Észak-Rajna-Vesztfália LSG ítélete - L 16 KR 23204 - openJur
A felperes fellebbezése alapján a kölni szociális bíróság 2004. augusztus 17-i ítélete megváltozik. Megállapítást nyert, hogy a kérelmező nem köteles enni enterális táplálékot, azaz. S. v. Az SGB V 31. §-ának (1) bekezdésének 2. mondata szerint az alperessel az SGB V. 300. §-a szerint a gyógyszerekre alkalmazandó számviteli eljárás szerint kell elszámolni. Mindkét esetben az alperes viseli az eljárás költségeit. A felülvizsgálat megengedett. A vitatott összeget 275 000 euróban állapítják meg.
Sértés
(Csak) a felek között vitás, hogy a felperes köteles-e az alperes táplálkozást a szociális törvénykönyv (SGB V) ötödik könyvének 31. szakasza értelmében a gyógyszerekre vonatkozó, az SGB V 300. § szerinti elszámolási eljárásnak megfelelően rendezni az alperessel. Arról a kérdésről, hogy külön-külön kell-e beadni az enterális táplálkozás és a kérelemhez szükséges segédeszközök számlázását, a szociális bíróság a szóbeli meghallgatás időpontjában, 2004. augusztus 17-én szétválasztotta az eljárást.
A felperes olyan cég, amely évek óta specializálódott a gége és tracheostomában szenvedő betegek enterális táplálékkal, alkalmazási eszközökkel és kiegészítőkkel (transzferrendszerek, etetőszivattyúk stb.). Az SGB V. 126. §-a szerint országos szinten jóváhagyta a segédeszközök szolgáltatóját, és ellátja többek között az ellátást. Biztosította az alperest. Nincs keretmegállapodás a biztosított személyek enterális táplálékkal történő ellátásáról és/vagy az SGB V 127. §-a szerinti megfelelő megállapodás a segélyekről. Az alperes vonatkozásában az enterális táplálkozási termékeket, beleértve az alkalmazási eszközöket és tartozékokat, eredetileg korábban papír alapon, 2002 óta pedig az SGB V. 302. §-ának megfelelően elektronikus számlázási eljárások és papírforma kombinációjának felhasználásával számlázták.
Az alperes 2002. március 26-i és 2002. szeptember 4-i leveleiben rámutatott a felperesre, hogy az enterális táplálkozás és a vércukorszint-tesztcsíkok teljes számlájának átállását az adathordozó-csere eljárására a VV 300. § (DTA) szerint 2003. február 1-jére tervezték. Ebben a folyamatban a papírforma teljesen mellőzhető; Például a szabályozásokat elektronikus formában, úgynevezett képként kell megküldeni. Az alperes bejelentette, hogy az e követelményeknek nem megfelelő számlákat az átállást követően feldolgozatlanul kell visszaküldeni.
Mivel az [eladó] a szokásos módon folytatta a [vevővel] való elszámolást, utóbbi 2003. március 17-i újabb levelében tájékoztatta őt arról, hogy a 2003 februárjában beérkezett, a DTA-nak nem megfelelő számlákat utoljára fizetik. 2003. március 1-jétől számlázásra csak akkor kerülhet sor, ha az igénylő megfelel a DTA követelményeinek.
Másrészt a felperes 2003. május 6-i levelében azt kifogásolta, hogy az SGB V. 300. §-a alapján nem volt érvényesíthető kötelezettség vele szemben az elszámolásra. Számodra, felperes, csak az SGB V. 302. §-a szerinti számlázás a meghatározó, mivel "másik szolgáltató". Ezt úgy kell érteni, mint olyan szolgáltatókat, akik kiegészítő termékeket, például enterális táplálékot értékesítenek, amelyek szorosan kapcsolódnak a terápiás és a kiegészítő piachoz. Másrészt az SGB V. 300. §-a azt feltételezi, hogy a gyógyszertár szolgáltatást nyújt. Ez azonban nem vonatkozik rájuk. Nem is egy másik gyógyszergyártó; mert az enterális táplálkozási termékeket nem lehet gyógyszerként minősíteni. Ez a 31. § (1) bekezdés 2. mondatával összefüggésben következik V. m. § 92 Abs. 1 S. 2 Nr. 6 SGB V. Eszerint a Szövetségi Orvosok és Egészségbiztosítási Pénztárak Bizottsága az iránymutatásokban előírja, "mely esetekben az orvosilag szükséges esetekben a tubusos táplálás kivételesen beletartozik a gyógyszerellátásba". Eszerint a tubusos etetést a gyógyszerekkel egyenértékűnek tekintik, de ez nem gyógyszer. Az alperessel sem kötött egyezségi megállapodást az SGB V. 300. §-a alapján.
