Felszíni thrombophlebitis; StetoscopCardio
A felszíni thrombophlebitis egy gyulladásos trombotikus állapot, amelyben egy trombus alakul ki a bőrrel közvetlenül szomszédos vénás hálózatban. A legtöbb felszíni vénában, amelyeknél trombózis alakul ki, flebitikus jelenségek is kialakulnak, szemben a mélyvénás trombózissal, amely néha tünetmentes állapot, hiányzó gyulladásos jelenségekkel.
Habár az alsó végtagokban a lokalizáció dominál, ezt a körülményt a külső nemi szervekben és az emlőmirigyben (más néven Mondor-kórként), valamint a vénás szúrás helyén vagy vénás katéterben írták le. Az állapot elvileg jóindulatú, önkorlátozó, de amikor a nagy saphena vénát érinti, biztosítékain keresztül a vénás szelepek elpusztításával és lokálisan kialakuló posztflebitikus szindrómával és visszatérő tüdő-tromboembóliával érheti el a mélyvénás rendszert.
Etiológia, kockázati tényezők és tünetek
A felszínes thrombophlebitis spontán is előfordulhat, és az alsó végtagokban is kialakulhat a nagy saphena véna vénás rendszerében. Bár az etiológia legtöbbször nem azonosítható, a betegség patogenezisében a Virchow-triád és annak összetevői: intim károsodás, stagnálás és/vagy a lamináris áramlás turbulenciája és hiperkoagulálható állapotok vesznek részt.
Az állapot erythemaként jelenik meg, helyi ödémával és indurációval, felszínes vénás pálya mentén, néha helyi vérzési jelenségekkel. Bár nem gyakori, a felszíni thrombophlebitis a kis saphena vénában is elhelyezkedhet, annak a poplitealis térbe történő elvezetésével.
A diagnózis főként klinikai, a megkeményedett vénák vizualizálásával és tapintásával, de a mélyvénás trombózis kizárása nehéz, gyakran további vizsgálatokat igényel.
Mint korábban említettük, a Virchow-triász a thrombophlebitis kialakulásának kulcsa azáltal, hogy megváltoztatja a hemosztázis dinamikus egyensúlyát. Az alvadás dinamikus egyensúlya magában foglalja a mikrotrombusok normális képződését a lamináris véráramlás során, így a triád bármelyik alkotója kiváltó tényezőként részt vehet a patogenezisben. Kiváltó esemény hiányában az endotheliális sérülés a kiváltó tényező, gyulladásos válasz, tromboksán által közvetített vérlemezke-aktiváció és trombin-aktiváció kialakulásával. Ezért a nem szteroid antiagregáns és gyulladáscsökkentő gyógyszerek hasznossága, amelyek gátolják a tromboxán A2 által közvetített aggregációt az artériás embolikus események megelőzésében, de felszínes thrombophlebitis esetén nem annyira hasznosak, mivel a vérrögképződést úgy gondolják, hogy inkább trombin-mediált.
A felszíni thrombophlebitis speciális típusai
A traumás thrombophlebitis trauma következtében jelentkezik, és az egyik végtagban edzett zsinórként jelentkezik, amely traumával párosul, ehimosis van jelen. A thrombophlebitis egy másik típusa, amely a szúrás helyén vált ki, nem annyira maga az eljárás, hanem különösen infúziós oldatok, hipertóniás oldatok, irritáló gyógyszerek. Az első azonosítható jel a helyi erythema és fájdalom, a trombózis pedig az infúzió után néhány nappal vagy héttel egy kis csomóként jelentkezik, amely általában spontán visszaszívódik.
A fertőzés okozta thrombophlebitis, különösen a kanül által kiváltott thrombophlebitis, bakterémiához vezethet, beleértve a szepszist is, és perivaszkuláris gyulladás jellemzi gennyben vagy anélkül. Altemeyer és mtsai szerint az atipikus baktériumok gyakrabban vesznek részt az etiopatogenezisben.
A Jadioux által leírt vándorló thrombophlebitist a felszíni hálózatban különböző helyeken kialakult trombózis ismételt epizódjai jellemzik. Az etiológia sokféle, de Trousseau a 19. század közepén korrelál a rosszindulatú daganattal, Sproul pedig hasnyálmirigy farokrákhoz társul.
