Függőségek az ICD-11 pragmatikus perspektívájában
Az ICD-11 gyakorlati perspektívája a függőségekkel kapcsolatban
Első közzététele: 2019. április 15
Szerkesztői csoport: MEDICHUB MÉDIA
KETTŐ: 10.26416/Psih.5.1.2019.2279
Absztrakt
Áttekintjük azokat a módosításokat, amelyeket az új ICD-kiadás hozott az előzőhöz képest, valamint időbeli elődjéhez, a DSM-5-hez (2013), az ICD-11-hez, amely arra törekszik, hogy minden mentális rendellenesség esetében közös klinikai és tudományos nyelvet alkalmazzon. Az új ICD célja a klinikai hasznosság a globális alkalmazhatóság tágabb perspektívájából a különféle típusú szolgáltatásokhoz (elsődleges orvosi segítségnyújtás, statisztikai jelentések, kutatás, jogszabályok) és meggyőző klinikai és tudományos érvényesség, amely magában foglalja a klinikai klinikai új adatokat. egyes szindrómák evolúciója és megfontoltabb nosográfiai körülhatárolása. A cikk a WHO és az Amerikai Pszichiátriai Szövetség elmúlt évtizedeiből származó evolúciókat rendszerezi, összehasonlító táblázatokkal alkalmazva az alkalmazott szövegértést, amely hasznos a klinikai gyakorlatban. Hangsúlyozzák az ICD-11 taxonómiai formulációinak nyilvánvaló gyakorlati jellegét, az adaptációs patológiák valóságához igazítva. Ez a terület sok teret és jelentőséget ad.
Összegzés
Az ICD új kiadása által az előző kiadáshoz képest bekövetkezett változásokat, valamint időbeli elődjéhez, a DSM-5-hez (2013) hasonlítják össze, amely minden mentális egészségi problémára közös klinikai és tudományos nyelvet követ. Az ICD-11 a globális alkalmazhatóság tág perspektívájából követi a klinikai alkalmazhatóságot a különféle típusú szolgáltatási egységek (alapellátás, statisztikai jelentések, kutatások, jogszabályok) és meggyőző tudományos és klinikai érvényesség szempontjából, beleértve az egyes szindrómák klinikai evolúciójára vonatkozó új adatokat is. és megfontoltabb nosográfiai körülhatárolásuk. A cikk ezeket az evolúciókat az elmúlt évtizedek, a WHO és az Amerikai Pszichiátriai Társaság osztályozásai alapján rendszerezi, összehasonlító táblázatokkal, amelyek az alkalmazott megértés szempontjából hasznosak és nagyon szükségesek a klinikai gyakorlatban. Kihangsúlyozzák az ICD-11 új taxonómiai formuláinak nyilvánvaló gyakorlati jellegét, amelyek igazodnak a függőségek patológiájának valóságához, és ennek a területnek sok teret és jelentőséget tulajdonít ez a kiadás.
A függőségek fogalmának alakulása
Az ICD-10 (1992) (2), a DSM-4 (1994) (3) és a DSM-4 - TR (2000) (4) megalkotja az „anyagokkal kapcsolatos rendellenességek” kereteit, amelyek tartalmazzon többféle anyagfüggőséget (1. táblázat). Nem kerülnek teljesen külön bemutatásra, mert mindegyikük szubsztrátja a jutalomkör aktiválása, és a polydependencia gyakori epidemiológiai jelenség (5) .
A DSM-5-től (2013) (6) kezdve ez a keretrendszer kiterjed az „anyagokkal kapcsolatos és függőségi rendellenességekre” (1. táblázat), ideértve a kóros szerencsejátékokat is. Ezt az "Impulzusszabályozási rendellenességek máshová nem sorolták" (DSM-4, DSM-4-TR) fejezetből vesszük át, mivel ugyanaz a biológiai szubsztrátja van, gyakran társul egy anyaggal, a vágy hasonló és kritériumként ismerik el. meghatározó a DSM-5-ben (7). Ezen túlmenően, a neuro-képalkotó vizsgálatok közös idegáramköröket mutatnak (a prefrontális mediális ventrális kéreg rendellenes működése) (8) .
Az ICD-11 meghatározza a "kábítószer-használat és az addiktív viselkedés miatti rendellenességek" kategóriát.
A rendellenességek tekintetében:
súlyossági fokokat adnak az akut mérgezéshez (enyhe, közepes, súlyos);
A "káros használat" kifejezésből "ártalmas használati minta" lesz;
új diagnosztikai kategóriát vezetnek be: "A káros anyagok használatának egyetlen epizódja";
a függőség diagnosztikai irányelvei egyszerűsödnek.
