Európai Kardiológusok Kongresszusa A szívkoszorúér-betegség "minden, csak nem stabil"
Zylka-Menhorn, Vera
Amint a koszorúér-betegség klinikailag - látszólag - néma periódusokban előrehalad, az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) megváltoztatta a terminológiát. A krónikus állapotra való tekintettel most "krónikus koszorúér-szindrómában" szenvedő betegekről beszél.
A „stabil szívkoszorúér-betegség” (CHD) kifejezés a múlté az Európai Kardiológiai Társaság (ESC) új irányelvei szerint. Törölték a "krónikus koszorúér szindróma" (CCS) javára - és ezzel ellentétben áll az akut koszorúér szindrómával (ACS) (1). A névváltozással az iránymutató bizottság hangsúlyozni kívánja, hogy sok CHD-s betegnek a megfelelő gyógyszeres kezelés ellenére is nagy a kockázata a kardiovaszkuláris eseményeknek, például agyvérzésnek és a szívrohamnak. A betegség alapvető patológiája, az ateroszklerotikus plakkok felhalmozódása ugyanis egy dinamikus folyamat, amely idővel változhat a növekedés, a stabilizáció, a regresszió vagy a lepedék összetételének megváltozása révén - az életmódtól, a kockázati tényezők modulációjától és a farmakológiai terápiáktól függően.
"A betegség nem stabil," hangsúlyozta az irányelv társszerzője, Prof. Dr. med. William Wijns, Galway, az ESC párizsi éves kongresszusán. "A krónikus koszorúér-szindrómának hosszú, stabil periódusai lehetnek, de bármikor instabillá válhat."
A terminológia megváltoztatása önmagában nem elegendő. Mivel a CCS különböző időpontokban igazolja a különböző diagnosztikai és terápiás megközelítéseket, az új irányelv 6 közös klinikai forgatókönyvet tartalmaz, amelyekhez a betegeket hozzá kell rendelni:
- "Stabil" angina tünetekkel és/vagy nehézlégzéssel gyanús koszorúér-betegség;
- Kialakuló szívelégtelenség vagy a bal kamra diszfunkciója és a koszorúér-betegség gyanúja;
- tünetmentes és tüneti betegek 1 évvel a kezdeti diagnózis vagy a revaszkularizáció után;
- Angina pectorisban szenvedő betegek vazospasztikus vagy mikrovaszkuláris betegségben gyanúsak;
- Tünetmentes egyének, akiket koszorúér-betegség miatt szűrnek.
Mindezek a szcenáriók "krónikus koszorúér-szindrómának" vannak besorolva, de különböző kockázatokkal járnak a jövőbeli kardiovaszkuláris események szempontjából - és így a diagnózis és a terápia különböző stratégiái.
Az előzetes valószínűség a diagnosztikai út meghatározására szolgál
A frissített irányelv pragmatikus módszert mutat a CCS-gyanú betegek kivizsgálására. Célja annak bemutatása, hogy a módok helyes megválasztása (vagy azok kombinációja) hogyan érheti el a maximális klinikai hasznot a diagnosztika és a beteg kezelése szempontjából. Az egyes egyének számára alkalmazandó diagnosztikai módszert néhány klinikai jellemző (életkor, nem, az angina pectoris tüneteinek tipikus vagy atipikus értékelése) alapján lehet meghatározni, mint az úgynevezett pre-test valószínűség (VTW). Meg kell határoznia a diagnosztikai utat.
A szívkoszorúér-betegség prevalenciája csökkent
Az új irányelvek kulcsfontosságú eleme annak felismerése, hogy a CCS-gyanús betegek előzetes valószínűsége drasztikusan csökken. "Az ESC 2013-as irányelveihez képest a betegség prevalenciája a harmadára csökkent" - mondta az első szerző, Prof. Dr. med. Juhani Knuuti, Turku/Finnország.