A Mondor-kór ritka betegség, amely az emlőmirigy vagy a szubmubmirigy szuper-külső negyedében található, és amely akkor mutatkozik meg legjobban, ha a karot megkeményedett zsinórként emelik. Az ok nem ismert, de kötelező a rosszindulatú daganatok, az orális fogamzásgátlók vagy a C-fehérje hiányának vizsgálata.
Járványtan. Prognózis. Morbiditás és mortalitás
Az állapot nagyon gyakori, különösen a 40-60 éves korosztályban, anélkül, hogy összefüggene a nemmel. A felszíni thrombophlebitis prognózisa általában jó, ritka esetekben, amikor tüdő tromboembóliával jár, a kapcsolódó mélyvénás trombózis váltja ki. Paradox módon a felszínes thrombophlebitisben szenvedő betegeknél ritkán alakul ki mélyvénás trombózis, de a mélyvénás trombózisban szenvedő betegeknél gyakran felszíni thrombophlebitis alakul ki.
A morbiditást és a mortalitást az általa előidézett szövődmények jellemzik: kiterjesztések a mélyvénás rendszerben, hiperpigmentáció, tartós szubkután csomópont, átalakulás suppuratív thrombophlebitiszé, metasztatikus tályog, szepszis és szeptikus embolia. A felületes thrombophlebitis okozta halálesetek ritkák, de ha a kiterjesztés a mély rendszerben következik be, akkor pulmonalis thromboemboliák fordulhatnak elő. A gyulladásos folyamat mellett a vénás szelepszerkezetek pusztulása is megtörténik, a vénás visszatérés nehéz, stasis és ödéma jelentkezik, amelyek postphlebitikus szindrómákhoz vezetnek, krónikus fájdalommal az alsó végtagokban.
A felszíni thrombophlebitis diagnózisa klinikai, majd különféle képalkotó módszerekkel paraklinikusan megerősítést nyer, és megköveteli egy etiológia felkutatását, különös tekintettel a rosszindulatú daganatokra és a véralvadási rendellenességekre.
Első pillantásra a felszíni thrombophlebitis magában foglalja a gyulladásos és trombotikus folyamat mértékének orientálását, a lehetséges okokra való orientálódást, a részletes előzményeket, beleértve a többi tromboembóliás eseményt, a lokális vagy migrációs kiújulások szempontját.
A laboratóriumi vizsgálatok közül hematológiai vizsgálatokat ritkán alkalmaznak, kivéve, ha konkrét etiológiát vagy hiperkoagulálhatósági állapotok gyanúját feltételezik: Leiden V-faktor hiány, C vagy S fehérje hiány, antithrombin hiány, II-es faktor génmutáció 20210, faktor VIII. Félhold (DiNisio et all). A protrombin idő és a részben aktivált tromboplasztin idő nem hasznos a diagnózisban, mivel a normál esetek túlnyomó többségében vannak, és a D-dimerek, bár jelenleg a klinikai gyakorlatban használják, nem túl specifikusak.
A kezelést a már fennálló állapot feltételezi, ha létezik, a mérték és a tünetek, és a képalkotó eljárások által végzett helyes értékelés függvénye, amely a leghelyesebb érvelést biztosítja. Korlátozott és kissé kitartó felszíni thrombophlebitis esetén elegendő egy fájdalomcsillapítóval és rugalmasan visszatartott helyi téma, és ha a kiterjesztés meg van jelölve, akkor még phlebectomiára is szükség van. A fontos gyulladásos és klinikai jelenségekkel jelzett kiterjesztés agresszívebb kezelést igényel, beleértve a meleg meleg borogatást, és antikoagulációra van szükség, amikor a kiterjesztés a mély rendszerben történik.
A mechanikus visszatartó módszereket akkor jelzik, amikor a beteg belép az ambuláns ellátási szakaszba. Azok a nadrágok, amelyeknek az alsó végtagok lábujjainak szintjén 30-40 Hgmm nyomási gradiens van, és amelyek fokozatosan csökkennek a comb felé, nagyon hasznosak, de gyakran figyelmen kívül hagyják. Ez a módszer körülbelül 70% -kal csökkenti a vénás kapacitást, és akár ötszörösére növeli a vénás áramlást, valamint a helyi fibrinolitikus aktivitást.
