Endokrin hasnyálmirigyrák - Vipoma (WDHA-szindróma)
A Vipoma egy ritka hasnyálmirigy-daganat, amely túlzottan termel olyan vazoaktív bélpeptidnek (VIP) nevezett anyagot, amely súlyos vizes hasmenést okoz.
A Vipoma a WDHA-szindróma fő oka: vizes hasmenés, hipokalémia és achlorhydria. Mivel hasonló a kolera tüneteihez, a betegség harmadik terminológiáját javasolták, a hasnyálmirigy-kolerát.
A betegek alacsony százalékánál hypercalcaemia, hyperglykaemia, hypochlorhydria és hőhullámok is jelentkeznek. Az I. típusú multendokrin neoplazia szindróma (MEN I) néhány betegnél társul.
Ezen daganatok 50-75% -a rosszindulatú. Úgy tűnik, hogy a vipomák 6% -a endokrin multiplex neoplasia szindrómához tartozik. Gyakorlatilag intrapancreaticusak, de lehetnek méhen kívüli is a májban vagy a jejunumban.
Gyermekeknél a vipoma szindrómát ganglioneuroma vagy ganglioneuroblastoma okozza.
A fő tünet a hosszan tartó vizes hasmenés. A naponta eltávolított széklet mennyisége 1000 és 3000 ml között van. A betegek 50% -ában a hasmenés állandó tünet, súlyossága változó a betegség alatt.
Mivel a hasmenéses állapotban a páciens eltávolítja a fiziológiás sómennyiséget a szervezetből, a klinikai képen hipokalémia és acidózis jelenik meg. Ezek a változások letargiához, izomgyengeséghez, viszketéshez, hányáshoz és hasi görcsökhöz vezethetnek.
Az orvos diagnózisát a beteg tüneteire és a VIP magas szintjének felfedezésére alapozza. Képalkotó vizsgálatra is szükség van a vipom felkutatásához.
A kezelés kezdetben az elveszített folyadékok és elektrolitok pótlásából áll. Szódabikarbóna az acidózis csökkentésére. A daganat eltávolítására irányuló műtét az esetek 50% -ában gyógyul, ha nem terjedt el. A műtét megoldást jelenthet a tünetek ideiglenes enyhítésére azoknál az embereknél, akiknek a daganata már elterjedt. A kemoterápia nem gyógyítja meg a betegséget.
A kezeletlen WDHA-szindróma morbiditása dehidrációval és dyselectrolyemia-val társul, ami végső soron veseelégtelenséget okoz. A halál krónikus veseelégtelenség és szívmegállás következik be a kötet kimerülése, a hipokalémia és a súlyos acidózis következtében.
Patogenezis és okai
A WDHA-szindróma patogenezise a legjobban a bél vazoaktív peptid (VIP) - az agyszövetben és a gyomor-bél traktusban elterjedt anyag - tulajdonságainak ismeretével magyarázható. Nem béta hasnyálmirigy-szigetek sejtjei választják ki, válaszul a zsírot, fehérjét és alkoholt tartalmazó ételek fogyasztására. Belép a portális keringésbe, és a máj metabolizálja. A VIP ellazítja a simaizmokat, ami alacsonyabb nyomást eredményez az alsó nyelőcső záróizomban, ellazítja a gyomor üregét és a gyomor testét, valamint gátolja az epehólyag izmainak és a bél körkörös izmainak összehúzódását.
A VIP exogén beadásának számos farmakológiai hatása van, beleértve a szívre ható inotrop hatást, értágulatot, a bél fokozott vizes és elektrolit szekrécióját, a gasztrin és a gyomorsav gátlását, valamint a hasnyálmirigy szekréciójának stimulálását, a lipolízist és a glikolízist.
Esetenként a WDHA-szindrómás betegeknél megemelkedik a hisztidin-metionin (PHM) peptidszintje. Különböző vevőkészülékeken működik, de hasonló VIP műveletekkel rendelkezik.
A Vipomák az esetek 90% -ában a hasnyálmirigyben találhatók, de megtalálhatók a nyirokcsomókban, a tüdőben, a vastagbélben, a mellékvesékben és a májban, különösen gyermekeknél. Ezek a daganatok általában magányosak, az esetek kevesebb mint 5% -ában multicentrikusak. A VIP átmérője meghaladja a 3 cm-t, és a diagnózist a hasnyálmirigyben történő felfedezésére alapozzák.
