Gyógyulás a halál küszöbén
Amikor 1989-ben Thomas Kiefer és Peter Rohr aneszteziológusok először találkoztak a lánnyal, mély kétségbeesésbe került. A 16 éves lány görkorcsolyázás közben elesett és megrándította a kezét - látszólag ártalmatlan sérülés. De ahelyett, hogy alábbhagyott volna, a fájdalom egyre súlyosbodott, és fél éven belül átterjedt a vállára. A diagnózis: CRPS, olyan rejtélyes betegség, amennyire gyötrő.
A CRPS a komplex regionális fájdalom szindróma rövidítése, és rosszul ismert jelenség, amely becslések szerint 100 sérülésből egynél fordul elő. Egy törött csont, de valami olyan egyszerű, mint egy nyitott térd, kiválthatja. Az eredeti seb meggyógyul, de a fájdalom megmarad és égési intenzitásra fokozódik. Az érintett végtag gyakran tartósan megduzzad, és néha annyira érzékeny az érintésre, hogy egyes betegek lyukat vágnak a paplanjukba, mert még a lepedővel való könnyű érintkezés is elviselhetetlen. Ez az állapot hónapokig vagy évekig tarthat.
Az orvosok azt gyanítják, hogy a CRPS az idegrendszer egyfajta újraprogramozása, amely miatt a fájdalmat feldolgozó idegek szinapszisei ok nélkül indítanak tüzet. "A fájdalomjel külső inger nélkül fut, leválik róla" - magyarázza Kiefer, aki a tübingeni egyetemi kórházban dolgozik, és évek óta foglalkozik a CRPS-szel.
A kapcsolat megszakadása miért rejtély, de a fájdalom olyan nagy lehet, hogy a betegek megfontolják az érintett végtag amputációját vagy akár öngyilkosságot. A 16 éves fiatal „nagyon boldogtalan küszöbén állt” - mondja Kiefer. A gyógyszeres kezelés, a fizikoterápia és a többi szokásos kezelés nem segített. Ezért a két aneszteziológus teljesen új szemléletet mert vállalni - mesterséges kómába helyezték a lányt.
A mesterséges kóma furcsa terápia a modern orvostudományban. A laikusok számára ez kezdetben egyenesen logikátlannak tűnik. Az orvosi kezelés általában várhatóan a lehető leggyorsabban helyrehozza a pácienst. Úgy tűnik azonban, hogy egy mesterséges kóma éppen az ellenkező irányba taszítja. „A kóma az agy legalacsonyabb szintű tudatszintje. Ez a halál előtti utolsó állomást jelenti. ”- írja Mihai Dimancescu, az amerikai Coma Recovery Association elnöke. Ha valaki az emberi tudatot a vörös szín árnyalataként képzeli el, akkor az ébrenléti koncentráció - például munka közben - olyan halvány rózsaszínű lenne, hogy szinte fehérnek tűnik. A kóma viszont olyan sötétvörösnek tűnik, „hogy alig lehet megkülönböztetni a feketétől” - mondja Dimancescu.
A beteg ilyen állapotba hozása félelmetes lehet, még az orvosok számára is. "Az abszolút határ tartományban mozog" - mondja Joachim Hoyer, a vesebetegségek és az intenzív terápia szakorvosa a Marburgi Egyetemi Klinikán. Azon orvosok egyike, aki 2005-ben három beteg életéért küzdött - szervátültetés után veszettséget diagnosztizáltak náluk. Ehhez Hoyer csapata a vese befogadóját, egy 45 éves férfit a lehető legmélyebben az összes kómába tette. Nulla lett az úgynevezett Glasgow-skálán, amelyet az orvosok az öntudatlanság szintjének mérésére használnak. "A beteg agyhullámai alig voltak megkülönböztethetők az agyhalott emberétől" - emlékeztet az intenzív orvos.
