Gondozási dokumentáció - szeretetteljes
Az információgyűjtés az ellátáshoz és a támogatáshoz szükséges összes adat összegyűjtését szolgálja. Minden további lépés ebből származik.
B mező: itt szűretlenül és az eredeti hangzásban reprodukálódik, amelyet kíván és igényeket az ügyfél magának lát. A B mező kérdéseivel az anamnézis beszélgetés mind megnyitható, mind befejezhető.
Ha az ügyfél kognitív és fizikai korlátok miatt nem képes erre, a rokonok vagy gondozóik átvehetik ezt az értékelést.
A B mező legfontosabb megállapításai az alapüzenetben mutathatók be.
C1 mező: Az ápolói értékelést és a támogatás szükségességének (ápolás és gondozás), az erőforrások és az esetleges kockázatok megfigyelését itt dokumentálják. Az ápolás szempontjából releváns életrajzi adatokat, valamint a tetszéseket, nemtetszéseket és szokásokat is rögzítik.
A C1 mező 6 tantárgyra van felosztva, az összes tantárgy területével foglalkozunk. Az egyes tantárgyakkal kapcsolatos főbb elképzelések az info gombra kattintva hívhatók fel a DAN-ban. Ha az ápolásra szoruló személy és az ápoló nem ért egyet a kockázatértékelésben, ezt meg kell jegyezni, csakúgy, mint a vonatkozó megállapodást.
A következő kockázatok kezdeti ápolói értékelését ellenőrző eljárással (= kezdeti értékelés) hajtják végre:
(Egyéb kockázatokat, mint például trombózis, tüdőgyulladás, rigó és parotitis stb. - ha vannak ilyenek - kezelni kell a C1 mezőben).
Minden kockázatot egy téma összefüggésében értékelnek, és ennek megfelelően jelöljük be.
A kockázati mátrix dokumentációjának meg kell egyeznie a tárgyterületek információival. A már lefolytatott konzultációt dokumentálni kell a konzultáció területén.
Ha az igenre be van jelölve az adott kockázat, akkor mindig el kell dönteni, hogy az intézkedések tervezésének értékelése világos-e, vagy további értékelés szükséges-e. Ezt megfelelően dokumentálni kell a „további értékelés szükséges” oszlopban.
Egy másik értékelés a következőket jelentheti:
· Differenciális értékelés elvégzése
· Ellenőrizze, hogy az értékelések teljesek-e. Töltse ki az értékeléseket a piros lámpa beállításával.
Szakértői konzultáció (pl. Ápoló fájdalomszakértő)
· Az ügyfél további megfigyelése a kockázattal kapcsolatban korlátozott ideig.
· Ezt intézkedésként kell megtervezni, és rövid távú értékelési dátumot kell megadni.
Válassza ki a kontinencia profilját a kontinencia alatt és az étrend típusát táplálkozás alatt.
Ha a kockázatot segédeszközök vagy az ügyfél erőforrásai/készségei kompenzálják, a kockázatot „nem” -ként kell értékelni. (pl. a rollátor biztonságos használatával kompenzált esésveszély, fájdalommentesség a fájdalomcsillapítókkal való jó hozzáállás révén)
A C1 alatt ezt akkor dokumentálni kell, és ezzel kompenzálni kell a kockázatot.
Ha fennáll ennek megfelelő kockázat, tájékoztatni fogják a PDL-t.
A SIS végén minden mezőt ellenőrizni kell annak megállapításához, hogy az egyes mezőkben szereplő információkat mennyire rögzítették helyesen, teljes mértékben és ellentmondások nélkül.
Az intézkedések megtervezése a SIS-ből származó információkon alapul.
Az esettől függően a következőket határozzák meg a cselekvés iránymutatásaként:
· Rendszeresen ismétlődő ellátási és támogatási intézkedések
· Ha az ápolási intézkedésnek van egy standard ellátása, akkor az megtörténik
Mérjen e szabvány szerint anélkül, hogy ezt az intézkedésben kifejezetten megadnák
le kell írni. Ha egy mérték eltér a szabványtól,
ezt a tervezésben indoklással kell leírni
· További ajánlatok a 87. § b
· Időben korlátozott megfigyelések a jobb kockázatértékelés érdekében
· Az egyéni kívánságok és követelmények, rituálék bemutatása
Diagnosztikai és terápiás intézkedések (kezelési ellátás)
Az intézkedések megtervezése célorientált, de a célokat nem kell leírni.
Az intézkedések megtervezése, az ellátási normák és a jelenlegi helyzet szerint.
Az ügyfél célzott megfigyelése, valamint a megfigyelések és az aktuális események dokumentálása a jelentések alatt.
Ha egy intézkedést nem lehetett a tervek szerint végrehajtani, akkor eltérési jelentést kell írni.
Az egyéni teljesítmény bizonyítékát be kell nyújtani:
· Kezelési szolgáltatások
További ajánlatok a 87b. § (vagy az SGB XI. 45b.) Szerint
· Helyzet- és mozgásnaplók nyomásesélyes fekélyveszély esetén
· Szükség esetén egyénileg meghatározott kockázatkezelési intézkedésekkel
pl. étkezési és ivási naplók, fájdalomnaplók, ectr.
(Csak járóbeteg: alapápolási szolgáltatások)
Az intézkedéseket értékelik:
· További kockázatfigyelés a korlátozott időtartamok lejárta után
· Ha a karbantartási állapot megváltozott
Pl. Kórházi kezelés után
· Ha több eltérés van a cselekvési tervtől
Akut helyzetekben, például zuhanás után, nyomásfekély kialakulása ....
Stabil ellátási helyzetekben, azaz eltérési jelentések nélkül: 6 hónap után
Az értékelési eredményeket dokumentálni kell, és szükség esetén ki kell igazítani az intézkedések tervét.
Komoly változások esetén az ellátásra szoruló személy helyzetében a strukturált információgyűjtést (SIS) vagy teljesen kitöltik, vagy csak az egyes tantárgyi területek (= utólagos megbeszélés).
Az intézkedések tervezését ennek megfelelően módosítják.
Az ápolási folyamat ellenőrzése a gondozó nővér feladata.
· Egyéni és igényalapú ügyfélszolgálat
· Ugyanazon gondozási szolgáltatások (akár különböző alkalmazottak számára) ügyfélenként
· Ugyanazon szintű információ az összes érintett alkalmazott számára