusok által látott betegek 4-10% -ánál azonosították (1). Az irodalom adatai azt mutatják, hogy a diszfóniában szenvedő betegek több mint 50% -ának gastrooesophagealis reflux betegség által kiváltott állapota van (2). A reflux gégegyulladás szokásos tünetei és klinikai tünetei: reggeli rekedtség, 20-30 percet meghaladó hangos bemelegedési idő, halitózis, vérzés, xerostomia, saburalus nyelv, globus faringeus, dysphagia, a gyomortartalom regurgitációja, krónikus köhögés, főleg éjszaka visszatérő köhögés, alkalmi tüdőgyulladás, laryngospasmus, asztma dekompenzáció, akut felső légúti fertőzések gyermekeknél.
Néha nehéz a reflux pharyngolaryngitis diagnosztizálása, és a helytelen diagnózis felesleges költségeket jelent a társadalom számára. Az FLR tipikus tünetei nem specifikusak, és okozhatják fertőzések (bakteriális vagy vírusos), allergia, dohányzás, alkoholfogyasztás (3), ezért fontos, hogy rendelkezzen diagnosztikai és kezelési algoritmussal erre a reflux által kiváltott extraesophagealis betegségre.
kórélettan
A reflux oesophagitis előfordulása viszonylag alacsony, mivel a nyelőcső disztális részén található nyelőcső nyálkahártyájának megvan a maga antacid védelmi mechanizmusa. Ezek a mechanizmusok magukban foglalják a perisztaltikát (amely az előállított mozdulatok révén gyorsan eltávolítja a savat a nyelőcső nyálkahártyájának felületéről), a nyálkahártya szerkezete (lehetővé teszi a gyomorsavval való időszakos érintkezés tolerálását), a lenyelt nyál azon képessége, hogy semlegesítse a nyelőcsőben lévő savat, a nyelőcsőből hidrogén-karbonát képződik. (4) A gége és a garat azonban nem rendelkezik ilyen védőmechanizmussal, így a savnak és a pepszinnek való kitettség ezen a szinten jelentős változásokat okozhat, miközben a nyelőcső egyáltalán nem érintett. Az Axford által közölt előzetes adatok arra utalnak, hogy a gége nyálkahártyájának más sejtvédő mechanizmusa van, mint a nyelőcső nyálkahártyáján, és hogy a MUC gén és a karbonanhidráz expressziójában specifikus különbségek vannak a gégében és a garatban (3, 5).
A GERD-vel ellentétben az FLR nem gyakran társul gyomorégéssel és regurgitációval (a betegek csak 20% -ának, szemben a GERD 83% -ának van ilyen tünete) (1). Az FLR-nek nincsenek patognomonikus tünetei vagy klinikai tünetei, de a gége nyálkahártyájában olyan változások lépnek fel, amelyek támogatják a reflux szerepét a patogenezisben: erythema, ödéma, fekély, granulációk az arytenoidokban és az interaritenoid térben. (1, 3)
A nyelőcső szintjén fiziológiai akadályok vannak, amelyek védő szereppel bírnak: az alsó nyelőcső záróizom, a nyelőcső motoros funkciója savtisztítással, a nyelőcső szöveti ellenállása és a felső nyelőcső záróizom. Ezenkívül a nyelőcső aktív hidrogén-karbonát termelődik az extracelluláris térben; ezek a védőmechanizmusok nem mindegyike van jelen a gége nyálkahártyájában. Míg a GERD a SEI diszfunkció következtében jelentkezik, a SES diszfunkciója is szerepet játszik az FLR-ben. A GERD-ben szenvedő betegek reflux epizódokat tapasztalnak, különösen decubitusban (éjszaka), míg az FLR ph-metriában szenvedő betegeknél a leggyakoribb epizódok napközben, egyenes helyzetben vannak.
A gégeváltozásokat a nyálkahártya közvetlen károsodása vagy másodlagos mechanizmusok okozhatják. Így a közvetlen károsodás a sav és a pepszin érintkezéséből adódik a gége nyálkahártyájához, ami a nyálkahártya károsodását eredményezi. Alternatív megoldásként a disztális nyelőcső gyomorsav általi irritációja a vagus ideg által közvetített reflexet okozhat, ami krónikus köhögéshez és vérzéshez vezethet, a gége nyálkahártyájának másodlagos károsodásával (2).