Az orvosok abban reménykedtek, hogy a 45 éves fiatal agyát kifejezetten az idegsejteket támadják meg a veszettség vírus ellen. A gyógyszereknek ugyanakkor segíteniük kell a férfi testét a kórokozó legyőzésében. Feltehetően ennek a módszernek köszönhetően egy 15 éves amerikai nő 2004-ben túlélte a veszettséget - ez volt az első alkalom, amikor egy nem oltott személynek sikerült. A marburgi beteg ugyanúgy meghalt, mint a másik két beteg transzplantált beteg - valószínűleg azért, mert az új szerveik elleni immunvédelem elnyomásához szükséges eszközök megfosztották a testüket a vírus elleni hatékony küzdelem lehetőségétől.
Ez másként áll Rohr és Kiefer kómaterápiájánál: páciense öt napig volt az intenzív osztályon, amíg az aneszteziológusok nem engedték vissza a tudatába. "Felébredt és fájdalommentes volt" - mondja Kiefer. - És ez a mai napig így is maradt.
De mi az a kóma, és mit csinál, hogy megmagyarázza az ilyen csodálatos gyógyulást?
A veszettség és a CRPS csak a legújabb a mesterséges kómának a hosszú felhasználási sorában, amelyet az orvosok az elmúlt negyed évszázadban fedeztek fel. A lista a koponyasérüléstől a maláriáig, az agyvérzésig és az epilepsziás rohamokig terjed a különösen súlyos műtétekig.
Ariel Sharon izraeli miniszterelnök agyvérzése után kómába esett, csakúgy, mint Randal McCloy, a bányász, aki egyedüli túlélte a múlt télen a pennsylvaniai Sago bányában történt robbanást. Ruben Contreras, a mexikói légsúlyú ökölvívó, aki 2005 májusában vérző orral szakított harcra, és nem sokkal később görcsökkel a földre került, szintén mesterséges eszméletvesztésbe került, akárcsak az egyiptomi ikertestvérek, akik 2003-ban a fején nőttek össze, akiket egy orvoscsoport hozott be 34 órás műtét után választották el egymástól.
"A mesterséges kóma napjainkban abszolút gyakori kezelés" - mondja Stefan Schwab, az Erlangeni Egyetem Neurológiai Klinikájának igazgatója. Gyanítja, hogy egyes kórházakban minden huszadik stroke-os beteget hosszú ideig érzéstelenítenek. Előfordul, hogy olyan eseteket is elolvasnak, amikor kómát váltottak ki a túlzott testsúly esetén a gyógyszer megvonása vagy a fogyás megkönnyítése érdekében.
A „Coma” a görögből származik, és „mély alvást” jelent. De elvileg az agy működésének súlyos zavara. Az agy tömegének körülbelül 85 százalékával az agy a legnehezebb a gondolkodó szervünket alkotó három szerkezet közül. A másik kettő:
• a kisagy, fontos a mozgáskoordináció és
• az agytörzs, amely létrehozza a kapcsolatot a gerincvel, és ezáltal vezérli a központi létfontosságú funkciókat, mint például a pulzusszám, a vérnyomás és a légzés. Mesterséges kómában nem lesz cselekvőképtelen.
A kisagy nemcsak az intelligenciáért, a logikáért, az emlékekért és az érzésekért felelős, hanem a tudatosság székhelye is. Hogy mi áll pontosan ennek a kifejezésnek, még nem tisztázott. Úgy tűnik, hogy a tudatosság több régióból, köztük a thalamusból és az agykéregből származó idegi impulzusok komplex koordinációján alapul. Attól függően, hogy koncentrálunk, álmodozunk vagy alszunk, a jelek érzékeny tánca elmozdul. Az állapotok közötti határok folyékonyak.
A tudatosság megőrzése érdekében az agy nyomásának, hőmérsékletének, pH-jának, oxigéntartalmának és tápanyagellátásának bizonyos paramétereken belül kell lennie. Az olyan negatív tényezők, mint az agyhártyagyulladás, a daganat, az oxigénhiány, a súlyos hipoglikémia vagy a hipoglikémia vagy a súlyos fejsérülés felboríthatják az egyensúlyt - és az egész hálózat összeomlását okozhatják, mint egy számítógép összeomlása. Az ezt követő kóma életmentő lehet.
