Fertőzésveszélyes sérülések Mit kell tenni a harapás után

Stranzinger, Johanna; Wunderle, Werner; Nienhaus, Albert; Kaiser, Beate; Steinmann, Juliane; Polywka, Susanne

A szúrt sebek és a fertőző anyaggal történő vágások utókezelésének egységesítése érdekében az egészségügyi és jóléti szolgálatok szakmai szövetsége, valamint a különböző balesetbiztosítási alapok most közös ajánlásokat fogalmaztak meg.

A széles körű megelőzési erőfeszítések eredményeként a munkával összefüggő hepatitis B vírus, hepatitis C vírus és HIV-fertőzések 78% -kal csökkentek 2007 és 2015 között (1). Ugyanebben az időszakban azonban a regisztrált tűpálcás sérülések (NSI) 36,5% -kal növekedtek. Ezek többsége nem jelentendő eset volt. A munkaképtelenség kevesebb mint 3 napig tartott, többnyire D-orvosok gondozták őket, költségeiket a balesetbiztosítók (UVT) rendezték (2).

A diagnosztika és a terápia új fejleményei arra késztették az UVT-t, hogy frissítse a nyomonkövetési programokat és összehangolja azokat egymással (3–5). Mivel nem mindig volt konszenzus az egységes eljárásról, például azon esetek nagy számában, amelyekben lehetséges hepatitis C vírus (HCV) fertőzés volt, és az indexes beteg fertőzési állapota nem volt világos. Ebből a sérült is profitál, ha az indexes személy HIV-fertőzött volt. Itt a diagnózis most 3 hónap után fejeződik be, 6 hónap után pedig nem, mint korábban.

A közösen kidolgozott eljárásnak nemcsak az orvosoknak kell eligazodnia a jó ellátás érdekében, hanem a biztosítottaknak a lehető legkorábban megbízható információkat kell szolgáltatniuk a hepatitis B vírus (HBV), a HCV vagy a HIV fertőzéséről. A cél egy diagnosztikai és nyomonkövetési séma volt, amely alkalmazható az NSI többségére, ugyanakkor lehetővé teszi a kockázathoz igazított megközelítést.

Akut gondozás és utógondozás

Célja a D-orvosok, a cégorvosok és más orvoscsoportok, akik gyors, magas színvonalú ellátást tudnak nyújtani. E célból Németországban megvizsgálták a HBV, HCV és HIV fertőző betegségek kockázati csoportjaival kapcsolatos epidemiológiai adatokat. Ezenkívül értékelték az NSI akut gondozásáról és utókezeléséről szóló nemzetközi szakirodalmat, amelyet szakértői felmérések egészítettek ki. Számos UVT konszenzus ajánlását írják le a HBV, a HCV és a HIV vonatkozásában.

Az egészségügyi szolgáltatások és jólét szakmai szövetsége (BGW), valamint a berlini, a baden-württembergi és az észak-rajna-westfáliai balesetbiztosítási pénztárak részt vettek ebben a konszenzusos dokumentumban. Eltérések esetén epidemiológiai és virológiai szakértelmet kértek. Amellett, hogy konszenzusra jutottak az érintett UVT foglalkozási orvosai, szükség volt a változások megbeszélésére az érintett UVT működési szintjeivel és döntéshozóival a megváltozott szabályozás végrehajtásának garantálása érdekében. Széleskörű egyeztetés után ezt a verziót 2018-ban véglegesítették (6). 2019 óta országos szakmai alapként szolgál minden orvos számára, aki az NSV szerint sérülteket gondoz, és akik ezt a szolgáltatást a balesetbiztosítókkal kötik le.

Az akut ellátás és a nyomon követés magában foglalja a kockázatelemzést az NSI után, az index személyének vizsgálatával a diagnózis és az expozíció utáni profilaxis előtt (1. és 2. táblázat). A teszt ideje és a vizsgálati módszer a diagnosztikai lehetőségeken és a kockázati konstelláción alapul. Például az indexes személy számára ismert kockázati tényezők és egy nagy térfogatú üreges tűvel (intravénás kanül) történő sérülés esetén mindig nagy a kockázat. Ez általában az NSI-re is vonatkozik, akinek ismeretlen indexű személye van a kórházban. Ott, ha az indexes beteg immunállapota nem ismert, a HCV fokozott kockázata feltételezhető.

