Gyógyszerterápia szívelégtelenség esetén SpringerLink

A szívelégtelenség gyógyszeres terápiája

Errátum a cikkhez elérhető

Összegzés

A szívelégtelenség (HI) továbbra is az egyik legnagyobb jelentőségű kardiológiai téma, mivel a betegség előfordulási gyakorisága növekszik, és a betegek morbiditása és halálozása jelentősen magasabb. Ezenkívül a szívelégtelenség jelentős egészségügyi-gazdasági problémát is jelent.A rossz prognózisra, a korlátozott életminőségre és a gyakori kórházi ápolásra tekintettel sürgősen szükség van innovatív terápiás koncepciókra, amelyekről ebben a cikkben lesz szó.

Absztrakt

A szívelégtelenség továbbra is az egyik legfontosabb kardiológiai téma, mivel a betegség előfordulási gyakorisága növekszik, és a betegek morbiditása és halálozása egyértelműen megnő. Ezenkívül a szívelégtelenség jelentős egészségügyi gazdasági problémát is jelent. A rossz prognózisra, az életminőség romlására és a gyakori kórházi ellátásra való tekintettel sürgősen szükség van innovatív terápiás koncepciókra, amelyeket ebben a cikkben tárgyalunk.

tanulási célok

A bejegyzés elolvasása után

ismerje a szívelégtelenség gyakoriságát és fontosságát,

kiértékelheti a megmaradt szisztolés bal kamrai funkcióval rendelkező szívelégtelenség gyógyszeres terápiáját,

tudod, hogyan működnek az új szívelégtelenség elleni gyógyszerek,

áttekintést ad azokról az új terápiás stratégiákról, amelyeket a jövőben valószínűleg a mindennapi gyakorlatban alkalmaznak.

bevezetés

A szívelégtelenség (HI) továbbra is az egyik legnagyobb jelentőségű kardiológiai téma, mivel a betegség előfordulása növekszik, és a betegek morbiditása és halálozása jelentősen magasabb. A krónikus szisztolés szívelégtelenség területén a gyógyszeres terápia döntően javíthatja a beteg prognózisát. Ezen a területen számos új terápiás lehetőség is rendelkezésre áll, amelyeket a kezelőorvosnak értékelnie kell. A szívelégtelenség klinikai szindróma több szempont szerint osztályozható:

az idő lefutása szerint (akut/krónikus),

- a kompenzáció mértéke alapján (kompenzált/dekompenzált) és

csökkent (HFrEF) és normális (vagy kissé korlátozott) bal kamrai szivattyú funkció (HFpEF) után.

Tekintettel ezeknek az alformáknak a rossz prognózisára, a korlátozott életminőségre és a gyakori kórházi ápolásra, sürgősen innovatív terápiás koncepciókra van szükség minden területen. Az alábbiakban röviden ismertetjük az akut és krónikus szívelégtelenség prevalenciáját, patofiziológiáját és mindenekelőtt az új terápiákat.

A szerzők megpróbálták kiemelni a szívelégtelenség gyógyszeres terápiájának néhány szempontját, amelyeket 2015-ben figyelembe kell venni. Ez v. a. az irányelvekben korábban nem említett új kezelési lehetőségek.

Akut szívelégtelenség

Az akut szívelégtelenséget (AHI) a magas morbiditás és a mortalitás egyaránt jellemzi [1]. Akut szívelégtelenség fordulhat elő a szívelégtelenség első megnyilvánulásaként (az esetek mintegy 25% -a) vagy a krónikus szívelégtelenség súlyosbodásaként (75%). Az akut szívelégtelenség miatt végzett kórházi kórházi ápolás után a megújuló dekompenzációk kockázata különösen magas; az újbóli kórházi ápolás aránya évente 40 és 70% között mozog. Elsődleges megelőző stratégiák célja az akut szívelégtelenség megnyilvánulásának megakadályozása. Döntő probléma adódik azonban abból a tényből, hogy a beteg szív- és egyéb szervi funkciói az első dekompenzáció után soha nem érik el a kiindulási szintet - még inkább, hogy az életminőség minden dekompenzációval tovább csökken. A betegség terminális szakaszát nagyon gyakori dekompenzációk jellemzik (1. ábra).

