Enuresis gyermekeknél - egész éjjel száraz • háziorvos online
A gyermek magas szintű szenvedése, álmatlan éjszakák a szülőknél: az enurézis és a gyermekkori vizeletinkontinencia gyakran tabu, de gyakoribbak, mint sokan gondolják, és gyakran jól kezelhetők. Monosymptomatikus enuresis esetén a riasztási terápia bevált, és mindig a desmopressin beadása előtt kell kipróbálni.
Az ötéves gyermekek körülbelül 30% -át, a hétéves gyermekek 10% -át és a tízéves gyerekek 5% -át érinti az enurézis. A spontán remisszió mértéke 15% évente [1 - 3]. A gyermekek szenvedései gyakran nagyon magasak. Az ágyi nedvesítést a harmadik legrosszabb tapasztalatként említik a szülők veszekedése és válása után. A várakozás és látás megközelítése ezért nem mindig megfelelő [4 - 7].
Az ICCS (International Children's Continence Society) definíciója szerint meg kell különböztetni a gyermek inkontinencia különböző formáit. A folyamatos inkontinenciát (pl. Az ureter méhen kívüli megnyílása a hüvelybe, epispadiák stb.) Meg kell különböztetni az intermittáló inkontinenciától, amely időnként több órás kontroll alatt következik be, és ötéves koráig fiziológiásnak tekinthető. Csak alvás közbeni nedvesítést nevezzük enurézisnek. Ezzel szemben a nappali inkontinencia különálló entitás. Az enurézist a frekvenciája szerint is definiálják. Három hónapon keresztül havonta legalább két éjszakán kell bekövetkeznie, hároméves időtartam alatt és az 5. életév betöltése után. Különbséget tesznek a monoszimptomatikus enuresis (nocturna) (MEN) és a nem monosymptomatikus enuresis (NMEN) között, amelyek napi tünetekkel járnak. A nappali vizeletvesztéssel járó ágynedvesítésnek tehát két diagnózisa van: enuresis és inkontinencia. Ezen kívül vannak elsődleges és másodlagos tünetek - utóbbiaknak hat hónapnál hosszabb száraz fázisa volt [8-10].
Monoszimptomatikus éjszakai enuresis (MEN)
Az enuresis multifaktoriális okait még mindig nem teljesen értik. A háromváltozós elmélet három releváns tényezőn alapszik: 1) az ébredési küszöb, 2) az éjszakai vizelettermelés mennyisége és 3) a hólyag kapacitása. A genetikai összetevő valószínűleg az érintett szülők gyermekeinek megnövekedett gyakorisága miatt [11, 12].
A pszichológiai társbetegségek kevésbé gyakoriak az elsődleges MEN-ben, mint a másodlagosban [13, 14]. Az ADHD a leggyakoribb pszichológiai komorbiditás a másodlagos MEN-ben [15 - 17].
Napi tünetek és inkontinencia gyermekeknél
Ha kizárhatók az inkontinencia szerves okai (beleértve a húgyúti rendellenességeket, a neurogén ürülési rendellenességeket, a diabetes mellitusban/insipidusban előforduló polydipsia/polyuria), a hangsúly a funkcionális rendellenességekre, mint differenciáldiagnózisokra kerül. Az esetek akár 40% -ában is előfordulnak pszichológiai társbetegségek, különösen kísérő encopresis esetén [13]. Ez a cikk tisztázza a leggyakoribb funkcionális rendellenességeket.
Túlaktív hólyag
Főleg a lányok (90%) érintettek. A gyakori tünetek a fokozott vizelés gyakorisága (> 8/d), a nedvesedés fokozódása a délutáni órákban és a sürgősség tünetei vizeletvesztéssel vagy anélkül. Gyakran észrevesznek olyan manővereket, mint a tánc, a hüvelyi pénisz megcsípése vagy a sarokra guggolás. Ismétlődő, afebrile húgyúti fertőzések is előfordulhatnak [18].
Diszkoordinált vizeletürítés
A záróizom és a medencefenék elégtelen ellazulása tipikus hullámzó vagy dadogó vizeletürítéshez vezet. További tünetek a sürgősségi tünetek a vizeletvesztéssel - itt is gyakrabban fordulnak elő afebrile húgyúti fertőzések. Nem ritka, hogy a gyermekek további székrekedésben és encopresisben szenvednek (hólyagbél diszfunkció, BBD) [19].
