Fókális és szegmentális glomerulosclerosis (GSFS)
Egészség
HASONLÓ DOKUMENTUMOK
Fókális és szegmentális glomerulosclerosis (GSFS)
Szinonimák: GN hyalinosisszal a szegmentálódásig és fókuszban a flocculusig-fokális és szegmentális glomeruláris szklerózis, szabálytalan flocculus hyalin-szegmentális és fokális hyalinosis. [7]
Meghatározás. A GSFS egy ismeretlen etiológiájú, elégtelenül tisztázott patogenezisű glomeruláris nephropathia, amelyet klinikailag legtöbb esetben nephroticus szindróma, hisztopatológiai fokális és segmentális glomeruláris szklerózis jellemez, hyalin-lerakódásokkal, kortikoszteroid-rezisztenciával terápiás és krónikus betegség evolúciós. [7]
A GSFS az egyik leggyakoribb glomeruláris elváltozás: a fehérjeuriaban szenvedő gyermekek és felnőttek glomeruláris elváltozásainak akár 35% -a. A GSFS a nephrotikus szindróma egyik leggyakoribb oka. [3]
A betegség gyakoribb serdülőknél és fiataloknál, elsősorban a férfiakat érinti. [7]
Osztályozás (A Medve után adaptálva)
GSFS primitív vagy idiopátiás, gyakran társul akut fellépő nephrotikus szindrómával
• glomeruláris betegségek: HIV-fertőzés nephropathia, diabéteszes nephropathia, Berger-kór, GN neoplazmákban, Alport-szindróma, veleszületett SN, preeclampsia, heroin-asszociált glomerulopathia.
• tubuláris, interstitialis, vaszkuláris betegségek: reflux nephropathia, besugárzó nephritis, fájdalomcsillapító nephropathia, sarlósejtes betegség.
• más feltételek: veleszületett egy vese, vese hypoplasia, kóros elhízás, öregség, oligomeganephronia.
• veseátültetés: Ismétlődő GSFS az allográfon, de novo GSFS az allografton, a graft donor megmaradt vese, krónikus kilökődés
A GSFS nem tekinthető egyetlen betegségnek, és inkább egy klinikai-kóros szindróma általános diagnózisa, amely több okot és patogén mechanizmust ismer fel. 3.21 A GSFS, a podocyták elsődleges célváltozásának patogenezisében, a betegséget podocytopathiának tekintik. A primitív GSFS-ben a podocita elváltozása egy toxikus faktornak köszönhető, a másodlagos GSFS-ben a podocyta elváltozások több mechanizmus révén is előfordulhatnak - a leggyakoribb a korábbi elváltozások fibrózis általi gyógyulása, a glomeruláris hipertrófia nem jár együtt ez a szorzás podocitar a
én. A primitív GSFS patogenezise.
A betegség ezen formájában podocytás elváltozások fordulnak elő egy keringő faktor toxikus hatását követve, amelyről azt gondolják, hogy limfokin. A keringő toxikus faktor mellett inkriminálják egyes citokinek közvetlen részvételét a GSFS patogenezisében. Ezek között kulcsfontosságú szerepet játszik a TGF béta, amely serkenti az extracelluláris mátrix termelését, gátolja a mátrix lebomlását és megkönnyíti a gyulladásos mátrix sejtek tapadását. A TGF béta beavatkozik a fibroblasztok aktivitásába is, amelyek fontos szerepet játszanak a fibrózis folyamatában. [3]
A podocita elváltozások termelésében és a fehérjék MBG permeabilitásának növelésében az IL 2-hez és annak receptorához tartozik. A sérült hüvelyek nem képesek regenerálódni; Ennek eredményeként a kapillárisok falai továbbra is leborultak maradnak, a lebontott területek szintjén a plazmafehérjék fokozottabb szűréssel rendelkeznek a vizeletüreg felé. 10 Nagy molekulák, például fibrinogén, IgM, komplement frakciók nem képesek átjutni az MBG-n. Ezeket szubendoteliálisan rakják le lerakódások formájában, amelyeket később hialinrétegekké szerveznek, és így egy szegmentális hialinózist érnek el. Ezt követi a fibrózis, ill. A szegmentális fibrózis folyamata A fibrózis folyamata nem érinti az összes glomerulust, némelyik fibrózisos, mások nem. Ezenkívül a fibrózis folyamata nem befolyásolja a glomerulus egészét. [7]
A közelmúltban felhívták a figyelmet a GSFS genetikájára és a podocita fehérjéket kódoló gének mutációira. A nephrint (NPHS-1), a podocint (NPHS-2) és az aktin 4 kódoló gének mutációit jelentették GSFS-ben szenvedő betegeknél [8].
