Hasi paracentézis
A paracentézis az az eljárás, amellyel a hashártyaüreget szúrják a betakarításhoz hashártya-folyadék. Ascites folyadék arra használják, hogy meghatározzák etiológiáját, valamint felmérjék a fertőzést vagy a rák jelenlétét. Ezt az eljárás invazív és bemutatja egyesek kockázatát magas morbiditású szövődmények mint például a bélperforáció és a peritoneális fertőzés.
A folyadék hasból történő felszívásának folyamatát általában a sürgősségi orvosok végzik, hogy enyhítsék a betegek tüneteit és folyadékmintákat vegyenek a diagnosztikai vizsgálatokhoz. Az ultrahangot az intraabdominális folyadék felkutatására és a aspiráció vizuális irányítására használják.
ascites definíciója a rendellenes folyadékgyűjtés a hasüregben. A leggyakoribb ok a cirrhosis alkoholos máj. Bár a kis folyadékgyűjtemények tünetmentesek lehetnek, nagyobb mennyiségek hasi fájdalmat, hányingert, étvágytalanságot és fertőzést okozhatnak.
A paracentézis indikációi
Az eljárás több okból is hasznos:
- hasi nyomás enyhítésére ascitesben
- a spontán bakteriális peritonitis és más fertőzések, például a hasi tuberkulózis diagnosztizálására
- metasztatikus rák diagnosztizálására
- diagnosztizálni a vér jelenlétét a peritoneális térben egy traumában
- a dobhártya szúrásában diagnosztikai célokra, például bakteriális anyag kivétele a középfülből (timpanocentézis)
- az intraokuláris nyomás csökkentésére a retina artériájának központi elzáródásában (oculocentesis).
Anatómiai szempontok
Bár az ultrahang növeli a paracentézis sikerét azáltal, hogy lehetővé teszi a folyadékgyűjtemények vizualizálását, az anatómiai struktúrák elkerülése csökkenti a lehetséges szövődményeket. A máj és a lép beavatkozik a folyadék felszívódásába a has felső negyedéből, kockáztatva a szúrást. A jobb alsó tárcsa tartalmazza a csekket, amelyet könnyen át lehet lyukasztani. Ez a számlap tartalmazhat vakbél utáni heget is, amely megzavarhatja a folyadék szabad áramlását. A suprapubus régióban található a hólyag, amely ellazulva a szeméremszimmetrikus szint fölé emelkedhet. A húgyhólyagot vizelettel vagy húgyhólyag katéterezéssel ki kell üríteni az eljárás előtt. A jobb hasizmok laterális aspirációja elkerüli az epigastricus erek károsodását. A műtéti hegek tapadásokkal és tapadó belekkel rendelkezhetnek, amelyek perforálódhatnak.
Az ascites jellemzői
Az ascites folyadék felhasználható az etiológia megismerésére, valamint egyéb állapotok, például a peritoneális fertőzés vagy a rák értékelésére. Az exudáttranszudátot a szérum/aszcitikus albumin gradiens szerint különböztetjük meg. Ezt a gradienst úgy számítják ki, hogy az aszvitikus folyadékban az albumin koncentrációt ellenőrzik az ugyanazon a napon kapott szérum minta albumin koncentrációjából. A gradiens közvetlenül korrelál a portális nyomással. A transzudatív ascites akkor fordul elő, ha a szérum albumin/ascites gradiens nagyobb, mint 1,1 g/dl (portális hipertónia). Az exudatív ascites akkor fordul elő, ha a beteg gradiense kisebb, mint 1,1 g/dl.
Spontán bakteriális peritonitis
Intraabdominális fertőzés nélküli ascites folyadékfertőzés általában krónikus májbetegségben szenvedő betegeknél fordul elő az enterális baktériumok transzlokációja miatt. A gyakori kórokozók közé tartozik az Escherichia coli, a Klebsiella tüdőgyulladás, az enterococcus fajok és a Streptococcus pneumonia. A vesekárosodásban szenvedő betegek, akik hasi peritonealis dialízist alkalmaznak, szintén veszélyeztetettek, valamint a nephrosisban vagy a szisztémás lupus erythematosusban szenvedő gyermekek. Az anaerob baktériumok nem társulnak spontán bakteriális peritonitisszel.
Az ascites folyadékban (neutrocita ascites) több mint 250 sejt/mikroliter PMN-szám, a PMN-k 50% -ot meghaladó százalékos aránya feltételezhető spontán bakteriális peritonitis esetén. Azokat a betegeket, akik megfelelnek ezeknek a kritériumoknak, empirikusan kell kezelni, a tünetektől függetlenül. A másodlagos bakteriális peritonitist az intraabdominális fertőzéssel társított fertőzött ascites folyadékként definiálják.
Az ascites okai
A transzudatív ascites okai
Az exudatív ascites okai
- peritoneális carcinomatosis, nephroticus szindróma
- hasnyálmirigy vagy epeúti gyulladás
- peritonitis, ischaemiás vagy elzáródott bél.