Ezzel egyidejűleg a felperes kérte az alperest a kiegyenlítetlen számlaösszegek kifizetésére, összesen mintegy 9700 euró összegben. Az alperes eleget tett ennek a követelménynek, de 2003. május 20-án kelt levelében továbbra is ragaszkodott a DTA bevezetéséhez.
Ennek eredményeként a felperes 2003. június 10-én keresetet nyújtott be a düsseldorfi szociális bírósághoz, amelyet helyi hatáskörrel a kölni szociális bírósághoz fordítottak. Indoklásként a felperes azt is előadta, hogy a deklaratív ítélet meghozatala iránti kereset elfogadható, mivel félni kell a jövőbeli szolgáltatások számlázásának kifejezetten ígért megtagadása formájában bekövetkezett jogsértéstől. Szintén csak 2002-ben kellett jelentős összegeket befektetnie a szoftverekbe, hogy megfeleljen többek között a követelményeknek. az alperest, hogy az SGB V. 302. §-a szerint képes legyen géppel olvasható nyilatkozat teljesítésére. A DTA bevezetése hozzávetőlegesen 275 000 euró költséggel jár a szoftverekkel és az átszervezési intézkedésekkel kapcsolatban. Házon belül teljesen más számlázási eljárásokat kellene alkalmazni - a többi pénztárgépet papír formában vagy az SGB V. 302. §-a szerint kell kiszámlázni. Ez csak kiegészítő munkatársakkal lehetséges.
A felperes kérte,
állapítsa meg, hogy nem köteles számlázni az enterális táplálkozást a Szociális Törvénykönyv V. könyvének 31. §-a (1) bekezdésének 2. mondata értelmében a gyógyszerek számlázási eljárása szerint, a Szociális Törvénykönyv V. könyvének 300. §-a szerint, de az SGB V. 302. §-a szerint köteles számlázni.
Az alperes kérte,
utasítsa el a panaszt.
Az S 26 KR 153/03 ER SG Köln (L 16 B 10/04 KR ER, LSG NRW) ügyszám alatt lefolytatott ideiglenes jogvédelmi eljárásban a felek 2004. május 6-án egyezségre jutottak a bíráló szenátus előtt, amellyel megkezdték a számviteli eljárást. a végső döntésig eldöntötték a fő kérdést. Részletesen az L 16 KR 10/04 KR ER ügyiratokra hivatkozunk.
A szociális bíróság 2004. augusztus 17-i ítéletében elutasította a keresetet. Indoklásként azon a tényen alapult, hogy a felperest az SGB V. 300. § (1) bekezdése értelmében további gyógyszergyártóknak kell tekinteni. A szabvány minden olyan termék szállítóját megcélozza, amely szerepel a gyógyszerkészlet ellátásában. Az SGB V 31. § (1) bekezdés 2. mondata szerint ez vonatkozik az enterális táplálkozási termékekre is. További okokból hivatkoznak a döntés indokaira.
2004. szeptember 15-én a felperes fellebbezést nyújtott be a meghatalmazott képviselőjének 2004. szeptember 1-jén kézbesített ítélet ellen. Indoklásként hivatkozott előző előadására. Arra is rámutat, hogy időközben más egészségbiztosítások megkezdték az SGB V. 300. §-a szerinti számlázás szükségességét, de más pénztárak továbbra is papír formában vagy az SGB V. 302. §-a szerint számláztak.