II. Másodlagos GSFS patogenezis
A GSFS elváltozások kialakulhatnak a hegek fibrózis általi gyógyulása, a korábbi glomeruláris elváltozások eredményeként.. Így a GSFS előfordulhat a glomeruláris betegségek kialakulásában: diabéteszes nephropathia, IgA nephropathia, SLE nephropathia, vasculitis elváltozások. Ezekben a betegségekben az érintett területek egymást követő sclerosis elváltozásokkal járó fibrózisban szenvedhetnek. [7]
A másodlagos GSFS termelésében szerepet játszó másik mechanizmus a vazodilat t ia vese nak,-nek kreával s intraglomeruláris nyomás . Ez a mechanizmus felelős egyrészt a podocita elváltozások termeléséért, másrészt az MBG denudációk, a sclerosis elváltozásokhoz vezető változások előállításáért. Ezt a mechanizmust bizonyították a cukorbetegség, az elhízás és a morbiditás, a preeklamáció alatti GSFS elváltozásokban. [10]
Csökkentés esetén szám nak,-nek a nephronoké a fennmaradó nephronok kompenzációs hipertrófiája következik be. A glomeruláris hipertrófiát nem kíséri podocyta szaporodás. Ennek eredményeként az MBG szintjén meztelen területek jelennek meg, a membrán és a rés által képviselt szűrőgát elvész, az áthaladás az albumin és más plazmafehérjék létrehozott terein keresztül történik, amelyek a vizelettel eliminálódnak (proteinuria).
Ugyanakkor kapilláris mikrotrombózis, mikroaneurizmák, mesangiális expanzió, a kapillárisok elzáródása fordul elő a hyalin felhalmozódása miatt. A fibrózis folyamata következik szegmentális szklerózis vagy globális szklerózis esetén, ha a fibrózis folyamata a teljes glomerulust lefedi. Azoknál a betegeknél, akik nefron tömegük több mint 75% -át elveszítik, fokozott a kockázata ezeknek a változásoknak. [3, 7]
Morfopatológiai vizsgálat
Klasszikus forma nak,-nek
• MO: egyes glomerulusok a mezangialis összeomlás és a sclerosis szegmentális területeit mutatják
IF: IgM és C3, ritkán C1 mutatható ki a fibrózisos régiókban a nem specifikus rögzülésük miatt.
ME: a hámsejtek podocita folyamatainak fúziójának megkönnyítése.
Az immunhisztokémiai technikák feltárják a TGF béta expresszióját, amely lehetővé teszi a differenciáldiagnosztikát a GNLM-mel együtt, amelyben nincs. [3, 7]
Együttműködő változat
MO: a teljes glomerulus összeomlásának és szklerózisának túlsúlya, a szegmentális elváltozások ritkábbak. Jelentős tubulointerstitialis elváltozások vannak jelen. A mikrocisztás dilatáció is nyilvánvaló. A podocyták ödémásak és vakuolizáltak, az endokapilláris tér csökkent.
• ME: Az MBG redőzött
Ez a variáns súlyos evolúcióval rendelkezik, fenntartott prognózissal rendelkezik, és HIV-fertőzésben található meg. [3]
Változat a "felső" sérülésekkel
MO: a fibrózis folyamata annak a területnek a közelében helyezkedik el, ahol a proximális cső megkezdődik. Habsejtek vannak jelen.
IF: az IgM és C3 lerakódások megkönnyebbülése.
Kortikoszenzitív nefrotikus szindrómával alakul ki, és kedvező prognózisa van. [3, 7]
Vidám elváltozásokkal rendelkező változat
• MO: a fibrózis folyamata az érpólus közelében helyezkedik el. Szklerózisban és perihilaris hyalinosisban nyilvánul meg, szegmentális és fokális diszpozícióval. A glomerulusok több mint 50% -át tartalmazza.
Megtalálható a primer GSFS-ben és a GSFS másodlagos formáiban, amelyek fokozott intraglomeruláris nyomással vagy vese agenesissel társulnak.
