Ha a cukor a vérben marad zm-online
A diabetes mellitusban különbséget tesznek a betegség különböző formái között. A fogorvosi gyakorlatban messze a leggyakoribb betegek a 2-es típusú cukorbetegség, olyan betegség, amelyben a testsejtek egyre érzéketlenebbek a test saját inzulinjára. Eredmény: emelkedik a vércukorszint - csakúgy, mint a másodlagos betegségek kockázata: mindenekelőtt szív- és érrendszeri betegségek, akár szívroham vagy stroke.
Míg az 1-es típusú cukorbetegség autoimmun betegség, a 2-es típusú cukorbetegség egy anyagcsere-rendellenesség, amely genetikailag meghatározott, többtényezõs betegségre való hajlamon alapszik. A betegség megnyilvánulását kockázati tényezők váltják ki. A családi stressz és az idősebb életkor mellett ez magában foglalja a metabolikus szindróma jelenlétét - azaz különféle kockázati tényezők kombinációját, például magas vérnyomás, diszlipoproteinémia, elhízás és csökkent glükóz tolerancia és/vagy inzulinrezisztencia.
Tünetek: A 2-es típusú cukorbetegség gyakori tünetei az erős szomjúságérzet, gyakori vizelés, fáradtság és kimerültség érzése, száraz, viszkető bőr, nem kívánt fogyás, rosszul gyógyuló sebek és fokozott hajlam a fertőzésekre. A tünetek azonban nem specifikusak, és gyakran nem a diabéteszes anyagcsere-helyzet jeleinek tekintik őket. Ez megmagyarázza, miért diagnosztizálják a cukorbetegséget gyakran véletlenszerű megállapításként. Ez egy elterjedt betegség, az érintettek számát körülbelül nyolcmillióra becsülik ebben az országban. Évek óta folyamatosan növekszik, anélkül, hogy véget vetne ennek a fejlődésnek.
Az életmód módosítása elengedhetetlen
A betegség kezelésére és megelőzésére a szakemberek az életmód módosítását javasolják az egészséges életmód felé - elegendő testmozgással, kiegyensúlyozott, egészséges étrenddel, a testsúly normalizálásával és a nikotintól való tartózkodással. A már megnyilvánuló kísérő betegségeket, például a magas vérnyomást és/vagy a diszlipoproteinémiát, szintén következetesen kell kezelni.
Célfolyosók: Ettől eltekintve a 2-es típusú cukorbetegségre vonatkozó jelenlegi Nemzeti Egészségügyi Iránymutatás (NVL) (a korábbi gyakorlattal ellentétben) már nem fogalmaz meg egységes kezelési célértékeket. A terápiás célok inkább a betegség konstellációján és a beteg egyéni helyzetén alapulnak - életkor, betegség kialakulása és a cukorbetegség fennálló szövődményei.
Az NVL úgynevezett célfolyosókat határoz meg. Tájékoztatásul szolgálnak az orvos, a diabetológiai szakképzettséggel rendelkező szakember és a páciens számára, és nyomokat adnak arról, hogy az orvosi ismeretek jelenlegi állása szerint melyik célfolyosóra kell általában irányulni. Ettől függetlenül tanácsos lehet orvos és beteg között megállapodni az egyéni terápiás célokban, amelyek akár a céltartománytól is eltérhetnek. Az egyéni terápiás célokat hozzá kell igazítani a 2-es típusú cukorbetegek élethelyzetéhez, évente legalább egyszer ellenőrizni és esetleg - az NVL szerint - a változó egyéni körülményekhez igazítani.
Kezelési célok:
• A szív-, agy-érrendszeri és egyéb makro-, valamint mikroangiopátiás szövődmények kockázatának csökkentése, például vakság, dialízis szükségessége és neuropátia előfordulása
• a diabéteszes láb szindróma megelőzése és kezelése
• A tünetek megelőzése és kezelése az anyagcsere-ellenőrzés javításával
• A társbetegségek kezelése és enyhítése
• a morbiditás és a mortalitás csökkentése
• az életminőség fenntartása és/vagy helyreállítása
• A terápia mellékhatásainak és a beteg által a terápia által okozott stressz minimalizálása
• a kompetencia növekedése, azaz a beteg felhatalmazása a betegség kezelésében
• a megbélyegzés csökkentése
• a terápia betartásának elősegítése
Az általános célértékek ideje lejárt
Az éhomi vércukor-értékek (NBZ-érték), az étkezés utáni vércukorszint és a HbA1c, amelyek információkat nyújtanak a vércukorszint hosszú távú minőségéről, a terápiás célok alapjául szolgáló paraméterekként állnak rendelkezésre. Az NVL szerint 6,5–7,5 százalékos HbA1c folyosót kell célozni a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedőknél a másodlagos szövődmények megelőzése érdekében. A HbA1c érték 6,5 százalék alá csökkentése csak akkor ajánlott, ha a csökkentés önmagában az életmód megváltoztatásával vagy olyan gyógyszerekkel érhető el, amelyek nem járnak a releváns mellékhatások, például súlyos hipoglikémia előfordulásának fokozott kockázatával. Súlygyarapodás, szívelégtelenség vagy hasnyálmirigy-gyulladás.
Az éhomi vércukorszint 100-125 mg/dl, étkezés utáni vércukor értéke 140-199 mg/dl.
Az NVL a metabolikus szindróma paramétereivel kapcsolatban is ajánlásokat fogalmaz meg: Eszerint az LDL-koleszterint 100 mg/dl célértékre kell csökkenteni a lehető legrögzítettebb statin dózissal. Ha túlsúlyos, csökkentenie kell a súlyát a 27-35 kg/m 2 testtömegindexsel (BMI) a testtömeg körülbelül öt százalékával, a 35 kg/m 2 BMI-vel a testtömeg tíz százalékával.