A felszíni thrombophlebitis farmakológiai kezelése a tünetek remitálására irányul, megakadályozza a megismétlődést és a mélyrendszer kiterjesztését. A 2007-es Cochrane-elemzés szerinti kezelési rendek nem szteroid gyulladáscsökkentőkön és kis molekulatömegű heparinokon alapulnak. 2013-ban DiNisio et all kiadott egy új Cochrane-elemzést, amely a fondaparint és a placebót hasonlította össze, és jobbnak bizonyult.
A fondaparin egy új antikoaguláns, amely gátolja az Xa faktort, és amelynek alkalmazási spektruma megegyezik a heparinnal: a mélyvénás trombózis és a tüdő tromboembólia megelőzése és kezelése. A vérlemezkékbe való beavatkozás nem váltja ki az immunmediált thrombocytopeniát, és hosszú felezési ideje lehetővé teszi a napi egyszeri alkalmazást. Amint a fent említett tanulmány szerint a fondaparin csökkenti a mélyvénás rendszer kiterjesztését, a kiújulási arányt anélkül, hogy befolyásolná a vérzési arányt. Egy másik tanulmány, amelyet Decousus és munkatársai publikáltak, azt mutatja, hogy 2,5 mg sc/nap fondaparin elegendő a felszíni thrombophlebitis megnyúlásának, embolizációjának és megismétlődésének megelőzéséhez, anélkül, hogy monitorozni kellene az alvadást. Ellenjavallat a vesekárosodás, amelynek kreatinin-clearance-e kevesebb, mint 30 ml/perc/1,73mpSC, súlya 50 kg alatt, aktív vérzés, endocarditis. A CALISTO-tanulmányt követő jelenlegi irányelvek a fondaparint a felszíni thrombophlebitis kezelésére 45 napig 2,5 mg/nap profilaktikus kezelésként jelzik, feltéve, hogy az elváltozás meghaladja az 5 cm-t.
Az alacsony molekulatömegű heparinek, amelyek a háttérben a fondaparin háttér-indikációjával teltek át, szintén bizonyították, hogy csökkentik a helyi jeleket és tüneteket, valamint csökkentették a mély rendszerbe történő terjedést, de kevésbé, mint a fondaparin.
A nem szteroid gyulladáscsökkentők a heparinokhoz hasonlóan csökkentik a kiterjesztés kockázatát, valamint csökkentik a kiújulást, de jobb hasznossággal és elérhetőséggel rendelkeznek.
A helyi trombolitikumokat nem vizsgálták széles körben, és kizárták a Cochrane adatbázisból, mivel nincsenek ajánlási osztályuk.
Az antibiotikum-terápia csak rutinszerűen javallt, kivéve, ha az erythema és az induráció meg van jelölve, és akkor alkalmazzák, ha gennyes jelenségek vannak, amikor anaerob flóra, tályogok azonosítják vagy meticillin-rezisztens Staphylococcus aureus észleli.
A saphena véna károsodásában szenvedő betegeknek antikoagulációra vagy ligálásra van szükségük, mivel 44% -ukig fennáll a mélyvénás trombózis kialakulásának kockázata. Ascher és munkatársai által közzétett tanulmány kimutatta, hogy a saphena vénában érintett betegek akár 66% -ának is volt mélyrészesedése.
Wichers és munkatársai által közzétett tanulmány kimutatta, hogy mind az alacsony molekulatömegű heparin-terápia, mind a nem szteroid gyulladáscsökkentők nyilvánvalóan egyenlő arányban csökkentik a felszíni vénás trombózis, a kiújulás és az elhúzódás előfordulását.
Tekintettel a felszíni thrombophlebitis megnövekedett gyakoriságára és a mélységig történő előrehaladás megnövekedett lehetőségére, az optimális terápia véleményünk szerint továbbra is a klinikus döntése szerint marad meg a beteg átfogó értékelése során, az embolikus kockázat, a lokális kiújulás, a kiterjesztés számszerűsítésével a valós lehetőségekhez képest. a jelenlegi kezelés és a profilaxis.
BIBLIOGRÁFIA
Whitlock RP, Sun JC, Fremes SE, Rubens FD, Teoh KH. Antitrombotikus és trombolitikus terápia szelepi betegség esetén: antitrombotikus terápia és a trombózis megelőzése, 9. kiadás: American College of Chest Physicians bizonyítékokon alapuló klinikai gyakorlati irányelvek. Mellkas. 2012; 141 (kettő) (folytatás): e576S-e600S.
Prof. Dr. Daniel Lighezan
"Victor Babeş" Orvosi és Gyógyszerészeti Egyetem Temesvár