"Cellular" változatok
MO: nyilvánvaló a szegmentális és a fokális mesangialis hipercellularitás, amelyet egy szomszédos fibrózisos terület kísér. Kiemelhetõ továbbá a globális fokális szklerózis, amely abban különbözik a szegmentális és fokális szklerózistól, hogy az érintett glomerulusok teljesen szklerozódnak. [7]
Kisgyermekeknél fordul elő, és jobb evolúcióval bír a kezelés alatt.
• közös forma nak,-nek találkozott a primitív GSFS-ben a
• társított formák a másodlagos GSFS-ben: egyetlen vese, elhízás stb. [7]
• családi vagy genetikai formák megjelennek a gyermekben. Nephrint kódoló gének (NPHS1 és NPHS2) mutációin alapulnak, amelyek veleszületett SN-t okoznak. Az örökletes GSFS-ben előforduló egyéb mutációk a podocint, az alfa-aktin4-et, a CD2AP-t stb. Kódoló gének mutációi. [3]
• alternatív összeomlással általában olyan különálló entitásként határozható meg, amelyben a szklerotikus elváltozások a kapilláris klaszter összeomlásával társulnak. Nephroticus szindrómában és a krónikus vesebetegség felé való gyors fejlődésben nyilvánul meg.
• klinikai forma nak,-nek utáni adaptív amelyről azt gondolják, hogy egy strukturális (glomeruláris hipertrófia) és funkcionális (hiperperfúzió és hiperfiltráció) adaptáció következménye, vagy a nephronok tömegének csökkenése vagy bizonyos betegségei (elhízás, sarlósejtes betegség, veleszületett szívbetegség és mások) [12].
A primitív GSFS klinikai-biológiai képe
fellépő gyakran akut a klinikai és biológiai képpel nefrotikus szindróma (35%), amelynek számos jellemzője van:
♦ klinikai-biológiai: nem szelektív, tartós proteinuria, nehezen reagál a kezelésre; mikroszkopikus hematuria és károsodott vesefunkció.
♦ szövettani: vese biopszia defekt a kezdeti szakaszban nem lehet meggyőző, figyelembe véve a jellegzetes elváltozások kezdeti juxtamedularis topográfiáját.
♦ terápiás: gyakran kortikoszteroid-rezisztens.
♦ evolúciós: a vesefunkció progresszív romlása, gyakori krónikus vesebetegségsé alakulása. [10]
A GSFS egyéb klinikai-biológiai változatai a következők:
♦ Tünetmentes nem nephrotikus proteinuria
♦ nem nephrotikus proteinuria és magas vérnyomás (21%)
♦ nem nephrotikus proteinuria és hematuria (15%)
♦ nem nephrotikus proteinuria-hematuria-hipertónia triádja (8%) [7]
A biológiai kép vérvétel:
normális C3, ritkán sc a zut
o IgG gyakran sc a zut a
o Nephrotikus szindróma esetén: hypoproteinemia, hypoalbuminemia, hyper globulinemia, dyslipidemia
A HLA antigének, például a DR4 és a DR8 gyakran társulnak a primitív GSFS-hez. [3, 7]
gyakran nefrotikus proteinuria ≥ 3,5 g/24 óra, nem szelektív típusú, néha lipiduria
mikrohematuria diszmorf vörösvértestekkel; proliferatív mesangiális elváltozások esetén jelentős hematuria fordulhat elő.
A másodlagos GSFS klinikai-biológiai képe
fellépő alattomos. proteinuria gyakran nem nephrotikus. Kapcsolódik a betegség klinikai-biológiai elemeivel, amelyek másodlagos GSFS-t okoznak: emberi immunhiányos vírusfertőzés, gyógyszerek, krónikus heroinhasználat stb.
Pozitív diagnózis a klinikai-biológiai kép alapján fogalmazódik meg és hisztopatológiai vizsgálattal (vese biopszia
Megkülönböztető diagnózis
A primitív GSFS és a másodlagos GSFS között fordul elő, amelyben klinikai-biológiai elemeik vannak: HIV-fertőzés, vesicoureteralis reflux reflux nephropathiában, heroinhasználat, túlzott elhízás, sarlósejtes betegség, nephrectomia időseknél. nak,-nek
A GSFS elváltozások megtalálhatók SLE-ben, vasculitisben, fokális proliferatív glomerulonephritisben, nephroangiosclerosisban, cukorbetegségben stb.