A vizeletürítés késése
Az intenzív játék során a vizeletürítést elhalasztják, például piszkos iskolai WC-k vagy más okok miatt. A gyerekek manővereket tartanak (lásd fent) és nagyobb mennyiségeket nedvesítenek. A lányokat gyakran érinti [10].
Alulműködő hólyag
Az alulműködő hólyag a vizelési késés és a diszkoordinált vizeletürítés egyik lehetséges következménye. Az urodinamikai értékelés nem vagy csak gyenge vizeletürítési összehúzódást és a hólyag nagyfokú megfelelését mutatja. Az ürítést általában hasprésszel végezzük. Gyakran előfordulnak visszatérő húgyúti fertőzések [8].
Hüvely beáramlás
Prepubertális lányoknál hüvelyi vizeletáramlás léphet fel a hüvelybe, ami vizeletürítéshez vezethet azonnal a vizeletürítés után [20].
Rendkívüli nappali (csak) vizelési gyakorisági szindróma
Gyakran érinti az általános iskolás korú lányokat. A fő tünet egy akut, kifejezett pollakiuria, amelynek vizelési frekvenciája körülbelül 20-30 percenként történik. Általában nincs inkontinencia vagy éjszakai probléma. Bármely kiterjesztett diagnózis, amelyet meg lehet kezdeni, általában nem mutat kóros eredményeket. A legtöbb esetben a tünetek három-hat hónapon belül önkorlátozóak [21–23].
Diagnózis
Az inkontinencia és az enurézis diagnosztizálásakor gyermekeknél vizelési naplókat és 14 napos protokollt vezetnek. Gondos kórtörténetet és fizikai vizsgálatot, vizeletkontrollt és szonográfiát végeznek. Speciális további diagnosztikára, például urodinamikára nagyon ritkán van szükség.
Orvostörténet és vizeletürítési protokollok
A részletes diagnosztizáláshoz elengedhetetlen a részletes anamnézis. Az alsó húgyutak tüneteiről, például sürgősségi tünetekről, a vizelés gyakoriságáról, a vizeletürítés elhalasztásáról tartási manőverekkel, a megszakadt vizeletárammal és a nap folyamán a vizeletvesztéssel a MEN megkülönböztethető az NMEN-től vagy a további inkontinenciától. A szülők figyelmen kívül hagyhatják a nap tüneteit, mivel a gyermekek napközben korlátozhatják az ivott vízmennyiséget, így elfedik a tüneteket napközben [24 - 26]. A tünetek kiértékeléséhez szabványosított protokollokat és anamnézislapokat hoztak létre (http://www.kontinenzschulung.de). Ezek különösen hasznosak a pszichológiai társbetegségek szűrése szempontjából [27].
Időpont-egyeztetéskor az érintett családnak el kell küldeni a vizeletürítési protokollokat utasításokkal. Hasznos az anamnézis kérdőív, és két 24 órás hólyagnapló szükséges, amelybe napközben és éjszaka vizelési mennyiségeket, elfogyasztott mennyiségeket, sürgősségi tüneteket, dadogást/erőlködést, vizeletveszteséget és székletet adunk meg. A 14 napos protokollban a nedvesítést, ürítést, a széklet elkenését stb. Vonalakkal dokumentálják. Hasznos egy további, személyes anamnézis interjú is, mivel a percek nem mindig tükrözik a valóságot. Feltétlenül értékelni kell a székletürítés tüneteit, mivel a vizelés zavarai a betegek kb. 30% -ában székrekedéssel járnak, és a tünetek súlyosbítják egymást [28-30]. A széklet gyakorisága helyett állapota a székrekedés jele, így a mindennapi életben - a Róma V kritériumok lekérdezése mellett [31] - a Bristol székletmérleg használata is bevált [32].
A vizelési napló értékelésekor az orvosnak figyelembe kell vennie a funkcionális hólyagkapacitást (a nap legnagyobb vizeletürítése) és az éjszakai vizeletmennyiséget (éjszakai vizeletürítés, ha szükséges pelenka súlya plusz a reggeli vizeletmennyiség). A normális életkorhoz igazított maximális hólyagkapacitás kiszámítható a Hjälmas (életkor + 1) x 30 ml képlettel. Az V. a. Az ADH-szekréciós rendellenességet a következő ökölszabály érvényesítheti vagy gyengítheti: Ha az éjszakai mennyiség körülbelül a napi vizeletürítés felének felel meg, vagy ha meghaladja az életkorhoz igazodó hólyagkapacitás 130% -át, akkor fennállhat ilyen rendellenesség [24, 33, 34].