A paracentézis ellenjavallatai
A műtétet igénylő akut has abszolút ellenjavallat. A súlyos thrombocytopenia és a koagulopathia viszonylagos ellenjavallat. Azoknak a betegeknek, akiknek INR értéke meghaladja a 2,0 értéket, fagyasztott plazmát kell kapniuk az eljárás előtt. Azoknál a betegeknél, akiknek nincsenek aktív vérzésének klinikai tünetei, az eljárás előtt nem lehet szükség rutin laboratóriumi vizsgálatokra, mint például a protrombin idő, a részben aktivált tromboplasztin idő és a vérlemezkeszám.
Egyéb relatív ellenjavallatok a következőket tartalmazzák:
- a hólyag, a nem együttműködő beteg
- progresszív máj- vagy veseelégtelenség
- cellulitisz vagy a hasfal egyéb fertőzése
- terhesség - az első trimeszter után előnyösebb az ultrahang
- laza bél, intraabdominális tapadások.
Eljárástechnika
Az eljárást, az előnyöket, a kockázatokat, a szövődményeket és az alternatív lehetőségeket elmagyarázzák a betegnek. A hólyag kiürül, és a metszés körüli bőrt antiszeptikus oldattal tisztítják. Helyi érzéstelenítést végeznek lidokainnal. Katétert és traktortűt használnak a katéter vezetésére a hasfal szövetein keresztül. A hasfal lidokainnal lesz beszivárogva, amikor a traktortű behatol a szövetekbe. A tű előrehaladtával negatív negatív nyomást gyakorolnak a fecskendőre. A peritoneális üregbe való belépéskor a szöveti ellenállás csökkenése érezhető, és ascites folyadék látható a fecskendőben.
A paracentézis diagnosztikai vagy terápiás céljától függően a katéter egy nagyobb fecskendőhöz vagy ürítőzsákhoz csatlakozik. A katétert bélhurok vagy omentum blokkolhatja. Ha az áramlás leáll, a csövet befogják és könnyen kezelik. A katétert akkor távolítják el, amikor a kívánt mennyiségű ascites folyadékot kiürítették. Szilárd nyomást alkalmazunk a vérzés megállítására, ha van ilyen. A szúrás helyét bekötik.
Az eljárás előtt célszerű ultrahangot végezni az ascitesen. A radiológus meg tudja jelölni a szúrás helyét, és értékelheti a bőr és a folyadék közötti távolságot (általában 1 cm) és a gyűjtemény közepéig terjedő távolságot (általában 3 cm). Így a sebész orientált és segít a paracentézis végrehajtásában. A hasi anatómiát jól ismerni kell. Nagy mennyiségű ascites folyadék hajlamos arra, hogy a belek levegővel lebegjenek a középvonalig, amikor a beteg hanyatt fekszik, így a bél könnyebben átszúródik. Mivel az ellenőrzés viszonylag rögzített és kevésbé mozgékony, mint a sigmoid vastagbél, a bélperforációk gyakoribbak a jobb alsó negyedben, mint a bal oldalon. A paracentézis elvégzése előtt az ascites diagnózisát gyengéd ütőhangszerekkel kell ellenőrizni, és amikor a beteg oldalra fordul. Az ismételt ütésnek meg kell erősítenie a helyét megváltoztató teljesség jelenlétét.
Ultrahang-vezérelt paracentézis
A hagyományos technika hátrányai közé tartozik
- ütésfüggés a folyadék térfogatától
- változó ascites eloszlás
- bélhurkok, amelyek akadályozhatják a szúrás helyét.
Az aszkéta folyadék sikeres elvezetése 44-78% 300-500 ml térfogat esetén, és soha nem hatékony 50 ml alatti térfogatoknál, a hagyományos technika alkalmazásával. Vak paracentézishez nincs ideális szúrási hely, mert a folyadék következetlenül gyűlik össze.
Tanulmányok azt mutatják, hogy az ultrahang-vezérelt paracentézis sikere a hagyományos technikához képest 95%, szemben a 61% -kal. Ezenkívül az ultrahang más olyan patológiákat is azonosít, amelyek utánozzák az ascitust, és nem mutatnak folyadékot, enyhítve ezzel a beteget egy invazív eljárástól. Egy másik tanulmány szerint a fizikai vizsgálat nem biztos, hogy megbízható az ascites diagnosztizálásában. Az ultrahangot arany standardként alkalmazva a fizikális vizsgálat érzékenysége 50–90%, specifitása 30–82% az ascites diagnózisában.
A peritoneális folyadék elemzése
A peritonealis folyadék analízis segítségével diagnosztizálható a folyadék felhalmozódása (ascites) és/vagy a peritonealis gyulladás (peritonitis). A két előállítható folyadék típusának megkülönböztetésére kezdeti teszteket (albumin, folyadék sejtessége, megjelenése) használnak: váladék vagy transzudat.
