Gyógyszerek önfizetése és térítése
Itt találja a gyógyszerek önfizetésével és költségtérítésével kapcsolatos legfontosabb szabályozásokat.
Vényköteles gyógyszerek önfizetése
Vényköteles gyógyszerekre az orvos vényt állít ki, és a beteg megkapja azt a gyógyszertárban. A törvényes egészségbiztosítás fizeti ennek költségeit, és a biztosított egy részét pótlólagos költségként viseli.
A biztosítottak minden vényköteles gyógyszerért a csomagonkénti eladási ár tíz százalékát fizetik, legfeljebb tíz euróig és legalább öt euróig. Az önrész azonban soha nem haladja meg a termék tényleges költségét.
Példák
Ha egy gyógyszer 10 euróba kerül, a beteg 5 eurót fizet
Ha egy gyógyszer 75 euróba kerül, a beteg 7,50 eurót fizet
Ha 400 euróba kerül, akkor 10 eurót fizet
Ha 4,75 euróba kerül, akkor 4,75 eurót fizet
Elvileg ezek a szabályok az internetes gyógyszertárakra is érvényesek.
Gyermekek és 18 év alatti serdülők esetében nincs gyógyszerfizetés
Mint a törvényi egészségbiztosítás számos más területén, itt is fontos jelzés érkezik a családok számára, ha további gyógyszerfizetésekről van szó: A 18 évesnél fiatalabb gyermekek mentesülnek minden további gyógyszerfizetés alól. 12 évesnél fiatalabb gyermekek és 18 éves korig fejlődési rendellenességben szenvedő serdülők esetében a vény nélkül kapható gyógyszerekért általában az egészségbiztosítási pénztár fizethet.
Terhelési határ
Van egy terhelési korlát, hogy senkit ne terheljenek az önrészek: Ez a bruttó jövedelem két százaléka, a krónikus betegek esetében egy százalék. Ez a számítás azonban nem csak a gyógyszerek önrészét tartalmazza, hanem a fekvőbeteg-kezelés önrészét, valamint a gyógyszerek és az otthoni ápolás költségeit is. Ha a terhelési határértéket a tárgyévben már elérték, ezt az egészségbiztosító igazolja. A biztosítottakat ezután mentesítik az év hátralévő részében az összes társfizetéstől.
Erről többet megtudhat a terhelés korlátozásáról szóló cikkünkben.
Kivételek súlyos betegségek esetén
Azok a betegek, akik súlyos betegségben szenvednek és vény nélkül kapható gyógyszerekre van szükségük, az egészségbiztosító költségén kaphatják meg ezeket a gyógyszereket, feltéve, hogy ezek a gyógyszerek orvosi szempontból a terápia standardjai.
Mentesség az olcsó termékek önfizetése alól
Vannak olyan gyógyszerek, amelyekért a felnőtt betegeknek már semmit sem kell fizetniük. Ez a társfizetések alóli mentesség célja, hogy ösztönözze a betegeket arra, hogy egy viszonylag olcsó gyógyszer mellett döntsenek, vagy ha a megfelelő gyógyszerkészítmények rendelkezésre állnak, és ennek nincsenek orvosi okai, akkor a gyógyszerészre bízzák a választást. Mivel Németországban sok hasonló hatású és minőségű, esetenként azonos összetételű gyógyszer létezik, ám ezek ára nagyon eltérő.
A jogi szabályozások lehetővé teszik, hogy ma több ezer önköltséges gyógyszer létezik. Ennek alapja a gyógyszerek úgynevezett rögzített összege, valamint az egészségbiztosító társaságok és a gyártók közötti kedvezményes megállapodások.
Fix összegek
A rögzített összegek a törvényi egészségbiztosító társaságok által a gyógyszerárak visszatérítésének maximális összegei. Ez azt jelenti: Az egészségbiztosító társaságok nem fizetnek minden árat automatikusan, csak egy rögzített összegig. Ezeket azonos vagy összehasonlítható hatóanyagokkal rendelkező gyógyszercsoportokra és terápiás szempontból összehasonlítható hatású gyógyszercsoportokra állítják be.
