Exokrin hasnyálmirigyrák, jobb prognózis reményében
A korai felismerés és az új terápiás beszerzések fejlődése ellenére a hasnyálmirigyrák továbbra is fő probléma a rákos közösség számára, becslések szerint 1 éves teljes túlélés körülbelül 30%, csalódást okozó 7% pedig 5 év múlva. A túlélés fő meghatározó eleme továbbra is a klinikai stádium, és az, hogy ezeknek a rákoknak a többsége miként detektálható az előrehaladott stádiumokban, a túlélés.
Kockázati tényezők és diagnózis
A hasnyálmirigyrákot nagyon nehéz diagnosztizálni. És ez azért van, mert nincsenek speciális szűrővizsgálatok a tünetek nélküli betegek korai diagnózisának megkönnyítésére. Valójában nagyon gyakran a tünetek hiánya sok lokálisan előrehaladott vagy áttétes helyzetben tapasztalható. A betegség lokalizált stádiumban történő kimutatása, amelyben műtét lehetséges, 5 éves túlélési arányhoz vezet, ami körülbelül 27%. Olyan lokálisan előrehaladott betegség jelenlétében, amelyben a betegség átterjedt a szomszédos szervekre vagy a regionális nyirokcsomókra, a túlélési arány 11%. Metasztatikus rák esetén a prognózis komor, 1 éves túléléssel akár 10%, az 5 éves túléléssel 2% alatt.
A legtöbb hasnyálmirigyrák szórványosan fordul elő (több mint 90%), ami azt jelenti, hogy a genetikai mutációkat egyedileg véletlenszerűen okozzák az egész életen át, és nem áll fenn annak kockázata, hogy ezeket a géneket utódokra továbbadják. A rákok 10% -a azonban öröklődik, és ebben az esetben családi hasnyálmirigyrákról beszélünk. Alapvetően, ha egy családban az I. fokú rokonok (szülő-gyermek, testvérek) közül legalább 2 tagja van ezzel a betegséggel, vagy legalább 3 családtagnál alakul ki ez a betegség, akkor egy ilyen szindrómáról beszélünk. Genetikai vizsgálat ajánlott, ha ilyen szindróma gyanúja merül fel. Ebben a szindrómában gyakran mutáns gének a BRCA1 és BRCA2, PALB2, CBKN2A, ATM, STK11, de a Lynch-szindrómához gyakran társított gének is (MLH1, MSH2, MSH6, PMS2 és EPCAM). Azok a személyek, akiknek mutációi vannak ezekben a génekben, fokozottan veszélyeztetettek a hasnyálmirigyrák és más rákos megbetegedések szempontjából. A genetikai tesztek folyamatosan fejlődnek, és meg kell jegyezni, hogy a családi hasnyálmirigy-daganatos szindrómában szenvedő családok csak 10-20% -ánál mutációkkal azonosítottak teszteket, amelyek döntő többségének normál vizsgálati eredményei voltak.
A gyakran inkriminált kockázati tényezők a dohányzás, az elhízás, a szisztematikus zsír- és alkoholfogyasztás, a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, a cukorbetegség. Nem ritkán az újonnan diagnosztizált cukorbetegség a hasnyálmirigyrák korai tünete.
Számos örökletes genetikai szindróma is növeli a hasnyálmirigyrák kockázatát, például örökletes hasnyálmirigy-gyulladás, Peutz-Jeghers-szindróma, hasnyálmirigyrák-szindróma és örökletes rosszindulatú melanoma, Lynch-szindróma vagy örökletes mell- és petefészekrák-szindróma.
A hasnyálmirigyrák tünetei
Általában a hasnyálmirigyrák alattomos betegség, specifikus tünetek nélkül, legalábbis a szenvedés kezdetén. Az előrehaladott betegségben fokozatosan különböző tünetek jelennek meg, beleértve:
- sárgaság (a bőr vagy a sclera sárgulása),
- sötét vizelet, viszketés,
- fájdalom a has felső részén vagy a hátba sugárzik
- hasi fájdalom
- módosított széklet általában hasmenés
- étvágytalanság, megmagyarázhatatlan fogyás, hányinger, hányás
A klinikai vizsgálat sárgaságot vagy a has térfogatának növekedését mutathatja.
A hematológiai és biokémiai vizsgálatok a normál határokon belül lehetnek, vagy változásokat mutathatnak a máj biokémiájában, megemelkedett bilirubinszintek.
A hasnyálmirigyrák gyanúja esetén gyakran megfigyelt tumormarkerek közül a CA19-9 gyakran módosul. Az emelkedett CA19-9 érték azonban nem lehet az egyetlen teszt, amely a rák diagnózisára utal.
Az olyan képalkotó vizsgálatok, mint a hasi ultrahang, a nagy teljesítményű vizsgálatok, mint a számítógépes tomográfia, a PETCT-vizsgálat vagy a magmágneses rezonancia, fontos szuggesztív elemeket hoznak a hasnyálmirigyrák diagnosztizálásához.
A retrográd endoszkópos kolangiográfia (ERCP) olyan eljárás, amely egyesíti az endoszkópiát egy nyomjelző epe- vagy hasnyálmirigy-injekciójával, amely ezen a szinten mutatja a szűkület jelenlétét vagy hiányát. a hasnyálmirigy-csatornát gyakran a hasnyálmirigy fején elhelyezkedő neopasikus folyamat szűkíti.
A határozott diagnózis a bioptikus, amelyet vagy finom tűvel végzett aspirációs szúrással, endoszkópos vagy perkután CT-vezérléssel, vagy klasszikus vagy laparoszkópos sebészeti beavatkozással kapnak. A tumorszövetet használó biopszia a legteljesebb diagnosztikai lehetőség a lehetséges genetikai vagy molekuláris elemzés szempontjából.
