Gastroesophagealis reflux - mikor van értelme az endoszkópiának • online háziorvos
Az endoszkópiát széles körben használják a gastrooesophagealis reflux betegség (GERD) diagnosztizálására és kezelésére. A rendelkezésre álló bizonyítékok arra utalnak, hogy ezt a vizsgálatot csak bizonyos jelek esetén szabad elvégezni. A túlzott diagnózis - ebben a klinikai helyzetben is - magasabb költségeket és felesleges kockázatokat jelent az eredmény javítása nélkül.
Az Amerikai Orvostudományi Főiskola (ACP) Klinikai Útmutató Bizottsága multidiszciplináris összetételben állította össze a GERD endoszkópiájáról és a nyelőcső adenokarcinóma epidemiológiájáról szóló szakirodalmat, és hivatalos szisztematikus felülvizsgálat nélkül tanulmányozta a különböző szakmai szervezetek irányelveit.
GERD, Barrett nyelőcső és adenokarcinóma
A reflux betegség meghatározása a gyomorégés és a savas regurgitáció tünetein alapul, és nem feltétlenül igényel szövetkárosodást. Valójában az érintettek 50-80% -a nem eróziós reflux betegségben szenved. Azonban a krónikus gyomorégésben szenvedő betegek körülbelül 10% -ának van Barrett-nyelőcsője metaplasztikus változásokkal, amelyek során a nyelőcső normál gipszsejt-hámja speciális oszlopos hámrá alakul át. Mind a GERD, mind a Barrett nyelőcső az adenokarcinóma fokozott kockázatával jár. Míg ennek a nyelőcsőráknak a kockázata továbbra is nagyon alacsony a lakosság körében, az elmúlt 40 évben az ötszörösére nőtt az Egyesült Államokban. Ennek a karcinómának a prognózisa gyenge, az 5 éves túlélési arány 20% alatt van.
A nyelőcső adenocarcinoma Barrett nyelőcsőjéből alakulhat ki a dysplasia progresszív szakaszaiban. A dysplasia nélküli Barrett-nyelőcsőben a rák kockázata betegévente 0,1–0,5%, míg magas fokú dysplasia esetén 6–19%/betegévente.
Adenocarcinoma szűrés
Sok helyen remélik az endoszkópiát a nyelőcsőrák korábbi diagnózisának és a halálozás csökkentésének. Bár elméletileg ésszerű, a szűrési programok hasznossága Barrett nyelőcsőjében korlátozott. Egyrészt a GERD tünetei alacsony érzékenységgel és specifitással bírnak, mint a rák kockázatának előrejelzői, mivel a nyelőcső adenokarcinómájában szenvedő betegek körülbelül 40% -ának nincs gyomorégése, és a gyomorégést szenvedő 50 év feletti betegeknél az éves rákkockázat csak 0,04% -ra becsülhető. . Másrészt a gyomorégésen kívüli egyéb tényezők sokkal magasabb kockázatot jelentenek. Valójában a férfiaknál sokkal nagyobb a nyelőcsőrák kockázata, mint a nőknél, ezeknek a rákoknak körülbelül 80% -a férfiaknál fordul elő. Ezenkívül a biopsziával végzett endoszkópiákból hiányozhat a dysplasia, a szövettani értékelés pedig korántsem egyszerű.
Az endoszkópos megfigyelés hasznosságát az adenokarcinoma alacsony előfordulási gyakorisága is korlátozza a nem diszplasztikus Barrett-nyelőcsőben. Egy ilyen betegeknél végzett vizsgálat öt év után követése után kevesebb, mint 2% volt a karcinóma. Az AKCS-ajánlások szerzői azonban a kritika legfontosabb pontját idézik, mivel nincs közvetlen bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a szűrővizsgálatok és az endoszkópos megfigyelési programok a nyelőcsőrák okozta halálozás csökkenéséhez vezetnek.
Mikor kell endoszkópiázni a krónikus GERD-t?