A felperes kérte,
a kölni szociális bíróság 2004. augusztus 17-i ítéletének megváltoztatása és annak megállapítása, hogy nem köteles enterális táplálékot nyújtani, i. SD. Az SGB V 31. § (1) bekezdésének 2. mondata szerint az alperessel a gyógyszerekre alkalmazandó számviteli eljárás szerint kell rendezni az SGB V 300. § szerint.
Az alperes kérte,
utasítsa el a fellebbezést.
Az elsőfokú ítéletet helyesnek tartja. Ezenkívül bejelentette, hogy jogi okokból átállt az SGB V. 300. §-a szerinti könyvelésre, de ennek gyakorlati előnyei is vannak. Az enterális táplálkozás számlázásának legnagyobb részét eddig sem az SGB V. 300., sem a 302. § szerint nem országosan, hanem papír formában bonyolították le, mert a kisebb biztosítók gyakran nem képesek megbirkózni az SGB V. 300. vagy 302. § szerinti bonyolult eljárásokkal. . Az érintett egészségbiztosítások azonban - akárcsak az enterális táplálkozási termékek szolgáltatói - alternatív megoldásként a magánszolgáltatók által az általános piacon végezhetik a számlázást; Ekkor nincs szükség beruházásra a saját szoftverébe. Tudásukon kívül van, miért nem éltek az érintett kisebb egészségbiztosító társaságok ezzel a lehetőséggel.
A ténybeli és jogi helyzet további részletei, valamint az érintett felek előterjesztése miatt hivatkozunk az adminisztratív és peres iratok, valamint az L16 B 10/04 KR ER ügyszám alatt őrzött peres iratok tartalmára, amelyek lényeges tartalma a szóbeli előadás tárgyát képezi. Tárgyalás és döntés volt.
okokból
A kölni Szociális Bíróság 2004. augusztus 17-i ítélete ellen a felperes fellebbezése teljes mértékben sikeres volt. A szociális bíróság 2004. augusztus 17-i ítéletében tévesen utasította el a keresetet.
A fellebbezés elfogadható, különös tekintettel arra, hogy a felperes keresetet nyújtott be a Szociális Bíróságról szóló törvény (SGG) 55. cikke (1) bekezdésének 1. §-a alapján megállapító ítélet meghozatalára. Indokolásként a szenátus az elsőfokú határozat indokolásában hivatkozik a vonatkozó állításokra. A Szenátus emellett rámutat arra, hogy a per az SGG 55. § (1) bekezdésének 1. mondata értelmében vett konkrét jogviszonyt érint, nevezetesen egy jogi norma alkalmazását vagy alkalmazhatóságát egy adott élethelyzetre, valamint ebből eredő jogviszonyt a felperes és az alperes között. (vö. erről a követelményről: BSG, 1999. augusztus 25-i ítélet, Az.: B 6 KA 34/98 R, jurisweb, azonosító száma: KSRE077361518, RdNr. 11 további hivatkozásokkal. = SozR 3-2500 85. bek. 32, 245. o.), Nevezetesen arra, hogy a felperes köteles-e 2003. január 2-a óta számlázni az alperest enterális táplálkozási termékeknek az SGB V. 300. §-a alapján. Az érintett felek nem nyújtották be a vitatott jogi normát - egy konkrét témától elkülönítve - bírósági felülvizsgálatra. Ilyen normakontroll-eljárásról a szociális bírósági eljárás nem rendelkezik (lásd BSG, op. Cit.).
A fellebbezés szintén megalapozott. A felperes nem köteles számlázni az enterális táplálkozást az SGB V 31. § (1) bekezdés 2. mondata értelmében a gyógyszerek számviteli eljárásának megfelelően az SGB V. 300. §-a szerint. A Szenátus nem tud következtetni egy ilyen kötelezettségre a törvényből, különösen azért, mert egy ilyen - kötelező - kötelezettségnek, ha követi az alperes véleményét, 2000.01.01-től kellett volna felmerülnie, és nem - az alperes kérésére - 2003.02.01-én, Eltekintve attól a ténytől, hogy az egészségbiztosítások és az enterális táplálkozás szolgáltatói jelenleg - az alperes véleménye szerint jogellenesek - továbbra is papír formában vagy az SGB V. 302. §-a szerint számláznak. Az SGB V 300. § nem rendelkezik olyan átmeneti rendelkezésről, amelyen belül az elektronikus számlázási eljárásra való áttérésig még mindig papír formájában lehet számlázni.