A mindennapi gyakorlathoz ez más megközelítést igényel: „Mivel a krónikus koszorúér-szindróma szenvedésének valószínűsége annyira csökkent, át kell gondolni a diagnosztikai módszer választását. A frissített VTW-értékek, amelyek most a dyspnea-t is tartalmazzák fő tünetként, jelentősen csökkenthetik az invazív vizsgálatok szükségességét CHD-gyanús betegeknél. "
Az irányelv szerint további kardiológiai diagnosztikától el lehet tekinteni, ha a VTW 5% alatt van (a táblázatban szürke). Alapvető diagnosztikai vizsgálatokat (EKG, echo) kell alkalmazni azoknál a betegeknél, akiknek VTW-értéke 5–15% (világoskék a táblázatban). Csak a 15% feletti VTW-értékek igényelnek további - mindenekelőtt nem invazív - diagnosztikai eljárást (a táblázatban sötétkék). Az iránymutató bizottság nem tartja értelmesnek az invazív koszorúér-angiográfiát ebben a helyzetben, mivel a betegek csak töredékének van CCS-je.
Ezt szemléltetik a koszorúér-angiográfia kimeneteléről Németországból származó adatok is: 2016-ban csaknem 900 000 beteget katétereztek; azonban „csak” 48% -nak kellett később beavatkozásra (PCI) vagy szívműtétre (CABG). A pre-invazív diagnosztika javulása megbízhatóbban rétegezheti a fennmaradó betegeket - legalább 52% -ot (2).
A koszorúér-betegség tisztázásának pusztán diagnosztikai eszközeként "a szívkoszorúér-angiográfiát manapság már nem szabad használni invazív jellege, legfeljebb 10 millisievert sugárterhelés és végül költségek miatt", ahogy PD dr. med. Ronny R. Bьchel, a zürichi egyetemi kórház egy folyóiratban ismerteti (3).
A nem invazív képalkotás itt döntő mértékben hozzájárulhat azáltal, hogy növeli az esetleges későbbi szívkoszorúér-angiográfia diagnosztikai hozamát, és ezáltal legitimálja terápiás modalitásként történő alkalmazását (az összes gyógyszeres lehetőség kimerülése után) (2).
A gyanús CCS kivizsgálása a rendelkezésre álló képalkotási módok sokfélesége miatt bonyolulttá vált. Alapvetően két nem invazív megközelítést kell alkalmazni: Míg a számítógépes tomográfia (CT) lehetővé teszi a koszorúerek morfológiai-anatómiai értékelését, a funkcionális tesztek (például a SPECT képalkotás és a stressz visszhangja) lehetővé teszik a szívizom perfúziójának közvetlen vagy közvetett értékelését.
Nem invazív CT koszorúér-angiográfia ajánlott azoknak a betegeknek az egyre növekvő számában, akiknél a CAD nem valószínű (lásd az ábrát). Előnye: Lehetővé teszi a koszorúér kimutatását és mennyiségi meghatározását (kalcium-pontozás) a natív módszerrel; A kontrasztanyag beadásával a koszorúkat nagyon pontosan meg lehet vizsgálni meszes és nem meszes elváltozások szempontjából is. Mindkét CT-eljárás lehetővé teszi az erek szubklinikai változásainak kimutatását is; olyan elváltozások is kimutathatók, amelyeknek még nem volt funkcionális hatása (szívizom ischaemia).
„A kiváló érzékenység nagyon magas negatív prediktív értékhez vezet alacsony és közepes VTW-vel rendelkező populációban. Ez azt jelenti, hogy a CT koronária angiográfia ezekben az esetekben nagyon nagy biztonsággal zárhatja ki a CHD-t ”- mondja Bьchel (3). A CT angiográfia gyakorlatilag releváns előnyei a rövidebb, körülbelül 30 perces vizsgálati időtartam a szívkatéterezéshez képest és a kórházi kezelés hiánya.
A CT koszorúér-angiográfia fontos előfeltétele és néha korlátja az optimális beteg kiválasztás és felkészülés. Alacsony pulzusszám (ideális revaszkularizáció PCI vagy CABG útján: revaszkularizációt igénylő betegek esetében az eddigi eredmények arra utalnak, hogy a szívkoszorúér betegségben a perkután koszorúér-beavatkozás (PCI) nem csak javítja a tüneteket, hanem csökkenti a szívroham kockázatát is Az ischaemiás szűkület azonosítására frakcionált áramtartalékot (FFR) használó vizsgálatok alapján a jelenlegi irányelvek szigorúbb ajánlásokat adnak a PCI elvégzésére olyan betegeknél, akiket az FFR azonosított, mivel jelentős intrakoronáris nyomásgradienseket okoznak.
