Epehólyag empyema
Akut kolecisztitisz epe jelenlétében baktériumok haladhatnak gennyes fertőzések, amelyben az epehólyag megtelik gennyes anyag - nevezett állapot hólyagos empyema. Az akut cholecystitishez kapcsolódó vezikuláris empyema előfordulása 5-15%.
Az epehólyag-empiémában szenvedő betegeknél a laparoszkópos cholecystectomia-eljárások nyílt műtétté történő átalakulásának aránya lényegesen magasabb. Az empyema posztinterventív szövődményeinek előfordulási aránya 10-20%, és magában foglalja: műtéti sebfertőzés, szubhepatikus tályog, cisztás csatorna elzáródása, ízületi epevezeték sérülése és szeptikus szövődmények v.hová vezet elégtelenség akut veseelégtelenség és/vagy légzési elégtelenség társult vérmérgezés.
Az epehólyag-empiémában szenvedő beteg klinikai képe hasonló az akut kolecisztitiszhez. A betegség előrehaladtával beindul súlyos fájdalom, láz, hidegrázás. Az immunhiányos cukorbetegeknél kevés tünet tapasztalható.
Azonnali dekompresszió az epehólyag empyema standardja. Hemodinamikailag instabil betegeknél, vagy akiknél a műtét ellenjavallt súlyos társbetegségek miatt, transzhepatikus vízelvezetés radiológiai irányítással meggyógyulhat vagy pillanatnyi lehetőségből állhat.
Korai adminisztráció az empyema evolúciójában az antibiotikum terápia, különösen az ampicillin vagy a második generációs cefalosporin pozitív eredményeket eredményez. Az antibiotikum spektrumát megváltoztatják a baktériumtenyésztés eredményei és a baktériumok rezisztenciája.
Patogenezis és okai
Az epehólyag tárolja és koncentrálja az epét. Az epevezetékeken keresztüli epe-szivárgást bizonyos tényezők befolyásolják, többek között: a máj szekréciós nyomása, az Oddi záróizom tónusa, az epefolyadék felszívódási sebessége és az epehólyag összehúzódása.
Anatómiailag az epehólyag egy körte alakú, izom-membrán szerv, amely az epehólyagban helyezkedik el a máj alsó oldalán.
Az akut kolecisztitisz az epehólyag akut gyulladása, amelyet leggyakrabban az epevezeték elzáródása okoz, az epehólyag falának akut gyulladásával. Az obstrukció leggyakoribb oka az epekő.
Az epekövek 80% -ában mikroorganizmusokat azonosítanak. Az Escherichia coli a fő felfedezett organizmus, mások közé tartoznak a gram-negatív kokkok, az enterococcusok és néhány anaerob.
A baktériumokkal szennyezett epehólyagban a pangás és az akut kolecisztitiszhez társuló markáns gyulladás exudatív anyaggal és gennygel tölti fel az epehólyag lumenét. Ez a folyamat összefüggésbe hozható acalculoticus cholecystitisszel és vezikuláris carcinomával is. Kezelés nélkül az általános szepszist a vezikuláris gangréna, a mikroperforáció, a makroperforáció és a kolecystoduodenális fistula előrehaladásával telepítik.
A hólyag empyema kialakulhat az akut kolecystitis szövődményeként. Akut kolecisztitisz esetén az epehólyag kitágul a gyulladásos sejtek, kövek és epe felhalmozódása következtében. Az epe a pangás előrehaladtával fertőződik. A betegek 85% -ában a cisztás csatorna hatástalan és a gyulladás remitál. Ha a cisztás csatorna továbbra is blokkolt marad, a gyulladás empyema, perforáció és peritonitis alakul ki.
A kolecisztitisz magas kockázatának kitett betegek között vannak cukorbetegek, elhízott, hemoglobinopátiás és immunszuppresszált emberek.
okoz
Az epehólyag empyema leggyakoribb etiológiája a megoldatlan akut epehólyag-kolecisztitisz fertőzött epe jelenlétében.
A leggyakrabban izolált élőlények az Escherichia coli, a Klebsiella pneumoniae, a Streptococcus faecalis és az anaerobok, ideértve a következőket: Bacteroides és Clostridia fajok.
A gennyes gyulladás gennyes törmelékkel tölti meg az epehólyagot. Szabad vagy lokalizált perforáció lép fel, ha a vízelvezetést nem telepítik, vagy a vezikulum reszekcióját nem hajtják végre. A generalizált szepszis gyakran kíséri a fertőzés alakulását.
Hasonló mechanizmus kapcsolódik az acalculoticus cholecystitishez.
jelek és tünetek
Az empyemában szenvedő beteg klinikai képe hasonló az akut cholecystitiséhez. A betegség előrehaladtával beindul erőteljes fájdalom a jobb hypochondriumban, láz több mint 39 Celsius fok és hidegrázás. A fájdalom érezhető jobb subcostalis vagy akár epigastricus. A besugárzás lehet a jobb váll és interscapularis. A betegek körülbelül 70% -ának volt hasonló fájdalomélménye a múltban, amely spontán megszűnt.