Hepatitis bakteriális fertőző anyag esetén nincs szükség különleges intézkedésekre az oltott alkalmazottak számára, ha a sikeres alapimmunizálást dokumentálták, és a pozitív titer kontroll (anti HBs> 100 NE/L) nem régebbi, mint 10 év. A Robert Koch Intézet (RKI) Állandó Vakcinázási Bizottságának ajánlásai relevánsak az oltások és az immunglobulin beadása szempontjából.

Ha a hepatitis C-ről van szó, a HCV nukleinsav-amplifikációs teszt (HCV-NAT) legkorábban körülbelül 2 hét múlva mutat virémiát. Mivel a várakozásoknak megfelelően a korai tesztek többsége negatívnak bizonyult, és ezt rendszeresen meg kell ismételni a 6. hétig, ezért csak magas kockázatú helyzetekre kell fenntartani őket.

Ha az indexes személy állapota pozitív vagy ismeretlen, az egyszeri HCV-NAT 4–6 hét elteltével magas szintű diagnosztikai biztonságot nyújt a sérültnek (7). Ezért javasolják a szakemberek egyhangúlag 6 hét után a vérmintát. Jelenleg nem áll rendelkezésre expozíció utáni profilaxis (PEP) (8, 9). Ha fennáll a HIV-pozitív indexű személy fertőzésének veszélye, a HIV-PEP-t a lehető leghamarabb el kell kezdeni. 4 hetes PEP után a sérült diagnózisa késik erre az időszakra (a 10. és 16. hét után). A 4. generáció 2. negatív HIV-tesztje nagy biztonsággal kizárja a HIV-fertőzést 12 (vagy 16) hét után (1. táblázat) (10).

Hepatitis és HIV

A parenterálisan terjedő fertőzések közül a HBV, a HCV és a HIV a legfontosabb az egészségügyi dolgozók körében (BiG). A munka ezért a HBV, a HCV és a HIV kockázat-adaptált diagnosztikai programjára, valamint azok expozíció utáni profilaxisára és utókezelésére összpontosít.

A hepatitis B elleni oltások és a HIV-PEP tekintetében a szakosodott társaságok irányelvei és az RKI Állandó Vakcinázási Bizottságának (STIKO) ajánlásai használhatók. Ezeket az UVT átveszi a jelenlegi változatban, és így a D-orvosokat és a cégorvosokat szolgálják a döntéshozatal alapjául.

Ezzel szemben ez a konszenzusos dokumentum nem iránymutatás a német tudományos orvosi társaságok munkacsoportja (AWMF) értelmében, de örömmel javasoljuk. Az 1. és 2. táblázat első gyors tájékozódást kínál, de az orvosok számos csoportjában mélyreható vitát igényelnek annak érdekében, hogy felkészüljenek egy akut esetre.

A biztosítási jogi szempontok is szerepet játszanak. A szerológiai diagnosztika később megkönnyíti a vér által közvetített vírusos betegség felismerését a BK 3101 értelemben, ha szükséges, foglalkozási megbetegedési (BK) eljárás részeként. Az egészségügyi szolgálat egyes csoportjai számára azonban vannak úgynevezett kritériumok is a bizonyítékok egyszerűsítésére, amelyek révén a diagnosztika állapota az NSI idején relativizált az egyedi esetek vizsgálatában (11).

Ha a szerostatus az NSV idején már pozitív, akkor ezt a fertőzés korábbi időpontjának kell tulajdonítani. Ezekben az esetekben a BK gyanúját haladéktalanul be kell jelenteni az UVT-nek, ha nincs bizonyíték a magánkézben szerzett betegségre. Az NSI idején a szerodiagnosztika alternatívájaként más országokban vért lehet venni, a minta későbbi befagyasztásával (12).

A cégorvosok között gyakran folynak a megbeszélések a kívánt HB antitest titer (anti-HBs ≥ 10 NE/L vagy anti-HBs ≥ 100 NE/L) jelentőségéről és szükséges szintjéről. A meglévő vizsgálati rendszerek szükségessé teszik a "biztonsági tartalékot" (13). A szerzők feltételezik, hogy a mai napig semmi sem változott jelentősen az alkalmazott antitest tesztrendszerekben, így az első antiimmunizálás után az anti-HBs küszöbérték 10 NE/l-re történő csökkentése még mindig nem tűnik indokoltnak.