Az epe refluxja gégekárosodást is okozhat (1, 3, 4). Ezenkívül a legújabb eredmények sok kérdést vetnek fel a reflux gégegyulladás patofiziológiájával kapcsolatban. Ekley szerint a csökkent nyál epidermális növekedési faktor összefüggésbe hozható a reflux gégegyulladással. Altman felfedezi a protonpumpa jelenlétét a gége serózus sejtjeiben és a submucosalis mirigyek csatornáiban (4, 5). Az FLR patofiziológiájával kapcsolatban számos vita merül fel, és bebizonyosodott, hogy ez nem csak a reflux egyszerű mechanikai hatása.
DIAGNOSZTIKAI
Az alapos kórelőzmény fontos a tünetek differenciáldiagnózisának helyes felállításához. Leggyakrabban a gégegyulladás enyhe forma és spontán gyógyul (5); ha ez továbbra is fennáll, meg kell határozni a valószínű etiológiai tényezőt: vírusos vagy bakteriális fertőzések, allergia, a hanggal való visszaélés, a hátsó orrelvezetés, a hangszálak jóindulatú/rosszindulatú elváltozásai, FLR. Az a tény, hogy a beteg nem panaszkodik gyomorégésre és regurgitációra, nem zárja ki az FLR diagnózisát.
Az American Broncho-Esophagological Association (ABEA) bemutatott egy tanulmányt, amely szerint az FLR leggyakoribb tünetei a vérzés (98%), a krónikus tartós köhögés (97%), a globus garat (95%) és a dysphonia (95). %). (6)
Belafsky kidolgozott egy kérdőívet a betegek számára, a reflux tüneti indexet (RSI) (7), amelyben a betegek leírják a diszfónia, vérzés, nyelési nehézség, köhögés, idegen garatérzés, gyomorégés, regurgitáció súlyosságát. . Mivel ennek a pontszámnak az érvényesítésére végzett statisztikai vizsgálatban a kontrollcsoportba tartozó betegek konfidencia határa az esetek több mint 95% -ában 13,6 volt, a 13 feletti pontszám kórosnak tekinthető.
A laryngoscopia fontos szerepet játszik a krónikus gégegyulladás értékelésében. A reflux gégegyulladás klasszikus változásait az irodalomban "hátsó gégegyulladásként" írják le, amelyek arytenoid és interaritenoid ödémából és erythemából állnak. (3)
A reflux tünetekre vonatkozó kérdőív készítője a reflux leletek által kiváltott klinikai változások (RFS) pontszámát is kidolgozta, amely számszerűsíti azokat a klinikai tüneteket, amelyek korrelálhatók az FLR jelenlétével (7, 8). Az RFS a következő változások objektiválódásától függ: subglottikus ödéma, kamrai obliteráció, a hangszalag ödémája, diffúz gégeödéma, a gége nyálkahártyájának hipertrófiája a hátsó területen, granuloma vagy granulációs szövet, megvastagodott endolaryngealis nyálkahártya. A pontszám 0 és 26 között változik, és a 7 feletti érték 95% -os diagnosztikai kiszámíthatósággal rendelkezik az FLR szempontjából.
A legtöbb gége refluxos tüneteinek (60-70%) normális eredményei vannak a felső emésztési endoszkópiában, ezért ezt a diagnosztikai módszert csak azoknál a betegeknél ajánlották, akiknek tipikus reflux tünetei vannak - gyomorégés és regurgitáció, bár még ezekben is, a módszer specifikussága 83% (1,8).
A PH-monitorozás, bár sok klinikai vizsgálatban az alapvizsgálatnak tekinthető, nem ideális diagnosztikai eszköz; ha a GERD diagnózisában a specifitás meghaladja a 90% -ot, akkor az FLR esetében ez csak 54-67%, függetlenül a disztális, proximális vagy hypopharyngealis nyelőcső-katéter helyétől. (9–11). Ezenkívül a pH monitorozása a nyelőcső és a hypopharyngeal proximális szintjén nem általános vizsgálat; ezenkívül nincs egyetértés a reflux mennyiségével és a gége nyálkahártyájára nézve kórosnak tartott reflux epizódok számával kapcsolatban (1, 7, 9, 11).