Például egy közlekedési balesetben szenvedő súlyos sérült gyakran szenved olyan súlyos fájdalomtól, hogy a kapcsolódó stressz és félelemreakciók önmagukban is életveszélyesek lehetnek. A kóma kikapcsolja a tudatot, enyhítve a halál félelmét, és lehetővé teszi a légzés folytatását, még akkor is, ha ez kínokat okoz. "A kómának védő funkciója van" - mondja Hoyer.
Gyógyító hatása is van? 1927-ben egy fiatal lengyel orvos, Manfred Sakel, aki akkor egy berlini elmebetegek kórházában dolgozott, megfigyelte, hogy azok a betegek, akiknek inzulint adott be, rövid ideig kómába esett, és sokkal tisztább elmével ébredtek fel. Sakel feltételezése szerint az erőltetett "hibernálás" energiát halmozott fel az idegsejtekben, amelyek helyreállni látszottak. A szintén újonnan kifejlesztett elektrosokk-terápiával együtt az inzulinkómát jelentős előrelépésnek tekintették az elmebetegek kezelésében, akik addig többnyire elzáródtak olyan intézményekbe, amelyeknek nincs kilátása a gyógyulásra. A pszichotrop gyógyszerek évtizedekkel későbbi felfedezéséig a betegek ezreit - főleg skizofréneket - inzulinkómába helyezték általában hat-tíz órára.
Ahhoz az eszméletvesztéshez képest, amelyet az orvosok ma olyan kábítószerekkel, például barbiturátokkal indukálnak, az inzulinkómák meglehetősen laposak voltak. Az egészségügyi szakemberek a kóma mélységét a beteg külső ingerekre adott válasza alapján határozzák meg. Mély kómában, mivel az orvosok alkalmanként epilepsziát alkalmaznak, a pupillák már nem világítanak össze, a beteg nem reagál a fájdalomra, és nem próbálja meg leküzdeni azt.
Ilyen mély öntudatlanságban még léteznek olyan alapvető testfunkciók, mint az emésztés, de a beteget mesterségesen szellőztetik, és gyomorcsövön keresztül vagy intravénásan kell táplálni. Általában az intenzív osztályon van, ahol a gépek éjjel-nappal figyelik a szívverését, a vérnyomást és más testfunkciókat. Egy EEG-gép méri az agyhullámait, így az orvosok beállíthatják a kómát okozó gyógyszerek mennyiségét. "Ha a hullámok túlságosan megereszkedtek, csökkentettük az adagot - és láthatta, hogy a hullámok visszatérnek" - emlékezik vissza Hoyer, a veszettséggel foglalkozó beteg.
Az elméletek, amelyek miatt a mesterséges kóma segíti a betegeket, szinte ugyanolyan sokfélék, mint az alkalmazási területek:
• Olyan fertőzések esetén, mint a malária, a „hibernálásnak” lehetővé kell tennie a test számára, hogy minden energiáját felhasználja a kórokozó elleni védekezésre.
• Epilepsziás rohamokban a kóma néha az egyetlen módja a görcsösen kilövő idegsejtek megnyugtatásának.
• Agyvérzés és fejsérülés esetén elengedhetetlen, hogy a kóma 50-70 százalékkal csökkentse az agy anyagcseréjét.
"A stroke után a fő probléma a duzzanat" - mondja Schwab neurológus. Mint egy ábrázolt boka, a sérült agy is "megvastagszik", de mivel körülötte a koponya veszi körül, könnyen felépülhet a veszélyes nyomás. Az erek összenyomódnak, és az oxigénellátás blokkolható. Oxigén nélkül azonban az agysejtek rövid idő után elpusztulnak - és a bekövetkező következményes károsodás gyakran veszélyesebb, mint maga az eredeti trauma. "Ha azonban az agy anyagcseréje lecsökken, akkor a sejt anyagcseréje is csökken, vagyis csökken az oxigénigénye". mondja Schwab.
