Gasztroenterológia Megnövekedett májértékek - mi van most
Zimmermann, Henning Wolfgang; Tacke, Frank; Kroy, Daniela; Trautwein, Christian
Az emelkedett májértékek differenciáldiagnózisa sokrétű. A máj- és extrahepatikus betegségek, valamint a noxae sokaságát figyelembe kell venni. Mindkét esetben prognosztikai vonatkozásaik vannak a betegre nézve.
A krónikus májbetegség kimutatásának legfontosabb diagnosztikai eszköze az egyszerű laboratóriumi paraméterek meghatározása, kezelhető anyagi ráfordítással a krónikus májbetegség viszonylag nagy biztonsággal meghatározható vagy kizárható. Több "májérték" (például ALT + γ-GT) vagy ezek soros hosszirányú meghatározásának kombinálásával az érzékenység tovább növelhető, mivel nem ritka, hogy krónikus vírusos hepatitis vagy alkoholmentes zsírmájgyulladás esetén legalább átmeneti normális ALT-értékek vannak (2) . Az AST, az ALT és a γ-GT egyidejű meghatározása az összes májbetegség több mint 95% -át képes azonosítani (3).
A megnövekedett májértékek, amelyek mellesleg egy általános vérvizsgálaton találhatók, mindennapos problémát jelentenek az általános orvosi ellátásban, és diagnosztikai kihívást jelentenek. Csak az emelkedett májértékek helyes osztályozása és értékelése, részletes előzmények felvétele és fizikai vizsgálat után, lehetővé teszi az ésszerű és költséghatékony vizsgálatot . Bizonyítékokon alapuló algoritmusok nem léteznek, ezért egyéni megközelítést jeleznek. Ez magában foglalja különösen a szélesebb körű laboratóriumi vizsgálatokat, amelyek céltalan használata potenciálisan magas költségeket okozhat.
Az Egyesült Államokban az emelkedett alanin-aminotranszferáz (ALT) és a γ-glutamil-transzferáz (γ-GT) előfordulása egyenként körülbelül 13% (4). Németország esetében vannak olyan adatok, amelyek még magasabb gyakoriságot jeleznek. A Mecklenburg-Nyugat-Pomerániában végzett népességalapú SHIP-vizsgálat rendellenesen megnövekedett ALT-aktivitást mutatott a vizsgált egyének 24,6% -ánál (5). Az általános gyakorlatban az ALT növekedése 16% körüli a tanulmányok szerint.
Tekintettel a krónikus vírusos hepatitis viszonylag alacsony prevalenciájára (2 és ugyanakkor a megnövekedett γ-GT viszonylag érzékeny az alkoholos májbetegségekre. Előrehaladott fibrózis esetén a kapcsolat az AST-re is áthelyeződik.
A hasi ultrahangvizsgálat elengedhetetlen, főleg kolesztatikus laboratóriumi profil esetén. Ez az intra- és/vagy extrahepatikus kolesztázis feltárására szolgál. Az AP és a γ-GT növekedésének egyéb okai, például infiltratív folyamatok (pl. Áttétek) vagy vénás torlódások jobb szívelégtelenség esetén szintén azonosíthatók a májszonográfiában.
Manapság az emelkedett transzaminázszintek eseteinek többsége alkoholmentes zsírmájbetegségnek (NAFLD) köszönhető (10). Bár az érzékenység nem kielégítő (kb. 60%), az ultrahangvizsgálat továbbra is központi diagnosztikai eszköz a tipikus hiperechogén májparenchymával rendelkező NAFLD számára (11). Tehát a máj szonográfiáját minden tartósan kóros májértékű betegnél jelzik, és a klinikailag nem látható cirrhosis kimutatására is szolgál. A betegségre jellemző szonográfiai eredmények általában nem állnak rendelkezésre a legtöbb betegség esetében (12).
A járóbeteg-ellátásban a kezelőorvos elsősorban az AST/ALT enyhe emelkedésével látja önmagát (az 1. ábrán bemutatott eljárás). A részletes kórtörténet mellett (beleértve a fitoterápiás szereket is!) Fel kell tüntetni egy lehetséges káros alkoholfogyasztást. -GT és az AST/ALT arány (> 2) is az MCV érték, és valószínűleg a szérum IgA szintje A vizeletben található etil-glükuronid és a szérum szénhidráthiányos transzferrinje (CDT) elsősorban igazságügyi jelentőségűek.
A differenciáldiagnózis során mindig figyelembe kell venni a NAFLD-t. Az ultrahang steatosisának bizonyítékai, valamint az antropometriai adatok (például BMI, hasi kerület) és a metabolikus szindróma komplexéből származó kedvező vagy kapcsolódó rendellenességek (diszlipidémia, inzulinrezisztencia, magas vérnyomás) jelző jellegűek. A transzaminázok szintje azonban nem teszi lehetővé a jóindulatú zsírmáj és a prognosztikailag kritikusabb steatohepatitis (NASH) megbízható megkülönböztetését; ez jelenleg csak májbiopsziával lehetséges (11).