A nyelőcső impedanciája felülmúlja a pH-metriát, annak a ténynek köszönhető, hogy nem savas és gázos reflux epizódokat is mutat; a gáz refluxja gyakori a gégében, mivel a gáz nagyobb diffúzióval rendelkezik, és így elérheti a gége és a garat felső részeit (11)
KEZELÉS
Az egyszerű és hatékony életmódváltás elengedhetetlen a GERD tüneteinek kezelésében. A betegeket tájékoztatni kell a hosszú távú kezelés szükségességéről a GERD és az FLR kiújulása és krónikus jellege miatt. Az életmódbeli változásokat könnyű megmagyarázni és megvalósítani a kezelés során, a társadalmi-gazdasági költségek pedig alacsonyak.
A prokinetikus szerek olyan gyógyszerek, amelyek növelik a SEI nyomását és felgyorsítják a nyelőcső kiürülését és a gyomor ürülését; Ezen kritériumok teljesítése elméletileg ideális gyógyszer a GERD patogenetikai mechanizmusainak korrigálására, de sajnos sok mellékhatásuk van a központi idegrendszerre és a szív- és érrendszerre, még akkor is, ha rövid ideig alkalmazzák őket.
Az antacidok csak enyhítik a GERD tüneteit anélkül, hogy megváltoztatnák a nyelőcső clearance-ét vagy a nyelőcső záróizom aktivitását.
A sav-elnyomó szereket a következők jelentik:
- H2-receptor antagonisták, amelyeknek egyetlen hatásmechanizmusuk van: a gyomorszekréció gátlása; nincsenek hatással a SEI nyomására vagy a nyelőcső kiürülésére.
- protonpumpa-gátlók (PPI).
A protonpumpa-gátlók (PPI) a GERD leghatékonyabb nem műtéti kezelése. A PPI (omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, pantoprazol, ezomeprazol) gátolja a H +/K + ATPáz enzimet, amely katalizálja a gyomor parietális sejtjeiben a savszekréció utolsó szakaszát. A PPI-k kiváló biztonsági profillal rendelkeznek, mellékhatások nélkül (a placebo-vizsgálatokon kívül).
Bár a PPI-k a választott gyógyszerek a GERD kezelésében, az FLR-ben a kezelésre adott válasz változó, a válaszarány az irodalomban 60 és 100% között változik (12-15). Ezek a tanulmányok hangsúlyozzák az FLR-ben szenvedő betegek kezelésre adott válaszának változékonyságát, a kezelés szükségességét hosszabb időtartam az eredmények eléréséhez (különösen súlyos károsodásban szenvedő betegeknél), a PPI-k nagyobb dózisának szükségessége és a tünetek gyors kiújulása a kezelés abbahagyása esetén, ami arra utal, hogy a hosszú távú gyakran szükséges FLR-ben szenvedő betegeknél.
A kudarc aránya magasabb azoknál a betegeknél, akik naponta egyszer kapnak PPI-t (13). Kimutatták, hogy egyetlen dózis reggel csak 13,8 órán keresztül tartja fenn antireflux hatását (medián) (13, 14). A fokozott éjszakai savszekréció problémája lehet az oka annak, hogy a PPI esti adagjának (amelynek 10,2 órát kell lefednie) hatása 7 ½ órára korlátozható (15). Egyes betegeknél a savszekréció normális szintje csak nagy dózisú PPI-kezelés után történt. Egyik elvégzett tanulmány sem tudta bizonyítani, hogy a PPI-kezelés vitathatatlan módszer az FLR hatékony kezelésére, ezért a szakembereknek tisztában kell lenniük azzal, hogy a PPI-kezelés nem minden esetben hatékony.