Minden olyan gyógyszer, amelyet a gyártó olyan áron kínál legalább 30 százalék a rögzített összeg alatt van, mentesülhet a kiegészítő kifizetés alól. Az egészségbiztosító társaságok által biztosított gyógyszerek listája alig kevesebb, mint 3500 gyógyszert tartalmaz mentesül az önfizetés alól vannak (2020 júliusától). Ide tartoznak a generikus gyógyszerek, valamint a szabadalmaztatott hatóanyagok. Az összes gyógyszer, amely mentes a fizetés alól, rendszeresen frissített listán szerepel.
A rögzített összegeket az Egészségbiztosítási Pénztárak Országos Szövetsége rendszeresen kiigazítja.
Kedvezményes megállapodások
Az egészségbiztosító társaságok árengedményeket tárgyalhatnak a gyógyszergyártókkal. Ilyen kedvezményes megállapodásokkal, például a gyakran felírt gyógyszerek esetében, az egészségbiztosítók megtakaríthatják a gyógyszerköltségeket. Ezeket a megtakarításokat a társfizetések alóli részleges vagy teljes mentességek formájában átruházhatják a biztosítottakra. Kedvezményes megállapodások megkötésekor figyelembe kell venni a szolgáltatók sokszínűségét.
2007 óta a következők érvényesek: a gyógyszerészek kötelesek kedvezményes kedvezményes gyógyszereket adni, azaz az orvos által felírt gyógyszert kicserélni egy olyan gyártó gyógyszerére, akivel az egészségbiztosító társaság kedvezményes megállapodást kötött, kivéve, ha az orvos Az orvos kifejezetten kizárja a cserét.
A kedvezményes gyógyszerek elsőbbségi kiadásának előfeltételeit törvény szabályozza:
azonos vagy felcserélhető adagolási forma
Ez biztosítja, hogy az adagolás és a gyógyszer szedésének módjai változatlanok maradjanak, még akkor is, ha az egészségbiztosító új szerződést köt, és a beteg más kedvezményes gyógyszert kap a gyógyszertárban.
A jogi helyzet tisztázása érdekében a korábban bevett gyakorlatot 2011. január 1-jétől törvényileg szabályozták:
A felírt és kiadott gyógyszereknek azonos alkalmazási területtel kell rendelkezniük. Nem szükséges, hogy az összes jóváhagyott alkalmazási mező egyezzen. Mivel ha egy bizonyos hatóanyagot teszteltek és engedélyeztek egy bizonyos alkalmazáshoz, akkor ugyanazon hatóanyag egy másik gyártótól is működik ebben az indikációban.
Az azonos "N" jelöléssel (csomagméret) ellátott csomagok felcserélhetők. Nem szükséges, hogy a tabletták száma azonos legyen.
A választás szabadsága: szerződéses gyógyszeres kezelés vagy kívánt gyógyszeres kezelés
Az akciós szerződésekben szereplő gyógyszerek csak az árukat tekintve különböznek más gyógyszerektől, a hatóanyagok azonosak. Ennek ellenére egyedi okai lehetnek annak, hogy a betegek tudatosan válasszanak drágább gyógyszert. 2011. január 1-je óta a biztosítottak szabadon választhatnak, és választhatnak mást is, nem az egészségbiztosítási pénztáruk által kínált kedvezményes gyógyszert. Ha ezt az utat akarja megtenni, akkor először saját zsebéből fizet a gyógyszertárban kívánt gyógyszerért. Ezután benyújthatja a recept másolatát az egészségbiztosító társaságához térítés céljából.
Konkrétan ez azt jelenti:
A biztosított fizeti a gyógyszertárban a kiválasztott gyógyszer gyógyszertári eladási árát (listaárát).