Azt azonban nem lehet hatékonyan tesztelni, hogy ez hoz-e valamit és mennyit - mint sok dolog a kómaterápiában. Etikailag nem lenne indokolt az egészséges tesztalanyok kómába juttatása, sem az életmentő terápia elutasítása a súlyos betegek elől - csak azért, hogy lássuk, meghalnak-e közülük többen.
A kutatások gyakran vegyes eredményeket hoznak. Egyes tanulmányok azt találták, hogy a kóma, bár csökkenti a koponya nyomását, nem feltétlenül akadályozza meg a károsodást. Más szavakkal: még akkor is, ha az ember életben marad, súlyos fogyatékosságban maradhat. És ahogy a Sharon-eset is bizonyítja, az eredményt gyakran lehetetlen megjósolni addig a pillanatig, amikor a beteg felébred - vagy állítólag felébred -, mert az agy bizonyos módon kikapcsol. - Ez a kómaterápia egyik nehézsége. Harcolsz egy szervért, és nem láthatod, hogy áll neki ”- mondja Hoyer. Ez olyan, mintha ellenőriznénk, hogy a tévé rögzítve van-e, miközben a dugó a földön van.
A terápia ezért nem vitatott - főleg, hogy a hosszú inaktivitás új kockázatokkal jár. Elősegíti a trombózist és a fertőzéseket, például a tüdőt. Ahol lehetséges, az orvosok ezért legfeljebb öt napra korlátozzák a kómát. "Mivel minél hosszabb ideig tart, annál nagyobb a komplikációk valószínűsége, amelyek életveszélyesek lehetnek" - mondja Thomas Kiefer aneszteziológus.
Az orvosok általában olyan betegek számára tartják fenn a mesterséges kómát, akiknél más terápiák már kudarcot vallottak, vagy reménytelennek tűnnek. "Nagyon súlyos stroke-okra alkalmazzuk - olyan emberek számára, akiket csak néhány évvel ezelőtt nem kezeltek, mert feltételezték, hogy úgysem fognak átvészelni" - mondja Schwab. Az anyagcsere további lelassítása és ezáltal a túlélési esélyek növelése érdekében az ilyen betegek testét gyakran 33 fokra lehűtik. Csak ehhez kómára van szükség, mondja Schwab: "Kóma nélkül elviselhetetlen lenne."
Rohr und Kiefer, a CRPS szakemberei csak "abszolút terápiás kudarcok" esetén használják kómájukat - olyan embereknél, akiken nem segítettek. A csapat a mai napig 30 CRPS beteget helyezett öt napos kómába. Mindenki tünetmentesen ébredt, de szinte minden második emberben a fájdalom néhány hónap után legalább részben visszatért. Az aneszteziológusok nem tudják, miért van ez így, és azt sem, hogy a terápia egyáltalán miért segít a CRPS-ben. Azért, mert a kómát egy mammut adag ketamin váltja ki - egy alacsony dózisú gyógyszer, amelyről ismert, hogy kiváló fájdalomcsillapító? Vagy a tudattalan napjai maguk adják meg a jelutaknak az esélyt, hogy átprogramozzák magukat? A kóma egyfajta „hardveres újraindítás” az idegrendszer számára? "Valószínűleg a fentiek keveréke" - mondja Kiefer.
Tekintettel a szörnyű prognózisokra, a legtöbb ember mesterséges kómába kerül, még a rossz vég is néha kisebb csodának tekinthető. A marburgi beteg például veszettségfertőzésében halt meg - de csak 64 nap után. "Európában senki sem élt túl sokáig oltás nélkül" - mondja Hoyer. „Ebben a tekintetben azt mondanám, hogy a terápiának van értelme.” ■
Névtelen
• Mesterséges kóma esetén a betegeket hosszú ideig érzéstelenítik.
• Mély kómában a testhőmérséklet csökkenthető annak érdekében, hogy életmentő módon lelassuljon az agy anyagcseréje.