Fizikális vizsgálat
Az orvosnak ki kell zárnia a tünetek fizikai okait. Az általános vizsgálat mellett szükség van a nemi szervek vizsgálatára is, amelynek során értékelik a kóros megállapításokat és a higiéniát. A fiziológiai fimózis a pubertás kezdetéig fennállhat, és általában nem társul vizelési zavarokkal [35]. Az okkult meningomyelocele vonatkozásában visszaellenőrzést kell végezni, amelynek középpontjában a nevi, a gödrök, az aszimmetrikus vagy mélyen tapadó rima ani és a szokatlan szőrszálak állnak. Nagyjából orientálódó neurológiai állapot teszi teljessé a fizikális vizsgálatot.
További diagnosztika
Az egyébként normális gyermekeknél az U-státuszt alkalmazó kezdeti vizeletvizsgálatot leukociták, nitrit, glükóz, fehérje stb. Esetében is el kell végezni, csakúgy, mint a vese, a hólyag és a végbél szonográfiai vizsgálatát a felső húgyúti rendellenességek, a maradék vizeletképződés, a végbél kitöltése székrekedés esetén stb. Ä. hogy értékelje. Az uroflometria hasznos információkat nyújthat az infravezális obstrukcióról (plató áramlása) vagy a releváns funkcionális rendellenességekről, és anamnézisen és/vagy egyéb gyanún kell alapulnia. Vizsgálat. Az urodinamikai ellenőrzés csak speciális kérdések esetén javallt a kiterjesztett urológiai diagnosztikával összefüggésben.
terápia
Az enuresis és/vagy a gyermek inkontinencia terápiája a diagnózison alapul. Első intézkedésként mindig a klasszikus uroterápiát kell javasolni, mivel ez bizonyos körülmények között megoldhatja a problémát, mielőtt további készülékeket vagy gyógyszeres terápiákat fontolgatnának. A terápia kezdetén elengedhetetlen, hogy részletes megbeszélést folytassunk a gyermekkel és a szülőkkel a reális elvárásokról. Az inkontinencia és az enuresis epizódok csökkenése (legalábbis a kezelés kezdetén) szintén sikernek tekinthető.
Uroterápia
A klasszikus uroterápia néhány alapelvet tartalmaz:
Információ és demisztifikáció
Ma is büntetik és szidják azokat a gyerekeket, akik megnedvesítik magukat [7]. A gyermekek és a szülők az enurézist és a gyermekkori inkontinenciát gyakran személyes kudarcként érzékelik. Sokan nincsenek tisztában azzal sem, hogy az elsődleges enuresis és a gyermekkori inkontinencia elterjedt. Ezért elengedhetetlen az okukról és gyakoriságukról szóló információ. Pszichológiai komponensek jelen lehetnek (de nem feltétlenül), mivel az elsődleges, monoszimptomatikus enuresis általában nem kapcsolódik pszichológiai betegségekhez [36, 37].
Utasítás és életmód tanácsok
A gyermekeknek két-három óránként kell inniuk és vizelniük kell, függetlenül a szomjúságtól vagy a vizeletürítéstől (időzített ürítés és ivás, "7 csésze szabály") [38]. Az elfogyasztott mennyiséget az életkorának megfelelően kell beállítani (kb. 150 - 250 ml). Itt hasznosak a (rezgés) ébresztőórák, amelyek emlékeztetik a gyerekeket a WC-re. A rossz üléstartás és a nem megfelelő higiénia elősegítheti az olyan tüneteket, mint a húgyúti fertőzések, a hüvelybeáramlás vagy a diszfunkcionális vizeletürítés, ezért ezeket optimalizálni kell. Kisebb gyermekek számára optimális ülési testtartás érhető el a WC előtti lábszéklet segítségével. Ha hüvelyi beáramlás gyanúja merül fel, a vizeletürítés külön lábakkal (vagy akár a WC-n ülve) javíthatja a tüneteket. Az ürítés befejezése utáni kiürítési manőverek, például a láb érintése ülve, szintén hasznosak lehetnek a vizelet ürítésében a hüvelyből.