A biztosított a vényt megtérítés céljából benyújtja az egészségbiztosító társasághoz.
Nem számít, milyen magas a kiválasztott gyógyszer listaára: A kedvezményes gyógyszer listaárát visszatérítik, az alkalmazandó fix összeg erejéig.
Ebből az összegből levonják a diszkontált gyógyszer listaárának további fizetéseit. Ha az árengedményes gyógyszer nem igényli az ellenszolgáltatást, ez a levonás nem alkalmazható.
Átalányt vonnak le az elvesztett szerződéses kedvezmények és az egészségbiztosító társaságok adminisztratív költségei esetén is.
Az egészségbiztosító társaság az alapkulcsot és a költségek megtérítésének minden részletét az alapszabályában a Szociális Törvénykönyv (SGB V) ötödik könyvének 13. szakasza alapján szabályozza, és ennek alapján téríti meg. Az alapszabályt a felügyeleti hatóságnak kell jóváhagynia.
A levont összegekről az egészségbiztosító társaságoknak tájékoztatniuk kell a biztosítottat.
Számos egészségbiztosító társaság ezeket a szabályokat az alapszabályában hajtja végre. Az egészségbiztosító társaságok kötelesek megtéríteni a költségeket, és tájékoztatniuk biztosítottjaikat a visszatérítés összegéről.
A vény nélkül kapható gyógyszerek visszatérítési rendszere
A vény nélkül kapható gyógyszereket általában nem téríti meg az egészségbiztosítás. A megfázás és influenzaszerű fertőzések esetén alkalmazott gyógyszerek, a szájüreg és a torok terápiája, a hashajtók és az utazási betegség kezelésére szolgáló gyógyszerek nem téríthetők meg.
A vény nélküli gyógyszerek árait a kormány nem határozza meg. Ez azt jelenti: minden gyógyszerész maga dönti el, hogy mennyire olcsó a termékek felajánlása. Az ügyfelekért folyó verseny nemcsak a legjobb minőségű tanácsadásért, hanem a legolcsóbb árért is verseny. Egy bizonyos hatóanyagot, például egy fejfájáscsökkentőt, gyakran több gyártó is kínál. Itt érdemes egy olcsó készítményről kérdezni.
Milyen esetekben térítik meg a törvényben előírt egészségbiztosító társaságok a vény nélkül kapható gyógyszereket?
Súlyos betegségek esetén is az egészségbiztosító fizetheti a vény nélkül kapható gyógyszerek költségeit - például, ha ezek a rák vagy a szívroham következményeinek kezelésére szolgáló szokásos terápia részét képezik. A G-BA meghatározza, hogy mely gyógyszerek szerepelnek az irányelvekben.
Az orvosok vény nélkül kapható gyógyszert is felírhatnak a törvényi egészségbiztosítás költségén, ha ez a fő gyógyszer terméktájékoztatójában kísérő gyógyszerként kötelező, vagy ha súlyos nemkívánatos gyógyszerhatások kezelésére használják.
Ha a vény nélkül kapható gyógyszereket megtérítik, ugyanazok az önfizetési szabályok vonatkoznak, mint a vényköteles gyógyszerekre. Ha a költségek öt euró alatt vannak, a tényleges ár fizetendő.
A vizelet és a vérvizsgálati csíkok különleges esete: Ezek nem gyógyszerek, de továbbra is az egészségbiztosítások hatálya alá tartoznak, ha használatuk elismert terápiás standard, például vércukorszint-teszt azoknak a cukorbetegeknek, akik inzulint adnak maguknak és figyelniük kell a vércukorszintet.
A magánéletminőség javítására szolgáló gyógyszerek
A magán életminőség javítására szolgáló gyógyszereket általában nem a törvényi egészségbiztosítás fizeti. Ide tartoznak a potencia gyengesége vagy impotenciája, a dohányzásról való leszokás, az étvágycsökkentők vagy a testsúly szabályozására szolgáló eszközök, valamint a haj helyreállítói.