Spontán klinikai lefolyás szívelégtelenségben. A betegség időtartamának növekedésével az újbóli kórházi ápolás aránya az életminőség csökkenésével, minden dekompenzációval növekszik. Ugyanakkor a halálozás gyorsan növekszik. (Mod. Gheorghiade és mtsai. 2005 után)

A Akut kezelés törekszik a tünetek javítására és a létfontosságú paraméterek stabilizálására. A kompenzáció után azonban a szívműködés, más szervi funkciók és az életminőség gyakran már nem éri el a kiindulási szintet. A következőkben a betegség krónikus fázisa Az irányelvek szerint a szívelégtelenség terápiáját egy új exacerbáció vagy dekompenzáció másodlagos megelőzésére alkalmazzák, és egyúttal a beteg prognózisának javítására szolgál. A betegség előrehaladott vagy terminális stádiumát gyakori dekompenzációk jellemzik, amelyek súlyos károsodott bal kamrai (LV) funkcióval, szív cachexiával és depresszióval társulnak.

A mai napig ennek a szindrómának a gyógyszeres terápiájának csak tünetoldó hatása volt. Bizonyíték van arra, hogy a modern farmakoterápia a semleges prognosztikai hatás mellett negatív hatással is járhat [1]. Az európai irányelvek algoritmusa kezdeti kezelést javasol, amikor a szívelégtelenség tünetei vagy jelei jelentkeznek Diuretikumok hogy ezután egy neuroendokrin blokáddal kezdjük - amely ACE-gátlókból (ha intoleráns, AT1 angiotenzin receptor antagonistákból), β-blokkolókból és mineralokortikoid receptor antagonistákból áll (2. ábra). A többi ESC (European Society for Cardiology) I. bizonyítékszintű ajánlása - valamint a diuretikumok beadása - nem csökkenti a mortalitást és legfeljebb enyhíti a tüneteket.

Szívelégtelenség terápiás fa. ICD beültethető kardio defibrillátor

Az elmúlt évtizedben számos vazoaktív anyagok ellenőrzött, multicentrikus vizsgálatokban vizsgálták. Ezeknek a vizsgálatoknak azonban egyike sem mutatott prognosztikai előnyt akut szívelégtelenségben szenvedő betegek számára [1–4]. Az új terápiás stratégiák ezért elengedhetetlenek. A szerelaxin beadása potenciálisan új terápiás lehetőséget jelent.

Új terápiás lehetőség: Serelaxin

Kaplan-Meyer görbe a RELAX-AHF vizsgálatból. A Serelaxin-kezelés a másodlagos végpont részeként az akut dekompenzált szívelégtelenségben szenvedő betegek összes oka halálozásának jelentős csökkenését eredményezte. (Mod. [15] szerint)

Egy másik, 2014-ben megjelent publikáció azzal a kérdéssel foglalkozott, hogy a szerelaxin befolyásolja-e a furoszemid vizelethajtó hatását, és hogy a furoszemid terápiára adott válasznak prognosztikai jelentősége van-e, különösen a mindennapi klinikai gyakorlatban, de patofiziológiai szempontból is [9]. Itt bemutatták, hogy a szerelaxin csoportba való randomizálás alacsonyabb furoszemid dózissal és alacsonyabb súlycsökkenéssel járt együtt, és hogy a szerelaxin semleges hatást gyakorolt ​​a furosemid hatékonyságára [9]. Más anyagokat még mindig a preklinikai vagy klinikai felülvizsgálat alatt áll, ezért itt nem tárgyaljuk őket részletesen.

Krónikus szívelégtelenség

A krónikus szívelégtelenség az egyik leggyakoribb szív- és érrendszeri betegség a nyugati országok lakosságában, 1–2% -os prevalenciával. A krónikus szisztolés szívelégtelenség gyógyszeres terápiája alig változott az elmúlt évtizedben, és még mindig a legfontosabb lehetőség a betegek halálozásának csökkentésére. Az ACE-gátlóknak vagy az AT1-antagonistáknak (kombináció nem ajánlott), a β-blokkolóknak és az ásványi anyagú kortikoszteroid-antagonistáknak (MRA-k) meghatározó szerepük van, mivel meggyőző vizsgálatok folynak ezekről az anyagokról, amelyek csökkentik a mortalitást. A fontos az elérendő Cél dózis, amelyet lehetőleg minden páciensnél el kell érni, mivel csak így lehet maximalizálni a hatásokat. Más anyagok csak a betegek egyedi alcsoportjaiban játszanak szerepet, a gyakoriságcsökkentő terápia kivételével Ivabradin, amelyet 75 ütés/percnél nagyobb nyugalmi gyakorisággal rendelkező betegeknél kell alkalmazni. Ez mindenekelőtt a kórházi kezelések számának csökkenését mutatja. A kombinált AT1-neprilizin-gátlás új megközelítést kínál a szívelégtelenség gyógyszeres terápiájában, majdnem 30 évvel az ACE-gátlókkal és β-blokkolókkal végzett mortalitás-csökkentés leírása után.