Az anyagok tekintetében listájukat felülvizsgálják: szintetikus kannabinoidokat adnak hozzá, szintetikus katinonokat (fürdősók - kokainszerű eufórikus stimulánsok, extasy, MDMA - a khat természetes elvének racém formája, mint S-enanthiomer), metcatinont visznek be az stimulánsokba, megjelennek egyéb meghatározatlan vagy ismeretlen anyagok (még az ICD-9-ben is léteztek), más meghatározott pszichoaktív anyagok, beleértve a gyógyszereket, vagy nem pszichoaktív anyagok okozta rendellenességek (1. táblázat).
A kóros szerencsejátékot mind az addiktív rendellenességek, mind az impulzusszabályozási rendellenességek megemlítik, amelyeket ilyen patológiás betegeknél kell keresni. Ezenkívül számos impulzuskontroll-rendellenesség klinikailag összefügg az alkohollal vagy más anyagokkal, és függetlenül attól, hogy függőségnek vagy impulzus-szabályozási rendellenességnek tekintjük-e őket, ugyanaz a kezelés részesül - viccmodulátorok/antagonisták.
Ide tartozik a kóros szerencsejáték mellett a számítógépes kóros szerencsejáték (1) .
Az alkoholfogyasztás problémája
Az alkoholfogyasztás konceptualizálása sok vitát váltott ki. A legfontosabb az összesítés a DSM-5-ben a DSM-4-ben (és a DSM-4 - TR) szereplővel: az "alkoholfogyasztás" és az "alkoholfüggőség" az "alkoholfogyasztási rendellenesség" csoportba tartozik. Az ICD-11 különbségeket hoz mind a diagnosztikai típusok megfogalmazásában, mind a vonatkozó kritériumokban.
A koncepció alakulása: Alkoholfogyasztás. Ártalmas használat. Alkoholfogyasztási rendellenesség. A káros használat egyedi epizódja. A káros használat mintája
A DSM-4 és a DSM-4 - TR az „alkoholfogyasztás” fogalmát javasolja, amelyet az alkoholfogyasztás rosszul adaptív mintaként határoz meg, ami klinikailag jelentős szenvedéshez vagy diszfunkcióhoz vezet, amely az alábbi kritériumok legalább egyikének megnyilvánulása:
problémák az iskolai, munkahelyi vagy családi kötelezettségek teljesítésével;
ismétlődő használat veszélyes helyzetekben (pl. vezetés);
az alkoholfogyasztás következtében ismétlődő jogi kérdések;
az alkoholfogyasztás okozta/súlyosbított folyamatos használat az ártalmas társadalmi, interperszonális következmények (pl. mámor miatt a feleséggel folytatott veszekedés, fizikai konfrontációk) ellenére.
A toleranciának és az elvonásnak hiányoznia kell, és a tünetek soha nem felelhetnek meg a más anyagtól való függőség kritériumainak. Ezért maradék kategória (3,4) .
Az ICD-10 a "káros használat" (ártalmas használat) fogalmát javasolja, amelyet olyan fogyasztási mintaként határoz meg, amely befolyásolja az egészséget szomatikus szinten (mint például a gyógyszer beadását követő hepatitis esetén) vagy mentális szinten (pl., depressziós epizódok másodlagosak a hatalmas alkoholfogyasztás miatt) A diagnosztikai követelmény az, hogy az áramfogyasztás a páciens mentális és/vagy szomatikus egészségi állapotának megváltozásának lehetséges oka lehet, és a diagnózis attól függ, hogy milyen pontossággal azonosítják ezeket a változásokat.
A DSM-hez hasonlóan maradék kategória - a diagnózist nem szabad felállítani, ha függőségi szindróma, pszichotikus rendellenesség vagy más, alkohol vagy drogfogyasztással összefüggő specifikus forma van jelen. De a káros használat a leírásban nem egyenértékű a DSM visszaélésekkel.
A DSM-től eltérően a diagnosztikai kritériumok körvonalazódnak - az akut mérgezés (amelyet reggeli rosszullét - másnaposság követ) önmagában nem káros az egészségre e meghatározás értelmében - "ha az alkoholfogyasztással egyidejűleg nincsenek tartós problémák"
Az a tény, hogy az egyént mások szankcionálják (feleség, kulturális kontextus stb.), Családi konfliktusok (interperszonális, mint a DSM-ben), negatív társadalmi következmények (letartóztatás), önmagában nem jelentik a káros használat bizonyítékát .
A DSM-5 magában foglalja az alkoholfogyasztást, valamint az "alkoholfogyasztási rendellenesség" függőségét, amelyet a problémás alkoholfogyasztás mintaként határoz meg, amely jelentős szenvedéshez vagy diszfunkcióhoz vezet. klinikailag, 12 hónapos időtartam alatt fordul elő, amely az alábbiak közül legalább kettővel nyilvánul meg:
Az alkoholt gyakran nagyobb mennyiségben vagy a tervezettnél hosszabb ideig fogyasztják.