Noha vannak ilyen negatív szempontok a PPI-k használatában, más kezelési módszerek hiányában ennek az állapotnak az alapkezelése továbbra is fennáll. Ezenkívül a PPI-kezelés önmagában diagnosztikai teszt, összehasonlítható a pH-méréssel és a laryngofibroscopy-val, figyelembe véve, hogy a klinikai vizsgálatokban a terápiás minta specifitása 55-81% (16, 17, 18).
A gyógyszeres kezelés a legtöbb esetben hatékony a savas reflux szabályozásában. Bár a tünetek szabályozzák, a gyógyszeres kezelés nem javítja a refluxot okozó mechanikai változásokat. Ezenkívül a betegek hosszú távú vagy határozatlan kezelést igényelnek, és a kezelés abbahagyása kiújulásokhoz vezet. A műtéti kezelés indikációi a tartós tünetek, a megfelelő gyógyszerkezelés ellenére, valamint a betegek kábítószer-intoleranciája. A műtét alternatívát jelent azon betegek számára is, akik aggódnak a hosszú távú gyógyszeres kezelés költségei és következményei miatt (3, 7, 18).
KÖVETKEZTETÉSEK
Az FLR tüneteiben szenvedő betegeknél nagyon fontos a kórtörténet, az általános fizikális vizsgálat és a gégetükrözés elvégzése. Ha dysphagia van, akkor a nyelés funkcionális endoszkópos értékelését (FEES) végzik el.
A dilemma ezen a ponton a kezdeti diagnosztikai tesztek elvégzése, főként a ph metria, vagy egy empirikus terápiás teszt létrehozása. Bár a pH-mérés ideálisnak tűnik, vannak korlátozások: ez nem mindig áll rendelkezésre, az érzékenység és a specifitás nem 100% -os, a betegeknél nincsenek minden nap azonos gyakorisággal reflux-epizódok, a proximális nyelőcső savas expozíciója változhat és disztális, hamis negatív ph-vizsgálat megszerzésének kockázatával.
Ha az előzmények és a kezdeti vizsgálatok (laryngoscopy) felvetik a GERD vagy az FLR gyanúját, ha gyomorégés vagy regurgitáció (GERD esetén) vagy dysphonia, vérzés (FLR esetén) van, akkor az antireflux kezelés megfelelő választás.
Ha a betegek nem reagálnak erre a kezelésre (PPI x2/nap, 12 hét), akkor pH-mérést végzünk, és folytatjuk az antireflux-kezelést. A nyelőcső nyálkahártyájának savas expozíciós epizódjainak hiánya és a megfelelő gyomorsav szuppresszió (pH> 4,5) jelenléte arra utal, hogy a gyógyszeres kezelés eredményes volt, vagy ha a tünetek nem szűntek meg, más diagnózist kell keresni, bár a klinikai tünetek hiányoznak. Azokban az esetekben, amikor a gyógyszeres kezelés után a tünetek nem javulnak, további vizsgálatokat kell végezni: nyelőcső impedanciája, felső emésztési endoszkópia (olyan betegségek kimutatására, mint hiatal sérv, Barret nyelőcső, a nyelőcső nyálkahártyájának elváltozásai), bárium tranzit, manometria ( nyelőcső diszmotilitás szubsztrátjának kimutatására).
Azokat a betegeket, akiknél az FLR tünetei nem javulnak jelentősen vagy nem gyógyulnak meg az orvosi vagy műtéti kezelés után, hosszú ideig ellenőrizni kell a rosszindulatú daganatok kialakulásának lehetősége miatt.
BIBLIOGRÁFIA
1. Koufman JA, Amin MR, Panetti M. A reflux prevalenciája 113 egymást követő gége- és hangzavaros betegnél. Otolaryngol Head Neck Surg 2000; 123, 385-388
2. Koufman JA et al. A gasztro-nyelőcső reflux betegség (GERD) otolaryngológiai megnyilvánulásai: 225 beteg klinikai vizsgálata ambuláns 24 órás pH-monitorozással, valamint a sav és a pepszin szerepének kísérleti vizsgálata a gégekárosodás kialakulásában. Laryngoscope.1991; 101 (4 pont 2 kiegészítő 53): 1-78.