A VIP-ek körülbelül 60-80% -a rosszindulatú, és a diagnózis idején áttétek vannak. A metasztázisok leggyakrabban a tüdőben, a nyirokcsomókban és a vesékben találhatók.
A gyomor-bél traktus neuroendokrin tumorainak körülbelül 10% -a VIP.
okoz
- változások a MEN1 génben
- a MEN1 gén lokusz heterozigóta jellegének elvesztése a daganatok 93% -ában
- a p16/MTS1 tumor szuppresszor gén változásai
- a BRAF gén és a k-ras-2 gyakori érintettsége.
jelek és tünetek
A VIP-tünetek alattomosak. A fő jel a hasmenés ellenére is hasmenés. Évekig fennáll, az állapot helyes diagnózisa előtt. A hasmenés kezdetben epizodikus lehet, de a daganat térfogatának növekedésével folyamatosan folytatódik. Az ülések térfogata magas, az esetek 70% -ában napi 3 liter feletti. A széklet szagtalan és tea színű, vér és nyálka nélkül. Bár sok beteg fájdalommentesen írja le, gyakran társul hasi görcsökkel.
A betegek 70% -ánál jelentettek súlycsökkenést.
A víz, a nátrium és a klór elvesztése mennyiségvesztéshez, dehidrációhoz és emancipációhoz vezet azoknál a betegeknél, akik nem képesek helyreállítani a hidroelektrolitikus egyensúlyt.
A székletben lévő nagy mennyiségű kálium és hidrogén-karbonát eliminációja hipokalémiát és acidózist okoz. A hipokalémia izomgörcsökben és gyengeségekben nyilvánul meg.
Sok beteg számolt be hasi kellemetlenségről és puffadásról.
Arcpír és hőhullámokat figyeltek meg a betegek 20% -ában, a VIP értágító hatásának tulajdonítva.
Az orvosi fizikai vizsgálat azt mutatja:
- tachycardia, csökkent bőr turgor, jelentős fogyás
- hasi sors mérsékelt
- hepatomegalia májáttétben
- arc bőrpír.
A VIPom evolúciójában előforduló komplikációk a következők:
- dehidráció, akut veseelégtelenség, hypokalemia
- metabolikus acidózis, anális irritáció súlyos hasmenés miatt
- az állandó hasmenés miatt csökkent életminőség.
Diagnosztikai
Laboratóriumi vizsgálatok:
- A VIP szint emelkedett a vérben, általában 20-30 pmol/l vagy kevesebb a radioimmunassay segítségével
- a VIPom-ban a peptidszint 160-250 pmol/l-re vagy annál magasabbra emelkedik
- a VIP szintnek általában éhgyomorra kell csökkennie
- hipokalémia és acidózis
- hiperkalcémia fordulhat elő MEN I szindróma és hyperparathyreosis hiányában
- vesefunkció a vér karbamid- és szérum kratininszintje alapján
- a hiperglikémiát a VIP glikogenolitikus hatása okozhatja
- egyéb elektrolitok, például Mg, értékelést és cserét igényelnek
- A VIP-k más hormonokat is szekretálhatnak: hasnyálmirigy-polipeptid, kalcitonin, neurotenzin
- a székletveszteség számszerűsítésével ellenőrizhető a káliumveszteség
- A szérum kromogranin A egy olyan értékelt anyag, amely információt nyújthat a tumor progressziójáról és kiújulásáról.
Képalkotó vizsgálatok
A hagyományos képalkotó vizsgálatok (transzabdominális ultrahang, CT, MRI, szelektív angiográfia) a VIP-ek kevesebb mint 60% -át képesek kimutatni, és több mint 30% -ban elkerülhetik az áttétek diagnózisát.
Szomatosztatin receptor szcintigráfia PET-el-A pozitron emissziós tomográfia a legérzékenyebb módszer a primer vagy metasztatikus daganatok azonosítására. Használható a májáttétek több mint 90% -ának felkutatására. A technika előnye az is, hogy figyelemmel kíséri a test egészében bekövetkező változásokat, és érzékenyebb a csontáttétek azonosítására, mint a pásztázás. Az eredmények az esetek 12% -ában hamis pozitívak lehetnek, mivel a szomatosztatin receptorok fiziológiailag megtalálhatók a pajzsmirigy vagy a limfocita szövetében.