Új terápiás lehetőség: LCZ696

A PARADIGM-HF vizsgálat tanulmányterve. Az angiotenzin neprilizin gátlás összehasonlítása LCZ696 alkalmazással az ACE inhibitor enalaprillal randomizált, kettős-vak vizsgálat tervezésében. (Mod. A PARADIGM-HF Late Breaking Trial 2014 szerint M. Packer [konferencia hozzájárulás]) BID Naponta 2-szer

Kaplan-Meyer görbe a PARADIGM-HF vizsgálatból. Az angiotenzin-neprilizin gátlása az enalaprillal szemben szívelégtelenségben minden okból elhullást okoz. Az LCZ696-nal végzett napi kétszeri 200 mg-os dózis (BID) jelentősen csökkentette az összes okból eredő mortalitást, összehasonlítva az enalaprillal végzett napi kétszeri 10 mg-os dózissal. (Mod. [10] szerint)

Az a tény, hogy a BNP, de nem az NT-proBNP, ésszerűen használható biomarkerként, ha a beteget LCZ696-mal kezelik, szintén fontos a jövőbeni felhasználás szempontjából. Ez a neprilizin-gátlás közvetlen hatásával magyarázható az aktív BNP-re (kevesebb lebomlás), az NT-proBNP hasítási termékre azonban nem. A PARADIGM-ben kritikusan megvitatandó pont az, hogy a pitvarfibrilláció előfordulása nem csökkent jelentősen. Ezenkívül meg kell vitatni a beültethető kardiodefibrillátorral (ICD) rendelkező betegek viszonylag kis számát (csak 15% mindkét vizsgálati csoportban). Az alelemzések azonban azt mutatják, hogy mind az ICD-ben szenvedő, mind az azok nélküli betegek számára előnyös az LCZ696-mal történő gyógyszeres kezelés. Egy másik bizonytalanság az LCZ696 által az Alzheimer-kór progressziójára vagy kialakulására gyakorolt ​​elméletileg lehetséges hatás. Ezt az elméleti lehetőséget azonban eddig egyetlen klinikai különbség sem vette észre egy tanulmányban, ezért valószínűleg a klinikán jelentéktelen. Az LCZ696-nak azonban először a gyakorlatban kell bizonyítania, és tapasztalatokat kell szereznie ezzel az új anyaggal a vizsgálati környezeten kívül. Ezért az ACE-gátló/AT1 antagonista terápia oszlopának cseréje látható.

Szívelégtelenség megőrzött kidobási frakcióval

következtetés a gyakorlatra

A szívelégtelenség az optimális konzervatív kezelési stratégiák ellenére továbbra is visszatérő szívdekompenzációkkal jár, és továbbra is jelentős egészségügyi-gazdasági problémát jelent.

Tekintettel a komoly prognózisra, a korlátozott életminőségre és a gyakori kórházi ápolásra, sürgősen új, innovatív terápiás koncepciókra van szükség.

A humán rekombináns relaxin-2 szerelaxin potenciális új terápiás lehetőséget jelent az akut szívelégtelenségben, azonban a mortalitás csökkenését még nem igazolták.

Az angiotenzin-neprilizin gátlás a szisztolés szívelégtelenség új terápiás elve.

Az LCZ696 angiotenzin neprilizin inhibitor jelentősen csökkenti a krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek halálozását az ACE-gátló enalapril egyedüli terápiájához képest, és így jelentős változást jelent a terápiában 2015-ben.

irodalom

Mcmurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, Dickstein K, Falk V, Filippatos G, Fonseca C, Gomez-Sanchez MA, Jaarsma T, Kober L, Lip GY, Maggioni AP, Parkhomenko A, Pieske BM, Popescu BA, Ronnevik PK, Rutten FH, Schwitter J, Seferovic P, Stepinska J, Trindade PT, Voors AA, Zannad F, Zeiher A (2012) ESC irányelvek az akut és krónikus szívelégtelenség diagnosztizálására és kezelésére 2012: a munkacsoport az európai kardiológiai társadalom akut és krónikus szívelégtelenségének diagnosztizálásához és kezeléséhez. Az ESC Szívelégtelenség Szövetségével (HFA) együttműködve fejlesztették ki. Eur Heart J 33 (14): 1787-1847

Gheorghiade M, Konstam MA, Burnett JC Jr., Grinfeld L, Maggioni AP, Swedberg K, Udelson JE, Zannad F, Cook T, Ouyang J, Zimmer C, Orlandi C (2007) A tolvaptán rövid távú klinikai hatásai, orális Vaszopresszin-antagonista szívelégtelenség miatt kórházba került betegeknél: az EVEREST klinikai állapotának vizsgálata. JAMA 297 (12): 1332-1343

