FONOSURGERIA ORVOSI ÚTMUTATÓ
FONOSURGIA Orvosi útmutató
Phonosurgery A Medical Guide 11 a b c d e 1. ábra A hangszalagcsomók eltávolításának elve (31 után). A csomópontot (a) hám jelöli. Érintőlegesen vágják le a (b) - (d) ollóval. A lamina propria felszíni rétege megmaradt, a hámhiba minimális (e). 2.2.2 Anesztézia A mai szabvány szerint a teljes intravénás érzéstelenítés propofollal és remifentanillal (Ultiva), relaxáció mivacurium-kloriddal (Mivacron) és intubáció a választott eljárás. A sugárszellőztetésnek nincsenek előnyei a phonosurgiai beavatkozások szempontjából 29. Alternatívaként választható a hangszalag porcos részének változásaihoz. Transzglottikusan elhelyezett sugárkatéterrel az optimális expozíció a glottis minimális passzív mozgásával érhető el. 2.2.3 A jóindulatú elváltozások a hangszál csomók, a polipok és a Reinke ödéma elsősorban a lamina propriában bekövetkező változások a fedő hám megnyúlásával. A csomók teljesen eltávolítva vannak (1. ábra).
12 Phonosurgery A Medical Guide 1.1a. Ábra e A hangszál csomópontjait (a) miniatűr csipesszel megfogjuk kanálpofákkal (d) vagy háromszög alakú állkapcsokkal (b), és ollóval (c) választjuk el egymástól. A hám nem záródik le teljesen a keletkező hiba (ok) fölött. A sebgyógyulás hegesedés nélkül megy végbe, ha a lamina propria nem sérül meg. a b c Kis mérete 1-3 mm-es talppal lehetővé teszi a kimetszést további intézkedések nélkül a hám megőrzésére. A polipok vagy szárúak, ezért keskeny az alapjuk, vagy széles alapúak a vokális redők szabad szélén. A kocsányos polipoknál is egyszerű kivágást kell választani. A széles alapú polipokat úgy távolítják el, hogy a hám egy része in situ maradjon a seb elfedésére (2. ábra). Ezt a módszert mikroflap technikának vagy akár mini mikroflap technikának is nevezik. Csak a hámfelesleget távolítják el 30-32. d e
Phonosurgery A Medical Guide 13 a b c d e 2. ábra A vokális redő polipok eltávolításának elve (31 után). A hangszalag-polipok olyan hámnyúlványok, amelyek élesen határolják a környező hangszál-hámot (a). Craniolaterálisan metszenek (b), a subepithelialis tér és a hám felesleges tömegét élesen elválasztják (c) és (d), és a sebet hám borítja (e). 2.1a. Ábra e A hangszálas polip (a) világosan megjelölt szegéllyel. Az ollóval történő reszekciót a szilárd, egészséges hám és a táguló polip kinyújtott, törékeny hámjának határán végzik (b d). A hámot farokszerűen megkíméljük, hogy ellepje a sebet (e). a b c d e
14 Phonosurgery A Medical Guide a b c d e f g 3. ábra Reinke ödéma működésének elve (31 után). A Reinke ödéma feletti hám nincs egyértelműen elhatárolva a környező hámtól (a). A hám metszése vagy nagyon keskeny kivágása történik a felső felületen, amennyire csak lehetséges oldalirányban (b) és (c). A lamina propria folyékony vagy zselatinos sejtközi anyagát szívjuk (d) vagy masszírozzuk ki (e). Végül a felesleges megnyújtott hámot reszektáljuk (f) úgy, hogy a sebszélek egymásnak feküdjenek (g). Reinke ödémáját ugyanezen elv szerint szubepiteliálisan ablálják. A burkoló hám a koponya hanghajtásának felületén történő bemetszést követően távolodik el a lamina propriától, és nagyrészt megmarad. Az ödémát kiszívják és masszírozzák. Csak a hám felesleges részeit távolítják el (3. ábra).
Phonosurgery A Medical Guide 15 a b c d e 3.1a. Ábra e Reinke ödémájának törékeny, könnyen szakadó hámja van, és néha polipoid tágulata van (a). A reszekciót az ollóval hajtjuk végre (b d). A vokális redők szabad szélét a hám borítja (e). A túl sok hám eltávolítása a leggyakoribb hiba Reinke ödéma műtétjében. Ne feledje, hogy a hám gyakran nagyon vékony és szakad, ha megfogja a csipesszel. A sebész ezért csak a hangráncok koponyafelületén fogja meg a hámot, és oldalirányban metszi a Morgagni sinust, ahol a Reinke tér az íves vonalnál végződik. A vokális funkció szempontjából rendkívül fontos, hogy a vokális redők szabad szélét hám borítsa. A szárny fibrinnel vagy intralaringeális varrattal történő rögzítésére általában nincs szükség, de alkalmanként ajánlott 33. A hám boncolását nyugodtan és nagy körültekintéssel kell végrehajtani. A sebgyógyulás nem hagy hegeket, ha a lamina propria nem sérült meg. Ezután a hám bezárul és meggyógyul a rugalmasság vagy a rugalmasság elvesztése nélkül, és a perem szélének elmozdulása a regeneráció során újra kialakul.