Az egyén le akarja állítani vagy korlátozni az alkoholfogyasztást, vagy folyamatos, de sikertelen erőfeszítéseket kíván tenni ennek érdekében.
Az egyén idejének nagy részét az alkohol vásárlásához, fogyasztásához vagy az alkohol hatásainak felépüléséhez szükséges tevékenységekre fordítja.
Ellenállhatatlan késztetés (vágy), intenzív/kontrollálatlan vágy vagy sürgős alkoholfogyasztási igény.
Az ismételt alkoholfogyasztás a munkahelyi, iskolai vagy otthoni kötelezettségek teljesítésének képtelenségéhez vezet.
Az alkoholfogyasztás a társadalmi életben vagy az interperszonális kapcsolatokban fennálló tartós vagy ismételt problémák ellenére is folytatódik, amelyeket az alkohol okozta vagy súlyosbított.
A fontos társadalmi, szakmai vagy szabadidős tevékenységeket az alkoholfogyasztás miatt elhagyják vagy csökkentik.
Ismételt alkoholfogyasztás személyi sérülés veszélye esetén (pl. Vezetés).
Az alkoholfogyasztás folytatódik, bár az egyén elismeri, hogy tartós vagy ismételt fizikai vagy pszichológiai problémája van, amelyet az alkohol okoz vagy erősít.
Tolerancia, amelyet az alábbiak bármelyike határoz meg:
az alkoholfogyasztás növelésének szükségessége a mérgezés azonos hatásainak vagy szubjektív hatásának elérése érdekében;
az azonos mennyiségű alkohol folyamatos fogyasztásának hatása fokozatosan csökken.
Visszavonás, amely a következők bármelyikével nyilvánul meg:
jellegzetes alkoholelvonási szindróma;
az egyén alkoholt (vagy hasonló hatású anyagot, például benzodiazepineket) fogyaszt az elvonási tünetek csökkentése vagy elkerülése érdekében (6) .
A DSM-5 ezért a diagnosztikai kritériumok között bevezeti a "sóvárgás" fogalmát, amely fontos jellemző: vannak olyan agyi áramkörök változásai, amelyek a méregtelenítés után maradnak meg, különösen súlyos szenvedélybetegségekben, objektívek a visszaesések és a vágy reaktiválása a kapcsolódó ingereknek való kitettség esetén. A kezelés előnyét ezért csak a hosszú távú kezelés feltételeiben hangsúlyozzák.
A DSM-5 kiküszöböli a jogi kérdéseket az alkoholfogyasztás következtében. Ezenkívül a rendellenesség súlyossági dimenziós specifitását adja: enyhe, mérsékelt, súlyos.
Az ICD-11 átalakítja a „káros használat” fogalmát „káros felhasználási mintává”, amely epizodikus/folyamatos/meghatározhatatlan, és új diagnosztikai kategóriát ad hozzá - „a káros használat egyetlen epizódja”.
A "káros hatás mások egészségére" felkerült a "káros használat" fogalommeghatározásába - ez egy ABUSE kritérium (DSM-4, DSM-5) abszorpciója, amely "növeli az ilyen típusú HARM szerepét a politikák strukturálásában és programok, ami nyilvánvalóbb a dohányzók számára ”(passzív dohányzás!).
Mások egészségének ártása szándékos lehet (mint például az akut alkohol-/kábítószer-mérgezés során elkövetett emberölések/interperszonális erőszak esetén), vagy társadalmi, szakmai, családi rendellenességek vagy elhanyagolás következménye a szerhasználók kiskorúainak gondozása során. Az ICD-11 ezért elfogadja a káros használat társadalmi dimenzióját (1) .
A koncepció alakulása: Alkoholfüggőség
A DSM-4 és a DSM-4 - TR független diagnózisa, amely szerepel a DSM-5 „Alkoholzavar” diagnózisában, az „Alkoholfüggőség” az ICD-10-ben a megadott hat kritérium közül legalább hármat határoz meg. Az ICD-11 egyszerűsíti ezt a diagnózist azáltal, hogy a hat kritériumot csak háromra csökkenti:
az alkoholfogyasztás iránti erős vágy, amely a következőkben nyilvánul meg: nehézségek a fogyasztás ellenőrzésének képességében, a fogyasztás prioritása más tevékenységek kárára, a fogyasztás kitartása a káros következmények egyértelmű bizonyítéka ellenére;
tolerancia vagy elvonási tünetek az alkoholfogyasztás abbahagyása/csökkentése vagy alkohol/hasonló farmakológiai anyagok alkalmazása esetén az elvonási tünetek megelőzésére vagy csökkentésére.