Általában a háziorvosnak kell először szembesülnie a reflux tüneteivel, és el kell döntenie, mi a megfelelő cselekvés. A legtöbb tipikus GERD-tünettel, például gyomorégéssel és savas regurgitációval járó beteg esetében indokolt egy protonpumpa-gátlóval (PPI) végzett empirikus terápiás kísérlet egyetlen napi adagként, és endoszkópia nem javallt. Ha ez a kezelés sikertelen, naponta kétszer át lehet állítani az adagolásra. Ha az ilyen intenzív PPI-kezelés négy-nyolc hétig sikertelen, endoszkópia ajánlott (1. háttérmagyarázat). Bármely jóváhagyott PPI (2. háttérmagyarázat) használható, mivel a tünetek kontrollja és a szövetek gyógyulása tekintetében a hatékonyság abszolút különbségei kicsiek, amint azt az iránymutató szerzők megjegyzik. A legtöbb PPI esetében a leghatékonyabb az étkezés előtti 30-60 perces adagolás.
A nyelőcső carcinoma endoszkópos szűrésének különböző értékelésével ellentétben az endoszkópia szerepe számos klinikai helyzetben megalapozott. Az olyan riasztási tünetekkel járó GERD-ben, mint dysphagia, vérzés, vérszegénység, fogyás vagy visszatérő hányás, az endoszkópia klinikai jelentőségű és potenciálisan kezelhető eredményeket tárhat fel, mint például a nyelőcső vagy a gyomor rákja, a vérző elváltozások vagy a nyelőcső vagy a pylorus stenosisai. Körülbelül 30 000 dysphagia endoszkópos beteg elemzése több mint felében fontos eredményeket talált, többnyire nyelőcső szűkületet.
Még a dokumentáltan súlyos eróziós nyelőcsőgyulladásban szenvedő betegeknél is hiányos a gyógyulás a PPI-kezelés alatt, és lehet, hogy Barrett-nyelőcsője van. Ezért nyolc hét PPI-kezelés után kontroll endoszkópia ajánlott az elégtelen gyógyulás vagy a Barrett-nyelőcső kizárása érdekében. Ha ez a kontroll endoszkópia normális eredményeket mutat, további rutin endoszkópia nem szükséges.
Az endoszkópia alkalmazása a nyelőcső szűkületeiben a GERD összefüggésében nagyrészt a tüneteken alapul. Mivel gyakoriak a visszatérések, szükség lehet ismételt endoszkópiákra és tágításra. A rutin endoszkópia nem szükséges azoknál a betegeknél, akiknek anamnézisében szűkülete van, de akik ebben a tekintetben tünetmentesek maradnak.
De mi az eljárás a jól kontrollált reflux tünetekkel küzdő betegeknél? Az AKCS-ajánlások a következő információkat nyújtják: Mivel a nőknél a rák abszolút kockázata alacsony, a nők számára rutin endoszkópos szűrés nem ajánlható. Hasonlóképpen, a nyelőcső adenokarcinómáinak igen alacsony előfordulási gyakorisága miatt fiatalabb betegeknél a rutinszűrést csak 50 év feletti GERD-tünetekkel küzdő férfiaknál szabad megfontolni, de egyénileg és figyelembe véve a vonatkozó bizonyítékok gyenge minőségét. Az endoszkópos szűrővizsgálatok indikációjának megállapításakor mindig figyelembe kell venni az életkorlátozó társbetegségeket.
Számos szervezet javasolja endoszkópos megfigyelést olyan betegek számára, akik endoszkóposan megtalálták Barrett nyelőcsövét. Az AKCS-ajánlások azonban itt is kimondják, hogy a megfigyelési tanulmányok csak akkor találtak különbséget a szűrés mellett, ha ezt összehasonlították azokkal a betegekkel, akik tünetekkel fordultak orvoshoz. Barrett nyelőcsövében a kontroll endoszkópia intervallumának kiválasztásáról nincsenek összehasonlító vizsgálatok. A természetes előrehaladás és a szakértői vélemények alapján három-öt éves időközök javasoltak. Mindazonáltal gyakoribb monitorozást kell végezni azoknál a betegeknél, akiknél alacsony vagy magas fokú dysplasia alakult ki, mivel nagyobb a kockázata a rák kialakulásának.