Az SGB V. 300. § (1) bekezdése értelmében a gyógyszertárak és más gyógyszergyártók kötelesek - a kész gyógyszerek biztosítottak részére történő kiadása során a 3. § 1. szerint használandó kód géppel olvasható a jogszabályi egészségbiztosításra és a szerződéses orvosi ellátásra kötelező vénylapon, - A vénylapokat továbbítsa az egészségbiztosító társaságokhoz, és megadja nekik a szükséges számlázási adatokat a 3. bekezdés 2. pontja alapján megkötött megállapodásoknak megfelelően.
Az egészségbiztosító társaságok központi szövetségei és a gazdasági érdekek védelme érdekében létrehozott gyógyszerészek központi szervezete szabályozza a részleteket a gyógyszerszámlázási megállapodás rendelkezésének 3. bekezdésével összhangban, különös tekintettel az - az előírt kész gyógyszer egységes nemzeti címkéjének használatára a kereskedelmi név, a gyártó, az adagolási forma kulcsaként, A hatóanyag erőssége és a gyógyszer kiszerelésének mérete, - a címke és a számlázás átadásának részletei, a számlázási adatok adatszalagokon vagy más gépen használható adathordozókon történő továbbításának követelményei és részletei, valamint a vénylapok továbbítása az egészségbiztosító társaságok felé, - a gyógyszertári címtár továbbítása a 293. § szerint 5. bekezdés.
Az SGB V 300. § (1) bekezdésében foglalt követelmények nem teljesülnek. A pályázóra nem vonatkozik a szabvány hatálya. Vitathatatlan, hogy a felperes nem gyógyszerész, de nem is úgynevezett más gyógyszerszolgáltató; mert az enterális táplálkozás termékei a rendelet értelmében nem tartoznak a gyógyszer kifejezés alá.
Azt, hogy a jogalkotó fogalmilag megkülönbözteti a „gyógyszereket”, és egyebek mellett Másrészről a tubusos etetés elválik, következik a 84. § Abs. 1 S. 2 Nr. 1 SGB V. A törvény 1. cikkének 5. pontjával beillesztett "a szerződéses orvosok által a 31. § szerint kezdeményezett összes szolgáltatásra" megfogalmazás a 2001. december 19-i kábítószer-költségvetés (gyógyszerköltség-helyettesítő törvény -AMAG-) (Federal Law Gazette I 3773) 2001. december 31-i hatállyal történő felváltására nem lett volna szükség, ha az SGB V 31. § (1) bekezdésének 2. mondatában említett tételek Olyan termékek, mint Csőbetáplálás, kábítószer-fogalom alá esett az SGB V 84. § (1) bekezdés 1. mondata értelmében (ideértve az SGB V 31. § (1) bekezdés 2. mondata szerinti termékeket is: Krauskopf-Krauskopf, loc. Cit., SGB V 84. cikk) 11. sz.). A jogalkotó azonban még 2001. december 31-től sem tartotta szükségesnek, vagyis szándékosan tartózkodott attól, hogy a 300. § (1) bekezdésének hatályát kiterjessze a termékekre és másokra. hogy bővítse az enterális táplálkozást.
A költségekről szóló döntés az SGG 197a. Cikkének (1) bekezdésén alapul. V. m. 154. § (1) bekezdés Közigazgatási Bírósági Szabályzat (VwGO).
A szenátus az ügy alapvető fontossága miatt jóváhagyta a felülvizsgálatot, lásd az SGG 160. § (1) bekezdésének 2. bekezdését.
A vitatott összeg összhangban volt az 1. szakasz 4. pontjával, a 3. szakasz 1. bekezdésével összefüggésben A bírósági illetékekről szóló törvény (GKG) 52. cikkének (1) bekezdésével összhangban ezt 275 000 euróban kell meghatározni, amely megegyezik a felperes valószínű költségeivel, amikor az SGB V. 300. §-a szerint áttér a számviteli eljárásra.