Jód szcintigráfia 123 akkor alkalmazták, amikor a szomatosztatin receptor szcintigráfia nem hozta meg a várt eredményt.
HÁZI KEDVENC-A pozitronemissziós tomográfia érzékenyebb, mint a komputertomográfia a tumor lokalizációjában, és a 18F-fluorodeoxi-glükóz használata prediktív a rosszindulatú daganatok rosszindulatú daganatának jelenlétének megítélésében.
Endoszkópos ultrahang szcintigráfia hatástalansága esetén hasznos lehet, és a beteg műtéti jelölt.
Szövettani vizsgálat a VIP-ket neuroendokrin daganatokként emeli ki, egyenletes sejttartomány formájában, kerek magokkal és alacsony mitózisszámmal. Az immunhisztokémiai tesztek pozitívak a VIP és a kromogranin A esetében.
Megkülönböztető diagnózis a következő állapotokat foglalja magában: cöliákia, gyulladásos bélbetegség, szisztémás mastocytosis, villous adenoma, Zollinger-Ellinson szindróma, gastroenteritis, bél carcinoid tumorok.
Kezelés
A kezelés kezdetben a tünetek kezelésére irányul, és másodlagos a daganatra.
újraélesztés magában foglalja a hidratálást és az elektrolitikus korrekciót. Ez életmentő lehet, mert a halálesetek többségét a hypokalaemiához társuló akut veseelégtelenség okozza.
Gyógyszerek a VIP-k kezelésében használt két kategóriába sorolhatók: antiszekretoros és kemoterápiás szerek. A hagyományos hasmenés-ellenes szerek a szomatosztatin-analógok kiegészítői.
Titkolóztató szerek súlyos hasmenés kezelésére alkalmazzák a beteg újraélesztését követően. Mivel a VIP-ek szomatosztatin receptorokkal rendelkeznek, a szomatosztatint és annak szintetikus származékait a hormon szekréciójának gátlására használják funkcionális daganatokban: oktreotid, lanreotid.
Kemoterápiás szerek metasztázisok kezelésére használják, ha a műtéti reszekció nem hatékony. A sztreptozotocin és a doxorubicin kombinációja előrehaladottabb rák kezelésében jobb, mint a sztreptozotocin és az 5-fluorouracil. Az egyedi klorosotocin hatékonysága hasonló a sztreptozotocinhoz és az 5-FL-hez, de kevesebb mellékhatása van.
Az interferon egy különféle biológiai hatású glikoprotein. Fontos citokin, amely immunmoduláló, vírusellenes és antiproliferatív hatású. Az alfa- és a béta-interferonokat a legtöbb sejt fiziológiailag termeli vírusfertőzésre reagálva, míg a gamma-interferont csak a T-limfociták termelik.
hasmenés elleni szerek gyakran használják szomatosztatin analógokkal kombinálva, a leggyakrabban a loperamidot alkalmazzák.
Sebészeti kezelés a tumor reszekciója képviseli. Laparoszkópos hasnyálmirigy-vizsgálat Kocher-manőverrel, lépmobilizáció a hasnyálmirigy farkának vizsgálatára és vastagbélfeltárás méhen kívüli daganatokra.
A distalis pancreatectomiát a hasnyálmirigy farka vagy testének izolált daganatai esetén alkalmazzák, splenectomiával vagy anélkül. A lokalizációban közelebbi daganatok enukleációval kezelhetők, mint a Wipple-eljárással (pancreatoduodenoectomia).
A műtét utáni oktreotid terápiára korlátlan ideig van szükség a maradék daganatok miatt.
A nem reszekálható májmetasztázisokat máj artéria embolizációval vagy doxorubicinnel vagy ciszplatinnal végzett kemoterápia útján végzett kemoembolizációval lehet kezelni.
A műtéten átesett esetek mintegy 50% -a meggyógyult. A túlélési arány 5 év után 68%, áttét nélküli betegeknél pedig 95%.