Probléma merülhet fel olyan krónikus GERD-tünetekkel küzdő betegeknél, akiknek endoszkópiája nem tárta fel Barrett nyelőcsőjét. Meg fog lepődni azon, hogy az ellenőrzések már nem jelennek meg számukra, amikor az összes többi rákszűrési vizsgálatot időszakosan meg kell ismételni, amint azt a közönségnek többször elmondják. Az AKCS Iránymutató Bizottság hangsúlyozza, hogy azok a betegek, akiknek öt évnél hosszabb vagy annál hosszabb krónikus GERD-tünetei vannak, és akiknek az endoszkópos kezdeti eredményei negatívak voltak, nem igényelnek további szűrést, még akkor sem, ha továbbra is savgátló gyógyszereket szednek. Megfigyelési adatok szerint a Barrett-nyelőcső negatív endoszkópos eredménytől számított öt éven belüli kialakulásának valószínűsége kevesebb, mint 2%, ezért a soros kontrollvizsgálatok túl alacsony hozamot eredményeznének.
A gyakorlat követi a bizonyítékokat?
Bár az adatok nem bőségesek, számos jel arra utal, hogy az orvosok gyakran nem az ajánlásoknak megfelelően tervezik a GERD-betegek ellátását. A GERD-ben végzett soros endoszkópia Barrett-nyelőcső nélkül és a túl rövid megfigyelési intervallumok Barrett-nyelőcsőben szenvedő betegeknél gyakori téves jelzések.
A felelősséggel kapcsolatos aggályokat a túl sok endoszkópia feltételezett okaként említik, de emellett az endoszkópikusok pénzügyi érdekeit, illetve a betegek és háziorvosaik hamis elvárásait is. Ezért fontos megvitatni a rák tényleges kockázatát. Az AKCS Iránymutatási Bizottság azt írja, hogy a „rák előtti elváltozás” diagnózisa nem vezetheti félrevezetésre a betegeket és a háziorvosokat sem az endoszkópos monitorozásra túl rövid időközönként.
Végül is a felső emésztőrendszer endoszkópiája alacsony kockázatú eljárásnak tekinthető. A szövődmények gyakorisága 1: 1 000 és 1: 10 000 között mozog, és perforációkat, kardiovaszkuláris eseményeket vagy halált tartalmaznak. Egyéb, ritka, de valódi kockázatok közé tartozik az aspirációs tüdőgyulladás, a légzési elégtelenség, a hipotenzió, az aritmia és az érzéstelenítőkre adott egyéb reakciók. Bár ezek a kockázatok nagyon csekélyek, akkor válnak jelentősvé, ha nagyon sok betegnek végeznek endoszkópiát. Az endoszkópos leletek által kiváltott további vizsgálatok vagy felesleges terápiák szintén költségekkel járnak.
Mi járulhat hozzá a háziorvosokhoz az endoszkópia ésszerű alkalmazásához?
Az AKCS-ajánlások általában az endoszkópia indikációjának körültekintő kezelését szorgalmazzák komplikáció nélküli reflux betegség esetén, mivel a vizsgálat nem szükséges, tekintettel a nyelőcsőrák alacsony valószínűségére, és kevéssé alkalmazható a kormányzó terápiában. Ezt részletesen meg kell vitatni a pácienssel. Ha lehetőség van a GERD endoszkópiájára, az ACP ajánlásai azt javasolják, hogy a beteget "felmérésre" irányítsák a szakemberhez - de nem közvetlenül az "endoszkópia" céljából.
Jóváhagyott és szerkesztett újranyomás az Ars medici 4/2013
Összeférhetetlenség: Az eredeti kiadvány kimondja, hogy a bizottság tagjainak minden lehetséges pénzügyi és nem pénzügyi összeférhetetlenségét az Amerikai Orvostudományi Főiskola irányelvei szerint deklarálták, megvitatták és megoldották.
Megjelent: A háziorvos, 2014; 36 (7), 47-50