Keretezés és kezelés
A következő lépés a betegség olyan szakaszába kerülés, amely szerint az optimális terápiás döntés születik. A leggyakoribb nyakkendő-megszakítási kritérium a működőképesség. Ettől a kritériumtól függően a hasnyálmirigy daganatai:
- a hasnyálmirigyrákok körülbelül 10-15% -a, amelyekben a daganatok találhatók, anélkül, hogy befolyásolnák az artériás vagy vénás érrendszert az anatómiai területen
- határon reszekálható, ebben az esetben az első műtéti terápiás gesztus nehéz vagy lehetetlen, ezért kemoterápiát vagy előzetes sugárkezelést alkalmaznak a daganat és a műtét csökkentése érdekében a második során
- lokálisan előrehaladott, az összes hasnyálmirigyrák 35-40% -át képviselik, teljesen működésképtelenek, a fő kezelés az onkológia
- Az összes rák 45-50% -a, amelyben a betegség más szervek jelenléte, a leggyakrabban érintett szerv a máj
A terápiás lehetőségek, valamint az ajánlások számos tényezőtől függenek, ideértve a betegség típusát és stádiumát, az elvégzett eljárások lehetséges mellékhatásait, de a kapcsolódó állapotokat és nem utolsó sorban a beteg preferenciáit is.
A műtét továbbra is a lokalizált daganatok fő terápiás gesztusa, amely nagyban hozzájárul a betegség prognózisának javításához. A tumoros hasnyálmirigy-műtét egy kiterjedt műtét, amely a hasnyálmirigy-terület érintett gyomor-, bél-, epevezeték- vagy léprészén kívül céloz. A hasnyálmirigy eltávolítását pancreatectomiának hívják. A helyzettől függően a sebész teljes vagy részleges hasnyálmirigy-eltávolítást alkalmaz.
A külső sugárterápiát általában kemoterápiával kombinálva alkalmazzák reszekálható határos hasnyálmirigyrákban annak érdekében, hogy csökkentse a daganat mennyiségét és reszekálhatóvá alakítsa.
A kemoterápia továbbra is a lokálisan előrehaladott és áttétes rákos megbetegedések fő kezelési lehetősége, annak ellenére, hogy a célterápiákban folyamatosan keresnek megoldásokat, kezdve a tumor molekuláris elemzésétől vagy az immunoonkológiától, és annak ellenére, hogy a szokásos terápiás kezelési módokkal szembeni rezisztencia megnövekedett. A kemoterápia a műtét mellett a reszekálható rákos megbetegedéseknél is fontos lehetőség.
A terápiás sémák sokfélék, jelenleg a legelőnyösebb a hármas citosztatikus kombináció, amely a legjobb válaszaránnyal rendelkezik. A kemoterápiás kezelések alkalmazásakor mindig figyelembe kell venni az egyes betegek sajátosságait, de lehetőségeit is.
A célterápia olyan géneket, fehérjéket vagy a peritumorális mikroklíma elemeit célozza meg, amelyek hozzájárulnak a rák növekedéséhez és áttétekhez. Sajnos a kezdeti lelkesedés ellenére a hasnyálmirigyrák célterápiájának eredményei kiábrándítóak. A metasztatikus hasnyálmirigyrák fő célterápiája az Erlotinib, a cél az epidermális növekedési faktor receptor (EGFR), egy olyan fehérje, amely rendellenes lesz, és hozzájárul e rák növekedéséhez és áttétjeihez.
Míg az immunoonkológia fontos előrelépéseket tett, az immunterápia több daganattípusban is hatékonynak bizonyult, különösen a tüdőrákban és a melanómában, a hasnyálmirigy daganatai továbbra is a legnehezebben kezelhetők, valószínűleg az immunterápiával szembeni érzéketlenség miatt. Ennek lehetséges magyarázata van, és főként e daganatok immunogenitásának hiányában rejlik, de a hasnyálmirigy peritumorális mikroklímájának azon sajátosságában is, amely bővelkedik fibrózisban és blokkolja az immunkompetens sejtek ezen szintjén a migrációt és a hatást. A legújabb vizsgálatok az immunterápiát próbálják kombinálni a adhesin kináz inhibitorokkal, amelyek utóbbiak nemcsak a rákban, hanem a rostos szövetek kialakulásában is szerepet játszanak, és az előzetes eredmények ígéretesek. Jelenleg számos tanulmány zajlik az exNivolumab, Pembrolizumab, Tremelimumab vagy Durvalumab ellenőrző pontok gátlására előzetes, érvénytelenített, ígéretes eredményekkel.
Mint minden más rákot, a hasnyálmirigyrákot sem egységes betegségként kell tekinteni, hanem a rákok társulásaként. Az előzetes genomiális elemzés 32 olyan gént tárt fel, amelyek gyakran expresszálódnak hasnyálmirigy daganatokban, és a génaktivitás elemzése legalább 4 különálló daganat altípus létezésének gondolatához vezetett. Egyes mutációk hasonlóak a vastagbélrákokban vagy a leukémiákban talált mutációkhoz, míg más tumorok hasonlóságot mutatnak egyes tüdő- vagy hólyagrákokkal. Az integrált genomiális elemzés, amely mind a genetikai kód elemzését, mind a gének szerkezeti variációit és aktivitását elemzi, megoldhatja a hasnyálmirigyrákhoz vezető genetikai változások rejtélyét, ami azt jelentené, hogy a megfelelő betegnek megfelelő kezelést kell kiválasztani a megfelelő időben.