Bármely szükséges székletszabályozás elvégezhető Macrogol-nal (pl. Movicol junior® vagy Laxbene®). A székletnek puhának, de formának kell lennie (4. típus a Bristol-skálán). A kezdeti "kimosási fázis" megkönnyítheti a későbbi egyéni dózis meghatározását. A Bristol-skála adható a szülőknek. A szerzők számára a gyakorlatban bebizonyosodott egy individualizált betegtájékoztató, amelyet a család kap, és amelyen olvasható az ivási mennyiség és az ajánlott viselkedés.
Dokumentálás, támogatás, bátorítás
Annak érdekében, hogy értékelni tudjuk a sikereket és bevonni a gyermekeket a kezelésbe és ösztönözni őket, a száraz-nedves naptárak hasznosak. A második előadáson a gyerekekkel együtt megtekintik a jegyzőkönyvet, és kommentálják a sikereket. Önnek is meg kell kérnie a gyerekeket, hogy értékeljék a vizelési helyzetet. Mivel gyakran a kisebb sikereket elért betegek sokkal elégedettebbek, mint a szülők.
Riasztási terápia vagy dezmopresszin
A riasztási terápia alapvetően tartósabb sikert mutat, mint a desmopressin. Ehhez azonban magas szintű motivációra van szükség. A riasztási terápia (csilingelő nadrág) az első választott terápia a monoszimptomatikus enuresis esetében [9]. Sikeres alkalmazásukhoz alapos elmagyarázat és a használati utasítás szükséges a terápia idő előtti leállításának megakadályozásához. Ha a gyerekek nem ébrednek fel önmagukban riasztás esetén, a szülőknek fel kell ébreszteni őket. A hálószobák térbeli közelsége ennek előnyös. A terápia azonban két-három hónapig tart. Ha a riasztási terápia továbbra sem sikerül, azt le kell állítani. Az elsődleges sikerarány 70% körüli [39]. Sikeres esetben a terápiát körülbelül egy hónapig kell folytatni. Ha a kezelés befejezése után visszaesés következik be (az esetek 15-30% -a), akkor a kezelést megismétlik, és a legtöbb esetben tartós sikerrel jár [39].
A dezmopresszinnel való kezelést csak akkor szabad elkezdeni, ha a riasztási terápia elkeserítő volt, vagy a család elutasította. A gyógyszert körülbelül 30-60 perccel lefekvés előtt szedik. A betegnek egy órával korábban abba kell hagynia az ivást. A legnagyobb sikerességet az éjszakai polyuria (ADH-szekréciós rendellenességekkel) esetén tapasztalták. Terápiás kísérletet kell végrehajtani hat héttől hat hónapig. A sikerességi arány (teljesen száraz) 25-30% körül mozog, a nedves éjszakáké 40% körüli csökkenés [40-42]. A relapszus aránya csökkenthető a terápia végének csökkentésével, de továbbra is magas (körülbelül 30%). Bár a dezmopresszin és a riasztó terápia kombinációjával esetenként jobb eredményekről számolnak be, egy metaanalízis kimutatta, hogy a dezmopresszinnel és riasztó terápiával kombinált kezelésnek nincs előnye a monoterápiával szemben [43, 44].
Biofeedback
A további biofeedback terápia hasznos lehet, ha a szokásos uroterápia nem elég sikeres diszkoordinált vizelés esetén [19]. A zavart vizeletürítés az uroflowmetriával és az EMG-vel mutatható ki, a medencefenék relaxációja pedig edzhető.
Antikolinerg terápia
Túlműködő hólyagban szenvedő betegeknél az antikolinerg szerek kezdetben négy-hat hétig használhatók - a tünetek körülbelül 60% -ban javulnak. Azonban a relapszus aránya a kezelés abbahagyása után magas, körülbelül 50% körüli [45].
Az adag testtömeghez igazítása és felére csökkentése növeli a sikert. Az antikolinerg szerek kifejezett mellékhatás-profillal rendelkeznek, de a propiverin kevesebb mellékhatást mutat hasonló hatékonysággal [46]. A propiverin és az oxibutinin ötéves kortól, a trospium-klorid tizenkét éves kortól engedélyezett. Az elsődleges MEN-ben az antikolinerg szerek nem hasznosak. Az NMEN sikerességi aránya ellentmondásos. Azonban egyes szerzők szerint konkrét indikációkkal hatékony [47].