Mebazaa A, Nieminen MS, Packer M, Cohen-Solal A, Kleber FX, Pocock SJ, Thakkar R, Padley RJ, Poder P, Kivikko M (2007) Levosimendan vs dobutamin akut dekompenzált szívelégtelenségben szenvedő betegeknél: a SURVIVE randomizált vizsgálat. JAMA 297 (17): 1883-1891

Massie BM, O'connor CM, Metra M, Ponikowski P, Teerlink JR, Cotter G, Weatherley BD, Cleland JG, Givertz MM, Voors A, Delucca P, Mansoor GA, Salerno CM, Bloomfield DM, Dittrich HC (2010) Rolofylline, adenozin A1-receptor antagonista akut szívelégtelenségben. N Engl J Med. 363 (15): 1419-1428

Jeyabalan A, Shroff SG, Novak J, Conrad KP (2007) Az relaxin vaszkuláris hatásai. Adv Exp. Med. Biol. 612, 65-87

Ponikowski P, Metra M, Teerlink JR, Unemori E, Felker GM, Voors AA, Filippatos G, Greenberg B, Teichman SL, Severin T, Mueller-Velten G, Cotter G, Davison BA (2012) A RELAXin kialakulása akut szívben kudarc tanulmány. Am Heart J 163 (2): 149-155

Filippatos G, Teerlink JR, Farmakis D, Cotter G, Davison BA, Felker GM, Greenberg BH, Hua T, Ponikowski P, Severin T, Unemori E, Voors AA, Metra M (2014) Serelaxin akut szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, megőrzött bal kamrai ejekciós frakció: a RELAX-AHF vizsgálat eredményei. Eur Heart J 35 (16): 1041-1050

Felker GM, Teerlink JR, Butler J, Hernandez AF, Miller AB, Cotter G, Davison BA, Filippatos G, Greenberg BH, Ponikowski P, Voors AA, Hua TA, Severin TM, Unemori E, Metra M (2014) A serelaxin hatása a halál módjáról akut szívelégtelenségben: a RELAX-AHF vizsgálat eredményei. J Am Coll Cardiol 64 (15): 1591-1598

Voors AA, Davison BA, Teerlink JR, Felker GM, Cotter G, Filippatos G, Greenberg BH, Pang PS, Levin B, Hua TA, Severin T, Ponikowski P, Metra M (2014) Diuretikus válasz akut dekompenzált szívelégtelenségben szenvedő betegeknél: jellemzők és klinikai eredmény - a RELAX-AHF elemzése. Eur J szívelégtelenség 16 (11): 1230-1240

Mcmurray JJ, Packer M, Desai AS, Gong J, Lefkowitz MP, Rizkala AR, Rouleau JL, Shi VC, Solomon SD, Swedberg K, Zile MR (2014) Angiotenzin-neprilizin gátlás versus enalapril szívelégtelenségben. N Engl J Med. 371 (11): 993-1004

Friberg L, Benson L, Lip GY (2015) A stroke és a vérzési kockázatok kiegyensúlyozása pitvarfibrillációval és veseelégtelenségben szenvedő betegeknél: svéd pitvarfibrillációs kohorsz-tanulmány. Eur Heart J 36 (5): 297-306 (febr.)

Kosiborod M, Peacock WF, Packham DK (2015) Nátrium-cirkónium-ciklosilikát súlyos hyperkalaemia sürgős terápiájához. N Engl J Med. 372 (16): 1577-1578 (ápr.)

Anker SD, Kosiborod M, Zannad F, Piña IL, McCullough PA, Filippatos G, Van Der Meer P, Ponikowski P, Rasmussen HS, Lavin PT, Singh B, Yang A, Deedwania P (2015) A szérum kálium fenntartása nátrium-cirkóniummal ciklosilikát (ZS-9) szívelégtelenségben szenvedő betegeknél: egy 3. fázisú randomizált, kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálat eredménye. Eur J Szívelégtelenség, 2015. május 23. doi: 10.1002/ejhf.300. [Epub a nyomtatás előtt]

Pfeffer MA, Claggett B, Assmann SF, Boineau R, Anand IS, Clausell N, Desai AS, Diaz R, Fleg JL, Gordeev I, Heitner JF, Lewis EF, O'Meara E, Rouleau JL, Probstfield JL, Shaburishvili T, Shah SJ, Solomon SD, Sweitzer NK, McKinlay SM, Pitt B (2015) Regionális eltérés a betegeknél és eredmények a konzervált szívműködési szívelégtelenség kezelésében aldoszteron antagonista (TOPCAT) vizsgálatban. 131. körzet (1): 34–42 (jan.)

Teerlink JR, Cotter G, Davison BA és mtsai (2013) Serelaxin, rekombináns humán relaxin-2, akut szívelégtelenség kezelésére (RELAX-AHF): randomizált, placebo-kontrollos vizsgálat. Lancet 381, 29-39

---