A függőség legalább 12 hónap elteltével nyilvánvaló, de a diagnózis felállítható, ha az alkoholfogyasztás folyamatos, napi/szinte napi, legalább egy hónapig.
Az ICD-11 az alkoholfüggőség következő altípusait osztályozza (2. táblázat):
Alkoholfüggőség
Alkoholfüggőség, jelenlegi használat, folyamatos
Alkoholfüggőség, jelenlegi használat, epizodikus
Alkoholfüggőség, korai teljes remisszió
Alkoholfüggőség, tartós részleges remisszió
Alkoholfüggőség, tartós teljes remisszió
Alkoholfüggőség, nem meghatározott.
Az ICD-10-hez hasonlóan az ICD-11 is ebbe a kategóriába sorolja a "krónikus alkoholizmus" és a "Dipsomania" függőségi alfajokat, de nem határozza meg a dipsomaniát epizodikus felhasználásként, például az ICD-10-et. Ezek az entitások hiányoznak a DSM-5-ből.
Ezen túlmenően az ICD-11 új diagnózist vezet be, amihez a DSM nem hasonlít - „Veszélyes alkoholfogyasztás”, felvázolva az alkoholfogyasztási probléma mértékét (24. fejezet, „Az egészséget befolyásoló tényezők” alfejezet) ( 1) .
A koncepció alakulása: Amnesztikus rendellenesség alkoholfogyasztás miatt
A DSM-4 és DSM-4 - TR ezt az entitást a „Delírium, demencia, amnesztiás rendellenességek és más kognitív rendellenességek” fejezetbe „Anyagok által kiváltott perzisztens amnesztikus rendellenességek” kategóriába sorolja (3,4) .
A DSM-5 a "Neurokognitív rendellenességek" fejezetbe az "Anyagok által kiváltott enyhe neurokognitív rendellenességek" kategóriába sorolja (6) .
Az ICD-10 az "alkoholfogyasztásból eredő mentális és viselkedési rendellenességek" fejezetbe "Amnesztikus szindrómának" (2) sorolja. .
Az ICD-11 tartalmazza a "Neurokognitív rendellenességek" fejezetben, az "Amnesztikus rendellenességek" alfejezetben, mint "Alkoholfogyasztás miatti amnesztikus rendellenességek". Az amnesztiás tünetek kialakulását definiálják, amelyekben az amnesztikus rendellenességgel azonos az elsődleges klinikai tünetek meghatározása, de amelyeket az alkoholfogyasztás közvetlen következményének tekintenek.
Ezek a tünetek a használat során/röviddel az alkoholmérgezés vagy a megvonás után jelentkeznek, de az intenzitás és az időtartam lényegesen meghaladja a velük kapcsolatos normális memóriazavart. Az alkoholfogyasztás intenzitásáról és időtartamáról tudni kell, hogy képesek memóriazavarra. A tünetek nem tulajdoníthatók jobban az amnesztiás rendellenességeknek, mint például abban az esetben, ha az amnesztikus tünetek megelőzték a szerhasználat kezdetét, vagy ha a tünetek az anyaghasználat abbahagyása után hosszú ideig fennállnak. Korsakov és Wernicke-Korsakov-szindróma nem tartozik ebbe a kategóriába. Ez a kategória nem használható a krónikus alkoholfogyasztással társuló tiaminhiány miatti kognitív változások leírására (1) .
Az ICD-11 tervezete (2018-tól) néhány újítást hoz:
Új diagnosztikai kategória kerül hozzáadásra: "A káros használat egyetlen epizódja".
Az ICD-10 káros használatát a káros használati minta váltja fel. Meghatározható epizodikus/folyamatos/nem specifikált.
A "káros használat" társadalmi dimenziót kap.
Az "Addiction" diagnosztikai irányelvei egyszerűsödnek.
Az "Akut mérgezés" súlyossági fokozattal egészül ki: enyhe, közepes, súlyos.
Az "alkoholamnesztia-rendellenesség" átkerül a "neurokognitív rendellenességek" fejezetbe.
Új diagnosztikai kategória kerül bevezetésre: "Kockázatos alkoholfogyasztás".
Felülvizsgálják az addiktív szerek listáját.
Hozzáadva a "játékzavar".
Az ICD-11 ideiglenes elődjéhez, a DMS-5-hez képest, amely minden mentális egészségi kérdésben közös klinikai, de tudományos nyelvet is folytat, a klinikai alkalmazhatóságot a globális alkalmazhatóság széles perspektívájából követi, különféle típusú szolgáltatási egységekhez (egészségügyi ellátás) alapfokú oktatás, statisztikai jelentések, kutatás, jogszabályok) és meggyőző tudományos és klinikai érvényesség (1) .