A differenciáldiagnózist más primitív glomeruláris nephropathiákkal végzik, amelyek bemutathatják a nephroticus vagy nephritic szindróma klinikai-biológiai képét. A vesebiopszia lehetővé teszi a diagnózis differenciálását és pontosítását. [1, 2, 3]
Evolúció és prognózis
A primitív GSFS változó evolúcióval rendelkezik. A minimális elváltozású nephropathiától eltérően az evolúció gyakran progresszív, egyes betegeknél krónikus vesebetegséggé alakul. Néhány esetben rövidebb idő alatt halad előre, de a legtöbb esetben 10-15 év után krónikus vesebetegséggé alakul. Az összeomlott GSFS-variáns gyorsan fejlődik a veseelégtelenség felé. A perihilaris és a közös variánsokkal rendelkező betegek evolúciója hasonló. 22.
prognózis függ a proteinuria mértékétől, a vesefunkció változásának mértékétől, a szövettani elváltozás típusától - a GSFS formája az összeomlással, amelynek prognózisa súlyosabb. Az evolúció legpontosabb prediktív tényezője a remisszió terápiás indukciója. [7]
A másodlagos formák alakulása és prognózisa a betegség etiológiájától függ. Így a reflux nephropathiával járó esetek fokozatosan alakulnak ki. Heroinfogyasztás esetén a betegség stabilizálása néha megfigyelhető, amikor a fogyasztás leáll. [2] Bizonyos helyzetekben az evolúció szigorúan összefügg az alapbetegség fejlődésével (HIV-fertőzés esetén). A GSFS-ről egy glomeruláris fokális elváltozás gyógyulási időszakában számoltak be: proliferatív lupus nephritis, vasculitis, IgA nephropathia esetén. A TGF-béta fontos szerepet játszik ezekben a körülmények között. [3]
Higiénikus-diétás kezelés: hyposodium diéta ajánlott ödéma és magas vérnyomás esetén. Nitrogén-visszatartással járó esetekben fehérje-korlátozást vezetnek be, a hipoprotein-rendszert a szérum kreatininértékéhez, illetve a glomeruláris szűrési sebességhez igazítják. [1, 2]
Hipotenzív kezelés: ajánlott IEC vagy angiotenzin receptor blokkolók használata. Ezeknek antiproteinurikus hatása van. A BP-értékek és a proteinuria szabályozásával renoprotektív hatás érhető el. Ezekkel a gyógyszerekkel a BP-értékek kontrolljának hiányában kalciumcsatorna-blokkolók társulhatnak. [3]
Vízhajtó kezelés: a végbélnyílás diuretikus ödémájának szabályozására használják: furoszemid, torasemid. Kombinálhatók tiazid diuretikumokkal vagy antialdoszteron diuretikumokkal (spironolakton a vagy amilorid). [2. 3]
Medica t és lipidszint-csökkentő nak,-nek sztatinok (szimvasztatin, atorvasztatin stb.), t i rost (fenofibrát).
Antibiotikum kezelés az állapotot kísérő fertőző szövődményekkel foglalkozik, különösen kortizon- és immunszuppresszív terápia alatt. [7]
Patogén kezelés
Kortikoszteroid kezelés kezdeti kezelésként használják.
