Fertőző endocarditis - Ritka, de veszélyes • Háziorvos online

A fertőző endocarditis (IE) a szívbillentyűk súlyos betegsége, amely minden orvosi előrelépés ellenére még mindig magas morbiditáshoz és halálozáshoz vezet. Leginkább a szív- vagy szívközeli struktúrák, a szerkezeti protetikai anyagok vagy az intracardialis eszközök bakteriális fertőzése fordul elő. Az alapellátó orvos kulcsszerepet játszik a korai diagnózis felállításában. Ami a megelőzést illeti, az antibiotikum-profilaxis kérdésével is foglalkoznia kell: mely betegeknek van igazán szükségük rájuk?

A beteget azonnal a legközelebbi maximális ellátó klinikára irányítják. A leukociták 13/nl, a CRP 150 mg/dl, normokróm normocita anaemia van jelen (Hb 8,5 g/dl). Az echokardiográfia tipikus endocarditis lerakódásokat mutat a mitrális és az aorta szelepeken, mindegyiknél nagyfokú elégtelenség van (1. ábra).

Három vérkultúra bevétele után megkezdődik egy számított antibiotikus terápia amoxicillinnel, flukloxacillinnel és gentamicinnel. A növekvő hemodinamikai romlás miatt a műtét másnap zajlik a mitrális és az aorta szelepek biológiai szeleppótlásával. A Streptococcus gallolyticus gallolyticus (korábban bovis) alfaja a vérkultúrákban és a műtéti előkészületekben mutatható ki. Erősen gyanús a vastagbélrák jelenléte [1]. A rehabilitációt követően kolonoszkópiát végeznek az invazív vastagbélrák feltárására.

Az IE-t leginkább baktériumok, ritkábban gombák okozzák. Ez egy ritka betegség, növekvő gyakorisággal (Németországban 2006-ban 9,5 eset/100 000 lakos, 2014-ben 14,4/100 000) és változatlanul magas a halálozás (Németországban 17%) [1]. A natív szívbillentyűk mellett egyre inkább befolyásolja az idegen anyagokat, például a szelepes és érrendszeri protéziseket, valamint az intracardialis szondákat - a modern, minimálisan invazív eljárásoknak köszönhetően, B. lehetővé teszi a szelepi beavatkozásokat idősebb, multimorbid betegeknél [4]. Ez megváltoztatta a kórokozók spektrumát is: a streptococcusok által okozott IE csökkent, de a staphylococcusok (V. a. Staphylococcus aureus) különösen agresszív lefolyással növekedtek [5].

Diagnózis

Klinikai tünetek

Az IE esetén gyakran fordulnak elő olyan általános tünetek, mint a fáradtság, étvágytalanság, súlycsökkenés vagy izomfájdalom. Ha a láz megismétlődik, mindig szívkultúrát kell végezni. Egy új vagy súlyosbodó szívzörejnek endocarditisre kell utalnia. A nehézlégzéshez vagy a szív torlódásához hasonlóan itt is a sor vége. H. a szelepszerkezetek megsemmisítése egymást követő vitiummal. Egy másik gyakori kezdeti tünet a szeptikus embólia, amely elvileg minden szervben előfordulhat. Az érrendszeri vagy immunológiai jelenségek ritkák: Osler-csomópontok (immun komplex vasculitis szubkután vérzéses csomókkal), szilánkos vérzések (a körmök és a körmök alatti vérzések, 2. ábra) és Janeway elváltozások (tenyérben és talpon lévő vérzések) az immunkomplexekből. A veseműködés romlását szeptikus embólia, valamint immunológiailag glomerulonephritis okozhatja.

Laboratóriumi paraméterek, kockázati betegek és további diagnosztika

A szokásos szerológiai gyulladás markerek növelhetők (leukocytosis esetleg bal tolással, a C-reaktív fehérje és a prokalcitonin növekedése). Az egyidejű vérszegénység különösen gyakori az elhúzódó lefolyás során (endocarditis lenta). Csak közepesen megnövekedett vagy normális értékek (különösen a procalcitonin) mellett sem zárható ki az IE. Különösen veszélyeztetettek azok a betegek, akik intracardialis idegen anyaggal (szelep/vaszkuláris protézisek, szondák), intravénás kábítószerrel való visszaéléssel (korábban még hosszabb ideig), katéter anyaggal (port, dialízis katéter, sönt) és mindenekelőtt egy korábbi endocarditisben szenvedtek.

A 2015-ös útmutatóban [3] az echokardiográfia és a mikrobiológiai kórokozók kimutatása továbbra is a diagnosztikai pillérek között szerepel. Ezenkívül modern szeletképalkotó módszereket rögzítettek. Először transthoracalis echokardiográfiát (TTE) hajtanak végre, de gyakran szükség van transzesophagealis echokardiográfiára (TEE) [8], különösen a mesterséges szelepek vagy korlátozott vizsgálati feltételek esetén [9]. A bonyolult lefolyású betegeket (szívelégtelenség jelei, hemodinamikai instabilitás, szepszis vagy embólia) az endocarditis csapattal rendelkező maximális ellátó központba kell irányítani (kardiológia, szívsebészet, infektológia, mikrobiológia, radiológia és ideális esetben neurológia). Ez a multidiszciplináris ellátás csökkentheti a mortalitást [10].