Étvágytalanság, hányinger és hányás gyakran találkoznak.
A subcostalis májterület tapintása izomgörcsöt okoz. A mély lélegzés során a máj tapintható érzékenysége a McBurney-ponton hangsúlyosabbá válik, és belégzési megállást eredményez.
A betegek 35% -ában egy nyugodt epehólyag tapintható meg.
A betegek körülbelül 20% -a jelen van sárgaság közepes a májödéma, az epevezeték ödéma vagy a kövek jelenléte miatt a fő epeutakban.
A korai epehólyag-empiémában szenvedő betegeket nem lehet diagnosztizálni és gyakran megkülönböztetni az akut cholecystitisben szenvedőktől. Lázuk, stabil vérnyomásuk és enyhe tachycardia lehet. Ha az empyema és/vagy az általános szepszis szabad vagy lokalizált perforációja beindult, a láz, hidegrázás és zavartság hipotenzióval és súlyos tachycardiával jár.
Diagnosztikai
Laboratóriumi vizsgálatok:
- hemoleukogram tartósan növekvő, 15 000/ml feletti leukocitózis mellett, balra való eltéréssel, különösen, amely nem utal antibiotikum-terápiára
- módosított májfunkciós tesztek
- a protrombin és a részleges thromboplastin ideje
- Többszörös vérkultúrákra van szükség a bakterémia vagy a szepszis, etiológiájuk és baktériumok antibiotikum-érzékenységének meghatározásához.
Képalkotó vizsgálatok.
ultrahang az epehólyagot a feltételezett empyema jelzi. Megnagyobbodott epehólyagot fedeznek fel, ellazulnak és a veszélyes folyadék felhalmozódásával jár. Jelek, amelyek folyamatos gyulladásos folyamatot jeleznek. Bár szuggesztív teszt, nem tudja megkülönböztetni az empyemát az akut kolecisztitistől.
Számítógépes tomográfia az a képalkotó tanulmány, amely leggyakrabban az akut kolecisztitisz szövődményeit fedezi fel.
A szövettani vizsgálat egy gennyes detritussal teli vezikulát mutat, kövekkel vagy anélkül, valamint a vezikuláris fal akut felrepedését gangréna és perforáció területeivel vagy anélkül.
Megkülönböztető diagnózis a következő állapotok okozzák: lithiasis cholecystitis, acalculosis cholecystitis, kolelithiasis, akut pancreatitis, cholangitis, krónikus kolecystitis, peptikus fekély perforációja, akut hepatitis és perihepatitis.
Kezelés
terápia intravénás antibiotikum sürgős dekompresszióval és/vagy epehólyag-reszekcióval jár.
Antibiotikum terápia.
Az antibiotikum kiválasztása az állítólagos kórokozón alapul. Ha ampicillint vagy egy második generációs cefalosporint adnak be a fertőzés korai szakaszában, a műtéti beavatkozás eredményei jelentősen javulnak.
Súlyosabb, evolúcióban előrehaladott, perforációval és/vagy általános szepszissel járó hármas antibiotikum-terápia, amely egy aminoglikozidot, általában gentamicint, ampicillint vagy cefalosporint és metronidazolt tartalmaz az anaerob spektrum lefedésére, a legjobb megoldás.
Az alkalmazott antibiotikumok spektrumát a vérkultúrával tesztelt mikroorganizmusok érzékenysége és a betegek társbetegségei módosítják.
Sebészeti terápia.
Az sürgős dekompresszió az epehólyag empyema terápiájának célja. Instabil hemodinamikai betegeknél vagy azoknál, akiknél a társbetegségek miatt a műtét nem ajánlott, az epehólyag radiológiailag irányított epehólyag-elvezetése ideiglenes vagy állandó tartalék lehetőség lehet.
Az érintett epehólyag műtéti dekompressziója és reszekciója a terápia standard kritériuma. A gangréna nélküli empyema laparoszkóposan megoldható. A kezdeti dekompressziót radiológia alatt, közvetlenül a műtéti beavatkozás megkezdése előtt vagy intraoperatív úton, laparoszkópos tűelvezetéssel végezhetjük, amely lehetővé teszi a vezikulum könnyebb manipulálását az eljárás kolecisztektómiás részében.
A laparoszkópia nyílt műtétté történő átalakulása és az eljárás szövődményeinek aránya jelentős lehet.
A laparoszkópos subtotalis cholecystectomia jelzése csak a felfedezett veszélyes veszély olyan súlyos, hogy a nyílt disszekció veszélyesebb lenne.
Noha a laparoszkópia nyílt műtétté való átalakulási aránya 40-80%, az első szándék a laparoszkópia.
A műtét után az intravénás antibiotikumokat addig tartják, amíg a láz alábbhagy, és a leukocita szám visszatér a normális értékre. Az otthoni antibiotikum-kezelés folytatása a vett vérkultúrák eredményétől függ.
A felmerült főbb szövődmények a következők:
- sebészeti sebfertőzés
- intervenciós vérzés
- subhepaticus tályog kialakulása
- a közös epevezeték károsodása a szűkületek kialakulásával.