Phonosurgery A Medical Guide 17 a b c d 4.1a. Ábra h A retenciós ciszta eltávolítása a jobb elülső komisszusban (a). Reinke ödémájának eltávolítását követően a hám túlzott reszekciójával járó állapot, amely a jobb hangránc hegesedéséhez és mérsékelt diszfóniához vezetett. A cisztát ollóval nyitják (b, c), és a tartalmát leszívják (d). Izotóniás nátrium-klorid-oldatot injektálunk a hegszövet alá (e). Ez felemeli a heget a hangszálról. A hanghajtás mediálisan kidudorodik (f). A korrekció továbbra is elvégezhető a nyújtáson (g) keresztül, így a ciszta teljesen eltávolításra kerül, és már nincs többlet hám (h). e g f h
20 Phonosurgery A Medical Guide 6. ábra Subepithelialis cordectomia (43 után). A hám és a lamina propria felső rétegének eltávolítása. A hangszalag és a vokalis izom megőrzése. a b 6.1a ábra d A bal hangszalag laphám súlyos diszpláziája (a). Subepithelialis infúzió után a kórosan megváltozott szövet kiemelkedik (b). A hámszint alatti beszivárgás tehát kizárt. A CO 2 lézerrel az egészséges szövet határán lévő hámot ultrarövid impulzusokkal (0,01 s) vágják (c). A hám alatti folyadék védi a hangszalagot és a lamina propria mélyebb rétegeit. A kóros leletek megállapítása után egy hiba marad a lamina propria (d) többi részén, amely lehetővé teszi, hogy a gyógyulási folyamat során négy-hat hónap elteltével vibrációs heg alakuljon ki. a b Ezenkívül rendelkezésre állnak a subepithelialis és a subligamentáris reszekció műtéti technikái a rák korai szakaszában (6. és 7. ábra, lásd 21. oldal). Ily módon az onkológiai kritériumok betartása mellett a daganat által nem érintett struktúrák (ligamentum vocale vagy M. vocalis) megmaradhatnak a 42, 43. fonáláshoz. C d
24 Fonos sebészet A orvosi útmutató a b c 8. ábra A medializációs hiroplasztika alapelve. Az ablak a pajzsmirigy ala alsó felében van kialakítva, amint azt a 9. ábra mutatja. 9. ábra A háti és pajzsmirigy porcablakának kialakulásának elve. Maragos szerint, 1999 73. 3.1.5 Medializációs tiroplasztika A közelítő gégemûtétek között a legelterjedtebb módszer a medializációs tiroplasztika (angol thyroplasty, szintén thyroplasty 70), amely abból a gondolatból származik, hogy a megbénult vokális hang toto-ban oldalsótól medialisig terjed. elmozdult, medializált (8. és 9. ábra). Ez megfelel az Isshiki 71. típusú tiroplasztikának. A medializációs tiroplasztikát eredetileg 71, 72 porcnyomással hajtották végre, Payr 1915-ből származó első javaslata alapján. használt 76. Isshiki később egy szilikondarab adaptációját propagálta, amelyet egy 77 tömbből vágtak ki. A medializálás egyéb anyagai a hidroxi-apatit 78-ból készült kerámiaék, a 79-84-es Gore-Tex csíkok, a Montgomery Thyroplasty Implant System 85 műanyag ékei és a titán implantátum Rendszer: Friedrich 86, 87.
Phonosurgery A Medical Guide 25 a b c d e f g h i k 8.1a. Ábra k A bal oldali visszatérő bénulás tiroplasztikája. A pajzsmirigy porcja ki van téve, és a kialakítandó ablakot a szikével jelölik (a). A porc el van osztva a sorjával (b). A porcdarabot mozgósítják és lenyűgözik a répatórium (c). A belső perichondrium érintetlen marad. A pajzsmirigy porcának felső széle felszabadul a perichondriumból (d). Egy porcszalagot (e) és (f) ollóval levágunk. Ezt a porcdarabot a tiroplasztikus ablakba helyezzük a mozgósított porcdarabon (g) keresztül. Ez a lenyűgözött porcot medializált helyzetben tartja (h). A stabilizált porc rögzíthető Histoacryl ragasztóval (i), amely kitölti a mélyedést az ala thyreoidea szintjéig (k).
28 Fonos sebészet A orvosi útmutató a b c d e f g 11.1a. Ábra g A bal hanghajtás mozdulatlan és a vokális izom atrófiás (b). Telefonáláskor ovális rés marad a glottisban (a). A Zyplast injekcióját oldalirányban helyezzük a vokalis izom mögé (c). Helyi érzéstelenítés alatt végzett műveletek során, mint az itt bemutatott esetben, a vokális eredmény ellenőrizhető a páciens telefonálásának engedélyezésével (d). Túlkorrekcióra van szükség a kollagén (e) reszorpciója miatt. Az abszorpció után a következtetés még teljes (f). A hanghajtás az ívelt alakból egyenesre vált az injekció után (g).