Ha az echokardiográfia kezdetben normális, de az IE gyanúja továbbra is fennáll, a vizsgálatot öt-hét nap múlva meg kell ismételni. A bakterémia igazolása szintén lényeges diagnosztikai kritérium. Az antibiotikum-terápia előtt - a láztól függetlenül - meg kell szerezni a vérkultúrákat (három pár aerob/anaerob háromszor szúrással). Sok esetben a kórokozó nem mutatható ki (legfeljebb 31% [7]). Az okok magukban foglalhatják antibiotikum terápia vagy nehezen termeszthető kórokozók. Ezek elsősorban a HACEK csoport gram-negatív kórokozói (Haemophilus fajok, Aggregatibacter fajok, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens és Kingella fajok), Bartonella és Coxiella fajok, rickettsiae, chlamydia és gombák [11]. Az orvosnak feltétlenül figyelembe kell vennie az endocarditis feltételezett diagnózisát, hogy további vizsgálatokat (hosszú távú tenyészetek, speciális táptalajok vagy PCR) el lehessen végezni a laboratóriumban.

Diagnózis és terápia

A jól ismert Duke-kritériumokat [12] 2015-ben is módosították (1. táblázat). Ezeket elsősorban diagnosztikai kritériumként kell érteni. Ha továbbra is magas a gyanú a "lehetséges" vagy "kizárt" endocarditis miatt, akkor ajánlott kiterjesztett diagnosztikai kritériumok (18FDG-PET/CT vagy SPECT/CT, valamint kardio-CT) alkalmazása, különösen a szelepprotéziseknél és a tályogok észlelésénél. Ezek az eljárások azonban jelenleg speciális indikációkra vannak fenntartva. A csírák lehető legspecifikusabb felszámolása, a szövődmények kezelése, és ha szükséges, a műtéti rehabilitáció terápiás célnak számít. Ha az IE-nek sürgős gyanúja merül fel, az orvosnak azonnal meg kell kezdenie az antibiotikum-terápiát a szükséges vérkultúrák felvétele után. A kezdeti számított antibiózis a csíra spektrumától (natív szelep vagy szelepcsere a korai posztoperatív fázisban) függ. Késői protézis-
az endocarditist (> 12 hónappal a műtét után) úgy kezelik, mint a natív szelepes endocarditist, a módosított baktériumspektrum miatt. Korai protetikus endocarditis esetén több gram-negatív és multi-rezisztens kórokozóra kell számítani, különösen az MRSA-ra.

A streptococcusok és a staphylococcusok az endocarditis esetek több mint 80% -át okozzák [6]. A natív szelepes endocarditist ezért ampicillint, flukloxacillint és gentamicint tartalmazó kombinált terápiával, valamint vankomicin és gentamicin béta-laktám antibiotikumok iránti allergiával számolják. A korai protetikus endocarditisben gentamicint, vankomicint és rifampicint adnak. A csíra kimutatása esetén az orvosnak ki kell igazítania az antibiozist - a terápiás sémák megtalálhatók a jelenlegi irányelvekben [2, 14 15]. A protetikus endocarditist általában lényegesen hosszabb ideig kell kezelni (natív szelep két-hat hétig, a protetikus endocarditis legalább hat hétig negatív mikrobiológiai tenyészetek után vérből vagy műtéti anyagból). Mindig ajánlott szoros együttműködés mikrobiológusokkal vagy infektológusokkal, különösen negatív vérkultúrákkal.

A betegek majdnem felének műtéti terápiára is szüksége van a betegség során - ezért korai stádiumban szívsebészeti központba kell őket áthelyezni [4]. A javallatok: a szelep megsemmisülése által okozott szívelégtelenség, az ellenőrizetlen fertőzések és a vegetáció révén történő embolizáció megelőzése. Különösen kritikusak a staphylococcusok, a multirezisztens kórokozók vagy gombák fertőzései.

Megelőzés

Rossz prognózisa miatt a megelőzés kulcsfontosságú az IE-ben (2. táblázat). A multirezisztens kórokozók megszüntetése, a sebkezelés és az antibiózis mellett elsősorban a megfelelő, mindenekelőtt a szájhigiéniát foglalja magában. Ha az endocarditis kockázata magas, az orvosnak gondoskodnia kell a páciens szakszerű gondozásáról. A korlátozott bizonyítékok és a negatív hatások bizonyítéka miatt [13] az antibiotikum-profilaxis a magas kockázatú betegek szűk csoportjának ajánlott (3. táblázat)
releváns bakteriémia (fogászati kezelés előtt, de nem a légzőszervi, gyomor-bélrendszeri vagy urogenitális traktus aszeptikus beavatkozásaival). A minimálisan invazív, katéter alapú szívszeleppótló betegek szintén a magas kockázatú csoportba tartoznak. Minden endocarditis profilaxisra szoruló betegnek megfelelő útlevelet kell kapnia. Ha kétségei vannak, forduljon az illetékes kardiológushoz. A profilaxist amoxicillinnel vagy ampicillinnel adják (felnőttek: 2 g, gyermekek 50 mg/testtömeg-kg po vagy iv), klindamicinnel szembeni béta-laktám antibiotikumok allergiája esetén (felnőttek 600 mg, gyermekek 20 mg/testtömeg-kg vagy iv) 30 - 60 Percek az eljárás előtt.

Az IE ritka, de életveszélyes betegség, egyre gyakoribb. A gyors diagnózis és a terápia elengedhetetlen a prognózis javításához.
Az echokardiográfia és a vérkultúrák előállítása a diagnosztika sarokköve. A terápiát interdiszciplináris endocarditis csapatnak kell kísérnie a központban.
Az alapvető és a szájhigiéné a legfontosabb megelőző intézkedés.
Antibiotikum profilaxis ajánlott a magas kockázatú betegeknél, azaz Általában csak magas kockázatú beavatkozásokra korlátozódik (elsősorban a fogorvosnál).

Összeférhetetlenség: A szerző nem nyilatkozott

Megjelent: A háziorvos, 2019; 41 (5), 26-30