A krónikus vírusos hepatitis szűrése elengedhetetlen, mivel annak közvetlen következményei vannak, például átviteli kockázat vagy terápiás javallatok. Szerológiai vizsgálatokat kell végezni a krónikus hepatitis B vírus (HBV) fertőzés (HBs antigén, anti-HBc) és a hepatitis C vírus (HCV) fertőzés (anti-HCV) kizárására. Noha Németország az egyik alacsony prevalenciájú régió Európában, a HBV- és a HCV-fertőzések szerológiai elterjedtsége kb. 0,6%, illetve 0,4%, a be nem jelentett esetek száma magas, és a becslések szerint a fertőzöttek akár 90% -ának is van fertőző állapota nem tudom (forrás: Robert Koch Intézet).
Meg kell jegyezni, hogy a migrációs háttérrel rendelkező emberek körében a prevalencia aránya szignifikánsan magasabb (Törökország egyes részein a HBV esetében legfeljebb 7%), és ugyanez vonatkozik a vírusos hepatitis előfordulására a nagyvárosi régiókban (a HCV kb. 3% -os előfordulása a berlini vagy frankfurti kórházak sürgősségi helyiségeiben ) (13).
A genetikai májbetegségek nem ritkák. A hemochromatosis (vasraktározási betegség) a leggyakoribb örökletes májbetegség, becslések szerint 250 000 homozigóta mutációs hordozó Németországban. Ezért el kell végezni a transzferrin telítettségét (határérték> 45%) és szükség esetén a ferritint. Az alfa1-antitripszin-hiány és a Wilson-betegség (réztárolási betegség) ritkábban fordulnak elő.
Figyelembe kell venni az autoimmun hepatitist (AIH), különösen nőknél. A hipergammaglobulinémia indikatív, de nem kötelező. A szerológiai vizsgálatok ANA, SMA, SLA és LKM antitest típusú autoantitesteket tartalmaznak. A diagnózis megerősítéséhez májbiopszia szükséges. Mivel a cöliákiában szenvedő betegek (becsült előfordulási gyakorisága Németországban: 1: 500) akár 50% -ának is megemelkedett a transzaminázszintje, és emellett a celiaciát az esetek 5-10% -ában diagnosztizálják magas májértékkel (14), az IgA transzglutamináz antitesteket korán meg kell határozni. Egyéb extrahepatikus okok a thyreopathiák és az izombetegségek.
A hasi ultrahang kiemelkedő szerepet játszik a diagnosztikai algoritmusban az AP és a γ-GT aránytalan növekedése esetén (2. ábra). Ha egy intra- vagy extrahepatikus obstrukció vagy egy infiltratív folyamat így kizárható, akkor leginkább gyulladásos cholangiopathiákra kell gondolni. De a granulomatózus betegségek, a gyógyszerek vagy ritka esetekben a vírusos hepatitis is okozhat kolesztatikus képet. Ritka betegségek, például a Caroli-szindróma (az intrahepatikus epevezetékek örökletes cisztás tágulata) vagy genetikai transzporterhibák diagnosztikai kihívást jelentenek.
A részletes anamnézis (pl. Viszketés, fáradtság, gyógyszeres kezelés, fitoterápiás szerek, extrahepatikus immunjelenségek) és a fizikális vizsgálat mellett, szonográfiailag kimutatható epeúti elzáródás kizárása után, javasolt az antimitochondriális antitestek (AMA, M2 altípus) meghatározása, mint a primer cholangitisben (PBC) az esetek mintegy 95% -ában megtalálható. Az MRCP az elsődleges szklerotizáló cholangitis (PSC) bizonyítására szolgál, a pANCA támogathatja a diagnózist. Átfedések egy AIH-val, mivel mindkét entitás számára átfedési szindrómák lehetségesek. Egy nemrégiben leírt entitás az IgG4-hez társult autoimmun colangitis (15).
A májbiopszia fontossága
A májbiopsziát elsősorban a diagnózis megerősítésére használják, ha más klinikai és laboratóriumi paraméterek már lehetővé teszik a feltételezett diagnózist, valamint a prognózis becslésére (16). A májbiopszia alapvető szerepet játszik a NASH és az autoimmun hepatitis diagnosztizálásában, valamint a hepatitis B fertőzés terápiás javallatának tisztázásában bizonyos körülmények között. A májbiopszia szintén hasznos lehet a réz vagy a vas túlterhelésének számszerűsítésében M. Wilsonban és a hemochromatosisban. Elsősorban kolesztatikusan megnyilvánuló májbetegségek esetén is csak a májbiopszia teszi lehetővé az egyértelmű diagnózist bizonyos esetekben, például kisvezetékes PSC vagy granulomatózus májbetegség esetén.
Ha a transzaminázok tartós növekedése a kiterjedt laboratóriumi diagnosztika ellenére sem egyértelmű, a diagnosztikai nyereség gyakran kicsi, mivel a szövettani kép gyakran nem pontos, és a patológus nem teszi lehetővé a pontos osztályozást. Régebbi adatok a májbiopszia előnyét mutatták a klinikailag nem látható cirrhosis kimutatásában (17). A továbbfejlesztett nem invazív eljárásoknak (pl. Elasztográfia) köszönhetően a májbiopszia gyakran elavult ehhez a kérdéshez, különösen krónikus vírusos hepatitis esetén (18).
Várható, hogy az új biomarkereken, fizikai módszereken (pl. A szövet rugalmasságának mérése) vagy képalkotó módszereken (pl. Zsírtartalom mérése MRI-n) alapuló nem invazív technikák a jövőben a NAFLD jobb prognózisát is lehetővé teszik, amely a mindennapi klinikai gyakorlatban általános hogy a májbiopsziák némelyike mellőzhető legyen ebben az indikációban.