3. Ylitalo R, Lindestad PA, Ramel S et al. Tünetek, gége leletek és 24 órás pH-monitorozás gyomor-nyelőcső-garat reflux gyanúja esetén. Laryngoscope.200; 111: 1735-1741.
4. Hanson Főigazgatóság, Jiang JJ. A refluxhoz társuló krónikus gégegyulladás diagnosztizálása és kezelése. Am J Med 2000; 108 (4a. Kiegészítés): 112S-119S.
5. McMurray JS, Ford CN. Rekedtség és gégegyulladás. In Rakel RE, szerk. Conn jelenlegi terápiája 2000. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co; 2000: 25-31.
6. Könyv DT, Rhee JS, Toohill RJ, Smith TL. A laryngopharyngealis reflux perspektívái: nemzetközi felmérés. Laryngoscope.2002; 112: 1399-1406.
7. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. A reflux tüneti index (RSI) érvényessége és megbízhatósága. J Voice. 2002; 16: 274-277
8. Jonaitis L, Pribuișiene R, Kupcinskas L, Uloza V et al. A gége vizsgálata jobb az endoszkópiánál a gyomor-nyelőcső reflux betegségének gége-gége formájának diagnosztizálásakor. Scand J Gastroenterol 2006; 41 (2): 131-7.
9. Vaezi MF. Gégegyulladás és gyomor-nyelőcső reflux betegség: növekvő prevalencia vagy rossz diagnosztikai tesztek? Am J Gastroenterol 2004; 99 (5): 786-8.
10. Ahmed T, Vaezi MF. A ph monitorozásának szerepe extra nyelőcső gasztro nyelőcső reflux betegségben. Gasztrointesztinális Endosc Clin N, 2005; 15 (2): 319-31
11. Vaezi MF, Hicks DM, Abelson TI, Richter JE. A gége tünetei és a gyomor-nyelőcső reflux betegség (GERD): az ok-okozati összefüggés kritikus értékelése. Clin Gastroenterol Hepatol 2003; 1 (5): 333-44
12. Delgaudio JM, Waring JP és mtsai. Empirikus ezomeprazol a laryngopharyngealis reflux kezelésében. Laryngoscope, 2003, 113: 598-601
13. El-Serag HB, Lee P, Buchner A és mtsai. Krónikus idiopátiás gégegyulladásban szenvedő betegek lansoprazol-kezelése: placebo-kontrollos vizsgálat. Am J Gastroenterol 2001, 96: 979-83.
14. Gatta L, Vaira D, Sorrak G és mtsai. Meta-analízis: a protonpumpa-gátlók hatékonysága a gasztrointesztinális tüneteknél, amelyek a gasztro-nyelőcső reflux betegségének tulajdoníthatók. Aliment Pharmacol Ther 2007, 25: 385-92
15. Vaezi MF, Richter JE, Stasney CR és mtsai. Krónikus posterior gégegyulladás kezelése ezomeprazollal. Laryngoscope, 116: 254-60
16. MetzDC, Childs ML, Ruiz C, Weinstein GS. A reflux gégegyulladás orális omeprazol tesztjének kísérleti vizsgálata. Otolaryngol Head Neck Surg 1997; 116: 41-6
17. Jaspersen D, Dichl KL, Geyer P, Martens E és mtsai. Diagnosztizálják az omeprazol tesztet reflux-asszociált krónikus köhögés gyanúja esetén.
18. O. Fraser AG, Morton RP, Gillibrand J. Feltételezett gége-garat reflux: kivizsgálás vagy kezelés. J Laryngol Otol 2000; 114: 441-7
19. Ahmed TF, Khandwala F, Abelson TI és mtsai. Gastroesophagealis refluxhoz társuló krónikus gégegyulladás: a gasztroeneterológusok és a fül-orr-gégészeti orvosok közötti gyakorlati minták közötti különbségek prospektív értékelése. Am J Gastroenterol 2008, 101: 470-8
20. Remacle M, Lawson G. Laryngopharyngealis reflux betegség diagnosztizálása és kezelése. Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2006; 14 (3): 143-9