Az intraarterialis vér nyomásának és a vérben lévő fehérje mennyiségének egyensúlyhiánya (amely a folyadékot az erek lumenében tartja) a folyadék felhalmozódását (ebben az esetben transzudátumot) okozhatja. A transzudátumot leggyakrabban pangásos szívelégtelenség vagy cirrhosis okozza. Ha a folyadékot transzudálják, további vizsgálatra nincs szükség.
A tipikus folyadékelemzés ebben az esetben a következőket tartalmazza:
- fizikai jellemzők - a folyadék tiszta
- alacsony albuminszint (értékelje a szérumalbumin és a peritonealis albumin közötti különbséget) - ennek a gradiensnek 1,1 g/dl felett kell lennie
- alacsony sejtesség.
A hashártya gyulladása kóros folyadékgyűjtést okozhat, az úgynevezett váladékot. Az exudátum különféle állapotokkal és betegségekkel társul, amelyek másokat igényelnek néhány teszt, a kezdeti mellett az állapot diagnosztizálásához, beleértve:
- vírusok, baktériumok, gombák által okozott fertőző betegségek; a fertőzések a peritoneumból eredhetnek, vagy a vakbél repedése, a belek vagy a hasfal perforációja, műtét alatti szennyeződés miatt, vagy a test más részeiből a hashártyára terjedhetnek
- gyulladásos állapotok - vegyszerek, besugárzás, ritkán autoimmun állapot miatt kialakuló peritonitis
- neoplazmák - például mesothelioma, májdaganatok (hepatoma), lymphoma vagy áttétes rák
- hasnyálmirigy-gyulladás.
Egyéb vizsgálatok a következőket tartalmazhatják:
- glükóz, amiláz, a peritonealis folyadék tumor markerei
- mikroszkópos vizsgálat - fertőzés vagy rák gyanúja esetén végezhető el. A laboratóriumok egy speciális centrifuga (citocentrifuga) segítségével vizsgálhatják a folyadékcseppeket, hogy a folyadéksejteket egy cső aljára koncentrálják. A mintákat tárgylemezre helyezzük, speciális festékkel kezeljük, és bizonyos sejttípusok jelenlétét megvizsgáljuk
- Grammfestés a baktériumok vagy gombák közvetlen megfigyeléséhez mikroszkóp alatt
- baktériumtenyésztés és érzékenységi teszt - a tenyészeten szaporodó mikroorganizmusok kimutatására és az antibiotikum-terápia irányítására
- fertőző betegségek, például vírusok, mikobaktériumok és parazitózis vizsgálata ritkán szükséges.
Az exudátumot a következők jellemzik:
- felhős folyadék
- az albumin szintje magasabb, mint a transzudát, a gradiens 1,1 g/dl alatt van
- megnövekedett cellularitás.
A peritoneális folyadék fizikai jellemzői
Rendellenes megjelenés jelezheti a jelenlegi kóros állapotot, és tartalmazhatja:
- májbetegségnél sárga szín, a nyirokrendszer elzáródásában tejszerű, az epefolyásban zöld
- a vöröses hashártya-folyadék a vér jelenlétét jelzi
- a zavaros folyadék jelezheti egy mikroorganizmus és/vagy fehérvérsejt jelenlétét, ami fertőzésre utal.
Biokémiai vizsgálatok amely az albumin mellett elvégezhető:
- glükóz - általában a véréhez hasonló értékkel, csökkenthető fertőzéssé
- amiláz - emelkedett a hasnyálmirigy-gyulladásban
- tumor markerek - a neoplazia típusának azonosítására szolgálnak.
szövődmények
A paracentézis szövődményei a következők lehetnek:
- a peritoneális folyadék összegyűjtésének elmulasztása
- tartós szivárgás a szúrás helyéről
- szúró sebfertőzés, hasfal hematoma
- spontán hemoperitoneum; ez a ritka szövődmény a mesenterialis visszér vérzésének köszönhető, nagy mennyiségű aszcitesz folyadék eltávolítása után, 4 liter feletti
- az üres zsigerek (vékonybél vagy vastagbél, gyomor, hólyag) perforációja
- katéter elszakadása és elvesztése a hasüregben
- postparacentesis hipotenzió, hígító hyponatermia, hepatorenalis szindróma.
A seb tartós szivárgása esetén a bőr egyszerű varrása megoldhatja a problémát. Ha egy sztómazsákot helyezünk a szúrás körül, a szivárgás fennmarad, amíg meg nem oldódik. A postparacentesis hipotenzió egy késői szövődmény, amely több mint 12 órával jelentkezhet az eljárás után, amelynek során nagy mennyiségeket eltávolítottak. A betegeket elő lehet kezelni kolloid oldattal, például albuminnal, hogy csökkentse a szövődmény gyakoriságát.