Vitatottan megvitatták azt is, hogy további szerodiagnosztikát kell-e végezni 3 vagy 6 hónapon keresztül, és milyen mértékben kell figyelembe venni a munkavállalók immunhiányát a szokásos diagnózis során. Az NSI utáni minden anamnézis során specifikus kérdéseket kell feltenni az immunhiányról. Ha antitest-válasz nélküli immunhiányra lehet számítani, a diagnosztikai tervet ehhez kell igazítani, és nukleinsav-amplifikációs teszteken (NAT) keresztül kell végrehajtani a közvetlen vírus-kimutatást (14).

Mindazonáltal minden biztosított munkavállaló számára felajánlják a teszteket a teljes inkubációs időszak alatt a foglalkozási expozíció után. Ezt elsősorban virológiai érvek támasztják alá: Az NSV-ben terjedő vírusok csekély száma miatt késleltetett immunreakció vagy antitesttermelés és ezáltal a meglévő vizsgálati eljárásokra adott késleltetett válasz fordulhat elő egészséges immunrendszerrel rendelkező embereknél is (személyes kommunikáció Prof. Holger F. Rabenau, Frankfurt).

Ezenkívül az UVT aktualizált ajánlásai célja a diagnosztika állapotának megerősítése az indexes betegek körében. Ha az indexes személy ismert, és nem zárható ki a HBV, HCV és/vagy HIV fertőzés, megfelelő tájékoztatást és az indexes személy beleegyezését követően megfelelő szerodiagnosztikát kell végezni. Nem lehet minden esetben elvégezni a vizsgálatot, ha az indexes személy nem elérhető, nem tud hozzájárulni vagy ismeretlen (15).

Ha azonban interjút és vizsgálatot jeleznek, és a jogszabályi kereteknek megfelelően lehetséges, akkor az eredmények segíthetnek a sérült megszabadulni a fertőzéstől való félelemben, elkerülhetik vagy leállíthatják az expozíció utáni intézkedéseket, és csökkenthetik a további laboratóriumi diagnosztikát a kontextustól függően. Ez a megkülönböztetett, a kockázathoz igazított megközelítés a sérültekkel szemben figyelembe veszi az NSI mentális egészségre és a munkához való hozzáállásra gyakorolt lehetséges negatív hatásait is (16).

Mit kell tenni a sérülés után

Országos szinten azt javasoljuk, hogy az emberek körültekintően járjanak el, és a jövőben kerüljék el az ilyen tevékenységeket a fertőzésveszélyes események után. Nemzetközileg azonban az iránymutatások arra ösztönzik a sérültet, hogy folytassa munkáját, és nem tekinti elsősorban potenciálisan fertőzőnek (12).

A sérült személy bizonytalanságának és pszichés stresszének csökkentése érdekében az NSI-t követő első néhány hétben az ajánlott vizsgálati ütemterv mellett értelmes lehet a HCV és/vagy a HIV első vizsgálatát felajánlani a releváns átviteli események utáni 2–4 hét után. A költséghordozó tehát a balesetbiztosító lenne. A kórházakban azonban a létesítmény szempontjából leginkább a fertőzésmegelőzési szempontokra helyezik a hangsúlyt a betegvédelem szempontjából (a sebészek vizsgálata például szerződéses kötelezettségek alapján, költségviselő létesítmény).

Dr. med. Werner Wunderle
Vállalati orvosi szolgálat, Bremen-Mitte Klinika

Prof. Dr. med. Albert Nienhaus
Kompetencia Központ Epidemiológiai és egészségügyi szolgáltatások kutatása az ápoló szakmákban (CV Care), University-Medical Center Hamburg-Eppendorf (UKE)

Beate Kaiser
Unfallkasse Berlin, prevenciós osztály

Dr. med. Juliane Steinmann
Észak-Rajna-Vesztfália Baleseti Alap, Rajna-vidéki Regionális Igazgatóság, Fő Megelőzési Főosztály

Priv.-Doz. Dr. med. Susanne Polywka
Orvosi mikrobiológia, virológia és higiénia, Egyetemi Orvosi Központ Hamburg-Eppendorf (UKE)

Összeférhetetlenségi nyilatkozat: Prof. Nienhaus kutatási forrásokat kapott az egészségügyi és jóléti szolgáltatások szakmai szövetségétől (BGW) egy harmadik fél számláján. Dr. Wunderle előadási díjakat, valamint utazási költségeinek és kongresszusi díjainak megtérítését kapta a Freiburgi Munkaügyi és Szociális Orvostudományi Kutatóközponttól. Dr. Stranzinger,
Dr. Steinmann, Ms. Kaiser és PD Dr. Polywka kijelenti, hogy nincsenek összeférhetetlenségük.

Ez a cikk nem tartozik szakértői értékelés alá