Életmód: Végül az ESC iránymutatás készítői különös figyelmet fordítottak az életmód fontosságára (dohányzásról való leszokás, diéta, testmozgás), a környezeti szennyezésnek való kitettségre és más elsődleges megelőző intézkedésekre. "Gyakran beszélünk drogokról és beavatkozásokról, de a megelőzés kulcsfontosságú ebben az irányelvben" - mondta Knuuti.
A lehető legkisebb LDL-koleszterinre törekedjen
A dyslipidemia frissített irányelveit Párizsban is bemutatták. A legfontosabb üzenete: Az LDL-koleszterinszintet a lehető legnagyobb mértékben csökkenteni kell, különösen magas és nagyon magas kardiovaszkuláris kockázattal rendelkező betegeknél. "Az LDL-koleszterinszint csökkentése csökkenti a kockázatot - függetlenül az alapkoncentrációtól" - mondta az első szerző, Prof. Dr. med. Francois Mach a genfi egyetemi kórházból. "Ez azt jelenti, hogy az alacsony LDL-koleszterinszint hatékony a magas kockázatú betegeknél, még akkor is, ha a terápiát már az átlagos kezdeti érték alatt kezdik."
A páciensre gyakorolt lehetséges kockázatokkal kapcsolatban hozzátette: "Az LDL-koleszterinnek nincs olyan alsó határa, amelyről ismert, hogy nem biztonságos." A következő LDL-célértékeket adják meg az egyéni konstellációtól függően:
- alacsony kockázat: 116 mg/dl,
- közepes kockázat: 100 mg/dl,
- magas kockázat: 70 mg/dl,
- nagyon magas kockázat: 55 mg/dl.
Legalább 50% -os relatív csökkentésre kell törekedni. A statinokat, az ezetimibet és a PCSK9 inhibitorokat terápiásán alkalmazzák - a kombinált terápiát korszerűsítették (4).
Az ESC az Európai Szövetséggel a Diabétesz Kutatásáért (EASD) együttesen frissítette a cukorbetegségben szenvedő, cukorbetegség előtti és szív- és érrendszeri betegségekben szenvedőknek szóló ajánlásait is (5). A fő üzenet: A GLP-1 receptor agonisták és a gliflozinok (más néven SGLT-2 inhibitorok) a metformint a legmagasabb pontról tolták az első alkalommal történő recepteknél.
„Ezen szerek kardiovaszkuláris biztonságosságát vizsgáló klinikai vizsgálatok paradigmaváltáshoz vezettek a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében. Ezen eredmények fényében a legfontosabb ajánlásunk az, hogy a GLP-1 receptor agonistákat és a gliflozinokat első vonalbeli terápiaként alkalmazzák a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél, akiknek kardiovaszkuláris betegségük van, vagy ennek megfelelően nagy a kockázata. med. Francesco Cosentino a stockholmi Karolinska Intézettől.
Most még ambiciózusabb célt javasolnak a cukorbetegek lipidszint-csökkentésére: az LDL-koleszterin alacsony legyen. A PCSK9 inhibitorokat csak olyan betegeknél szabad alkalmazni, akik sztatinokkal és ezetimiddel nem tudják elérni ezt a célt, és akiknek nagyon magas a kardiovaszkuláris kockázata. Kardiovaszkuláris szempontból az alábbiak vonatkoznak ismét az LDL-koleszterinre: minél alacsonyabb, annál jobb.
A tünetek perifériás artériás elzáródásos betegségben (PAD) szenvedő és alacsony vérzési kockázatú cukorbetegek antitrombotikus terápiájára vonatkozó ajánlások a vizsgálatok jelenlegi állása miatt megváltoztak. E betegcsoport számára az ESC (IIa ajánlás) 100 mg acetilszalicilsav (ASA) és a közvetlen Xa faktor inhibitor rivaroxaban napi adagolását javasolja "vaszkuláris dózisban" (2 × 2,5 mg).