Gyomorvédelem az intenzív terápiában
A Léon 1, C Lepousé 1, G Thiefin 2
1 altatás-intenzív osztály, 2 gasztroenterológiai osztály,
Robert-Debré kórház, 2, rue du Général-Koenig, 51092 Reims cedex
LÉNYEGES PONTOK
A gyomorvédelmet az intenzív terápiában a gastroduodenalis stresszes vérzések, kivételesen perforációk okozzák.
Vérzés és perforáció következik be a veszélyeztetett betegeknél előforduló eróziók vagy peptikus fekélyek felületén és mély kiterjedésében.
A patofiziológia egy olyan koncepción alapszik, amely magában foglalja a stresszorok egyensúlyhiányát, amelyek közül az első a gyomor túlsavtartalma és a védő faktorok, az első a gyomor intramucosalis mikrocirkulációs állapota, amely feltételezi a sav bikarbonáttal történő semlegesítését.
Az összes keringési rendellenesség korai kezelése, a szisztémás és lokoregionális hemodinamikai állapotok értékelése, a terápiás intézkedések optimalizálása magyarázhatja a stresszes gastroduodenalis vérzések gyakoriságának csökkenését.
Bizonyított gyomor túlsavasság hiányában a független kockázati tényezők, például a fej traumája, a mechanikus lélegeztetés, a koagulopathia vagy a többszörös szervi elégtelenség megléte olyan érv, amely igazolja a megfelelő gyomorvédelem megvalósítását.
A hisztamin H2 receptor gátlók hatékonynak bizonyultak a gasztroduodenális vérzések megelőzésében.
A szukralfát ugyanolyan hatékony, ha az enterális útvonal alkalmazható.
A gyomor eredetű kórházi tüdőfertőzések aránya alacsonyabb, ha a szukralfátot más gyógyszerekkel hasonlítják össze.
Az omeprazol nem bizonyult hatékonynak megelőzésre.
A vérző fekély megléte, amely nem társul Helicobacter pylori fertőzéshez, az omeprazol, amoxicillin és klaritromicin kombinációjának jele.
TÖRTÉNET-MEGHATÁROZÁS
A stressz fekélyt úgy kell definiálni, mint erózió vagy peptikus fekély előfordulását a veszélyeztetett betegeknél, amelyek patofiziológiai rendellenességekből származnak [22]. Meg kell azonban különböztetnünk a gyomoreróziókat a stressz fekélyektől. Természettörténetük valóban más [22] [23] [24]. A gyomornyálkahártya felszínes vérzéses eróziói vagy eróziói dominálnak a fundusban, az intenzív kezelésbe vett betegek 70-90% -ában fordulnak elő, és klinikai javulással oldódnak [25] [26]. Ezek az elváltozások a klinikailag instabil betegeknél a felszínig és a mélységig terjedhetnek, és másodlagosan vérzést és kivételesen perforációt okozhatnak [27] [28] .
Az elmúlt tíz évben a stressz fekélyek megfigyelt gyakorisága jelentősen csökkent. Ez a megelőző intézkedésektől függetlenül történt, és az orvosi, táplálkozási és műtéti menedzsment optimalizálásának eredménye. A legújabb tanulmányok kimutatták, hogy a legvalószínűbb gyakoriság az intenzív terápiában kórházba került betegek körülbelül 5% -a [29] .
GÁZVÉDELMI FIZIOLÓGIA
A gyomor és a nyombél nyálkahártyáját illetően viszonylag régi tanulmányok egyértelműen azt mutatják, hogy a fiziológiai állapotban állandó egyensúly van a védő tényezők és a stresszorok között. Ez az egyensúly bizonyos körülmények között könnyen felborulhat, és akut fekélyeket okozhat.
Gasztroduodenális stresszorok
Gasztroduodenális védő faktorok
A gyomorban a védő tényezők a nyálka, a véráramlás, a szekréciós állapot, a lúgos szekréció, a nyálkahártya H + -ionokkal szembeni átjárhatatlanságának mértéke, az intracelluláris pH szabályozása és a sejtek helyreállításának sebessége. A duodenumban a védő tényezők a nyálka, a véráramlás, a lúgos szekréció, a H + -ionok intraluminális pufferelése, a nyálkahártya H + -ionokkal szembeni átjárhatatlanságának mértéke, az intracelluláris pH szabályozása és a sejtek helyreállításának sebessége. A nyálkahártya-védelemnek két fő fogalma van a gasztroduodenális szinten: külső védelem és belső védelem.
Külső védelem
A külső védelem fogalma intraepithelialis védelemre oszlik, amely magában foglalja a nyálkahártya gélképződést és a hidrogén-karbonátokkal való kombinációt, valamint a nyálkahártya véráramlásához kapcsolódó epiteliális védelmet, amelytől a helyi sav-bázis egyensúly függ.
A nyálka szerepe: megzavarja a H + -ionok visszaszóródását és csökkenti a hidrogén-karbonátok permeabilitását a gyomor lumen felé. Normál esetben a nyálkahártya és a lumen között körülbelül 5 pH-gradiens van. Ezt a gradienst például szalicilátok bontják meg.
A véráramlás szerepe: nem csak oxigén szállítása, hanem a H + -ionok eltávolítása és a hidrogén-karbonátok a nyálkahártya felszínére juttatása is. Ez a szerep jól bizonyított állatokban [30]. Valóban, a nyúl gyomornyálkahártyájával érintkező sav jelenléte fokozza a jelölt mikrogömbök által mért nyálkahártya véráramlást [31]. Az érszűkítő beadása gátolja a nyálkahártya áramlásának ezt a növekedését és fekélyt okoz. Ezért van egy önszabályozás a gyomor véráramlása és a H + ionok visszaszóródása között. Hasonló mechanizmust mutattak ki a duodenum szintjén is [31]. A sokkos állapotok során ezek a mechanizmusok veszélybe kerülnek. Patkányoknál a vérzéses sokk állapotának megvalósulása és a HCl intragasztrikus beadása az állatok 100% -ában fekélyképződést okoz. Az értágító egyidejű alkalmazása megakadályozza a fekélyek előfordulását, csakúgy, mint a bikarbonátok nyálkahártyával érintkezve történő bevitele [32]. A nyombél szintjén a nyálkahártya toleranciája a lúgos szekréció áramlásától függ [33]. .