A vérnyomás tekintetében az NVL a szisztolés 140 Hgmm alatti és a diasztolés ideális esetben 80 Hgmm körüli beállítást javasolja. Az ajánlások azt jelentik, hogy a megfelelő értékeket rendszeresen rögzítik annak érdekében, hogy szükség esetén beavatkozhassanak a terápiás rendszerbe.
A rendszeres szűrés nemcsak a kockázati tényezők, hanem a 2-es típusú cukorbetegség lehetséges szövődményei szempontjából is fontos. Ez magában foglalja a vesék vizsgálatát is a fejlődő diabéteszes nephropathia megfelelő időben történő kimutatására, vagy a lábelváltozások szűrését a diabéteszes lábra tekintettel. Évente egyszer szemészeti vizsgálatot is kell szervezni a diabéteszes retinopathia korai stádiumban történő felismerése érdekében.
Különleges kockázat azonban a makrovaszkuláris szövődmények kialakulása, ezért a beteg kardiovaszkuláris kockázatát rendszeresen ellenőrizni kell.
Terápia: Minden 2-es típusú cukorbeteg számára elengedhetetlen a megfelelő alapterápia az edzéssel, a táplálkozással és a testedzéssel, valamint a dohányzásról való leszokással és a stressz kezelésének elsajátításával. Ha ez nem elég, a második szakaszban gyógyszeres monoterápiát jeleznek. Ennek eredményeként el kell érni a HbA1c 6,5-7,5 százalékos célfolyosót. Ha ez nem áll fenn három-hat hónapon belül, az NVL-ben szereplő információk szerint inzulinterápiát vagy orális antidiabetikus szerek kettős kombinációját kell feltüntetni. További három-hat hónap elteltével, kielégítő terápiás siker nélkül, meg kell fontolni az intenzív inzulinkezelést és az orális antidiabetikus szerek további kombinációs kezelését.
A gyógyszeres terápiában a metformin az első választott gyógyszer, mivel bizonyított hatékonysága van az anyagcsere-kontroll, a makrovaszkuláris kockázat csökkentése és más előnyös tulajdonságok, különösen a súlyra és a hipoglikémia gyakoriságára gyakorolt alacsony hatásának köszönhetően. A terápia során emésztőrendszeri mellékhatások és ízváltozások várhatók. Figyelembe kell venni a potenciálisan halálos tejsavas acidózis kockázatát is.
A terápiát rendszeresen módosítani kell
Metformin intolerancia vagy ellenjavallatok esetén lehetséges a DPP-4 inhibitor, az SGLT-2 inhibitor, a glinid, a glükozidáz inhibitor, a szulfonilkarbamid vagy az inzulin felírása. Kettős kombináció esetén a GLP-1 receptor agonistával történő kezelést is fontolóra kell venni.
Minden antidiabetikum esetében figyelembe kell venni a sajátosságokat. Például a szulfonilureák esetében a klinikai hatékonyság általában csökken a kezelés során, így ezek az anyagok csak korlátozott mértékben alkalmasak hosszú távú monoterápiaként a 2-es típusú cukorbetegségre az NVL szerint. A szulfonilureák közül hipoglikémia és súlygyarapodás is várható. A DPP-4-inhibitorokat (dipeptidil-peptidáz-4-inhibitorok) és a glitineket kedvezőbben ítélik meg, mert a szulfonilureával szemben - hatásmódjuk miatt - nem okoznak belső hipoglikémia-kockázatot. Megbeszélték azonban a hasnyálmirigy-gyulladás és esetleg a hasnyálmirigy-daganat kialakulásának kockázatát.
Egy másik gyakran alkalmazott stratégia az inzulinkezelés, az inzulin a legrégebbi és leghatékonyabb gyógyszer a glükóz csökkentésére az NVL szerint. Manapság az irányelv szerint szinte csak humán inzulinokat és belőlük kifejlesztett inzulinanalógokat használnak. Olyan csoportokba sorolhatók, amelyek a hatás kinetikáját tekintve különböznek egymástól. Az emberi inzulinok csoportjába tartoznak az úgynevezett normál inzulinok és a késleltető inzulinok (NPH inzulinok, semleges protamin galagonya). Az inzulinanalógok csoportjába tartoznak a rövid hatású inzulinanalógok a lispro inzulin, az aszpart inzulin és a glulizin inzulin, valamint a hosszú hatású inzulin analógok a glargin inzulin és a detemir inzulin. Vannak kevert inzulinok is.
Az inzulinterápia javallt, ha az egyéni terápiás célt nem életmódváltással és orális antidiabetikus szerekkel történő terápiával érik el, vagy ha az orális antidiabetikus szerek ellenjavallatok vannak. Kezdeti metabolikus dekompenzáció esetén primer inzulinkezelésre lehet szükség, esetleg átmenetileg, az irányelv szerint. Az inzulinkezelés megkezdése előtt azonban ellenőrizni kell, hogy a nem megfelelő anyagcsere-szabályozás oka egy korábban nem észlelt autoimmun cukorbetegségnek köszönhető-e, más tényezők, például fertőzés vagy a megfelelés hiánya okozzák-e az orális cukorbetegség kezelésének kudarcát, vagy ez valóban a kezelés valódi kudarca orális antidiabetikus gyógyszerek.
Az inzulinkezelés másik indikációja a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő terhes nőknél, valamint a terhességi cukorbetegségben szenvedő nőknél, akik egyedül étrendjük megváltoztatásával nem tudják elérni az optimális anyagcsere-szabályozást.
Christine Vetter, tudományos és orvosi újságíró