Gyermekeknél kortikoszteroid kezelést javasol az ISKDC (International Study of Vese Disease in Children). 60 mg/mg/nap dózisban adják be 1 hónapig, majd 40 mg/mg dózist adnak 2 napig 1 hónapig. Ezt követi az adag fokozatos csökkentése. Az elsődleges SN-ben és GSFS-ben szenvedő gyermekeknél a kortikoszteroid-kezelés ajánlott időtartama 6 hónap. [3]
Felnőtteknél a legelterjedtebb terápiás protokoll a metilprednizolont ajánlja iv. 1 g/m² 48 óránál, 2 infúzió, majd 1 mg/testtömeg-kg/nap prednizon vagy 2 mg/testtömeg-kg egy másik napon. Folytassa a kezelést ugyanazzal az adaggal további 4 hétig. Ezt követően a prednizont egy másik napon adják be ugyanabban az adagban, még legalább 2-3 hónapig. A remisszió elérése után próbálja csökkenteni az adagot ¼-val a kezdeti dózistól 2 hetente. [7]
Felnőtteknél a prednizon napi 1 mg/testtömeg-kg/nap dózisban adható be, a maximális dózis 60-80 mg/nap vagy felváltva 2 mg/testtömeg-kg 2 naponta, a maximális dózis 80-120 mg/nap. A kortikoszteroid kezelés szokásos időtartama felnőtteknél 6 hónap. A remisszió megszerzése összefüggésben áll a prednizon 60 mg/nap nagy dózisának 3 hónapos alkalmazásával. Ha hosszan tartó kezelést választanak, az adag 0,5 mg/testtömeg-kg/nap-mal csökken 3 hónap elteltével. Remisszió esetén az adagot a kezelés befejezéséig fokozatosan csökkentik, így a nefrotikus szindróma első epizódjában a kortikoszteroid terápia teljes időtartama körülbelül 9 hónap. [7]
Ha a visszatérés 6 hónapos kortikoszteroid-kúra után következik be, egy második szteroid-kúrát hajtanak végre. [3]
A kezelésre adott válasz hiánya 6 hónapos jelentős terápia után corticorezisten t nak,-nek. Ebben a helyzetben néhány szerző javasolja az immunszuppresszív kezelés megkezdését; és a kortikoszteroid kezelés folytatása 12 hónapig. A kezelés hatékonysága más: azoknál, akiknek megváltozott vesefunkciója nincs, a teljes vagy részleges remisszió százaléka az esetek 40-60% -a. [3, 7]
A kortikoszteroid rezisztencia megjelenése a GSFS-ben rossz prognózisú. [2, 7]
2. Medica t szedjen immunszuppresszánsokat
GSFS-ben szenvedő betegek számára ajánlott: (a) kortikoszteroidok, amelyekben a nephroticus szindróma súlyos megnyilvánulása van, (b) kortikoszteroidok, amelyekhez nagy adag kortikoszteroidra van szükség, (c) évente több mint 3 visszaeséssel és a kortikoszteroidok elviselhetetlen mellékhatásával. [3, 7] Többféle gyógyszer alkalmazható:
ciklofoszfamid orálisan 2 mg/testtömeg-kg/nap dózisban vagy iv. 700 mg/m² egyszeri adagolásban, ismételt havi adag 3 hónapig. [3, 7] A leukopenia 10 napon belül jelentkezik, és spontán visszafejlődik, és a húgyhólyagot befolyásoló ciklofoszfamid metabolit az injekció beadása után eljut a vizeletbe, ami mikroszkopikus hematuria epizódot okoz. [7]
klorambucil 0,1-0,2 mg/testtömeg-kg/nap, a kumulatív dózis nem haladhatja meg a 750 mg-ot. A kezelés időtartama 3-4 hónap. A kezelés általában kortikoszteroiddal jár. Egyes szerzők javasolják a társulást metilprednizolon pulzusterápiában. [3]
ciklosporin napi 5-6 mg/testtömeg-kg dózisban, GSFS-ben jelezve, kezelés-rezisztens SN-sel. A hatékonyság érdekében a ciklosporinnak el kell érnie a vér koncentrációját 150-300 ng/ml. A ciklosporin-kezelés az első hónaptól jó eredményekhez vezet. A kezelés leállításakor gyakori megismétlődés következik be, ami korlátozza a készítmény alkalmazását. [2. 3]
A nefrotoxicitás elkerülése érdekében a ciklosporinémia monitorozása hasznos. [2, 7]
Mikofenolát-mofetil 2x1g/nap dózisban kortikoszteroidokkal társítva alacsony dózisokban. Akkor ajánlott használni, ha a többi készítménynél nem sikerült kedvező eredményt elérni. A fehérjevizelésre gyakorolt hatás nyilvánvaló, a szérum kreatinin hatása nélkül [3]. plazmaferezis javíthatja a betegség lefolyását.
Veseátültetés egy másik terápiás lehetőség. Megállapítást nyert, hogy a betegség az esetek 20% -ában megismétlődik a veseátültetésen. A visszatérő GSFS utáni transzplantáció megelőző kezelése kortikoszteroid terápiából és immunszuppresszív gyógyszerekből áll. Kedvező eredményekről számoltak be a plazmaferezissel a transzplantáció preoperatív periódusában. [24]
Más készítmények ajánlottak, ha a fenti terápiával nem sikerült eredményt elérni: rapamicin, rituximab, szulodexidek, intravénás G immunglobulinok. Kevés adat áll rendelkezésre ezeknek a készítményeknek a hatékonyságáról. [3]