Hasi trauma SpringerLink

A parenchymás szervek sérüléseinek terápiája

A szilárd szervek sérüléseinek kezelése

Összegzés

A hasi trauma továbbra is kihívást jelent a mindennapi klinikai gyakorlatban, és strukturált kezelést igényel a gyors diagnózis és a morbiditás és a mortalitás csökkentése érdekében végzett terápia céljából. Különösen a parenchymás szervek megsértése határozza meg a beteg prognózisát és lefolyását. Máj- és lépsérülések esetén az elsődleges kihívás az életveszélyesen fenyegető vérzés visszaszorítása, hasnyálmirigy-sérülések esetén különösen a szeptikus szövődményeket kell elkerülni. Fontos, hogy a sebészeti terápiát a sérülési mintához és a beteg általános helyzetéhez igazítsuk.

Absztrakt

A hasi trauma még mindig kihívást jelent a klinikai gyakorlatban. Strukturált kezelési rutin szükséges a gyors diagnózis és kezelés biztosításához a morbiditás és a mortalitás csökkentése érdekében. A szilárd szervek sérülései különösen erősen befolyásolják a beteg prognózisát és klinikai lefolyását. A máj- és epebetegségek és a lépi trauma esetén a fő kihívás az életveszélyes vérzés szabályozásának szükségessége, míg a hasnyálmirigy-sérüléseknél az elsődleges cél a szeptikus szövődmények elkerülése. Elengedhetetlen, hogy az operatív kezelést a beteg sérüléseihez és általános hemodinamikai helyzetéhez igazítsuk.

A hasi trauma előfordulása többszörös traumás betegeknél 20% körüli Németországban, az esetek 95% -a tompa sérülés [3]. A parenchymás szervek leggyakrabban sérülnek, a lép és a máj gyakrabban érintettek, míg az üreges szervek vagy a hasnyálmirigy sérülései ritkábban fordulnak elő [3, 17] (1. táblázat).

Mivel a traumás hasi sérüléseket magas morbiditás és letalitás terheli, a szervi sérülések gyors diagnosztizálása és célzott terápiája döntő fontosságú. A magas mortalitás okai egyrészt a halálos vérzéses szövődmények, másrészt a posztoperatív szeptikus szövődmények és a szervelégtelenség megnövekedett arányában rejlenek [13].

A traumakezelés célja a hasi trauma mértékének és előrejelzésének gyors meghatározása a diagnózis és a terápia prioritásainak és sorrendjének meghatározása érdekében. Különösen a parenchymás szervek sérüléseinek kezelése differenciált műtéti és/vagy konzervatív terápiát igényel a szervi sérülés súlyosságától és a beteg általános helyzetétől függően. A következőkben a tipikus szervi sérüléseket, valamint a sérülésnek megfelelő terápiás koncepciókat mutatjuk be.

Általános terápiás fogalmak

Behatoló hasi trauma

A belépő seb helyét és méretét soha nem szabad felhasználni az intraabdominális sérülés mértékének és lokalizációjának meghatározásához.

A szonográfiát alapvető diagnózisként használják a szabad intraabdominális folyadék kimutatására. Ha a folyadék szabad és a keringési rendszer instabil, akkor azonnal laparotómiát kell végrehajtani.

Lövéses sebek

Ha a keringési rendszer stabil, további képalkotó vizsgálatok (a has/mellkas CT, a has/mellkas röntgenfelvétele) végezhetők egy esetleges lövedék lokalizálása, valamint az üreges szervperforációk és más kísérő sérülések kizárása érdekében.

Szúrt sebek

Az ilyen jellegű hasi trauma az esetek 30% -ában fordul elő a hashártya sérülése nélkül. Ezért, ha a keringési rendszer stabil, a részletesebb, fokozatos diagnózis indokolt. Felszíni sebek esetén helyi sebellenőrzést kell végezni, ezt követő fekvőbeteg-monitorozással. Ha a sebfeltárás során nyilvánvaló az elülső fascia lap sérülése, és a szabad hasi folyadék ultrahanggal kimutatható, feltáró laparoszkópiát kell végezni. Ez döntő diagnosztikai információkat nyújthat, és magában foglalja az egyidejű terápia lehetőségét is. A keringés instabilitása esetén az intraabdominális folyadék ultrahangos kimutatása nélkül a mellkasi sérülést is figyelembe kell venni, a szúrás helyétől függetlenül, és a megfelelő diagnosztikát össze kell kötni (1. ábra).

A behatoló hasi trauma kezelési koncepciójának sémája

Tompa hasi trauma

Európában messze a behatoló hasi sérülések a leggyakoribbak. A tompa hasi trauma sérülésének legfőbb oka a közlekedési balesetek és a magasból történő leesés.

A diagnosztika fő célja az életveszélyben lévő betegek azonnali kezelése. Mindenekelőtt ultrahangot kell végezni, és tisztázni kell a beteg keringési helyzetét. Szabad folyadék és stabil keringési feltételek hiányában a képalkotás újraértékelésével végzett klinikai nyomon követés indokolt az elsődleges diagnózis befejezése után. Ha a keringési rendszer a normál szonográfia ellenére instabil, további vizsgálatokat kell végezni a további traumás okok (pl. Mellkasi sérülések, kismedencei gyűrű törések) kizárása érdekében. Ha van bizonyíték a szabad hasi folyadékra és a keringés instabilitására, akkor elvileg van jelzés a sürgősségi laparotómiára.

Ha a beteg keringése stabil, de a hasi sürgősségi szonográfiában szabad folyadék detektálható, akkor a has CT-vizsgálatát kell elvégezni annak érdekében, hogy pontosabban osztályozni és kezelni lehessen a lehetséges sérüléseket (esetleg laparoszkópia segítségével is). Ha a műtétet igénylő sérülés kizárható, konzervatív kezelési kísérlet lehetséges folyamatos fekvőbeteg-monitorozással (2. ábra).

A tompa hasi trauma kezelési koncepciójának sémája

A parenchymás szervek speciális terápiája

A tompa hasi trauma leggyakrabban károsodott szerve. A lép sérüléseit az "American Trauma Surgery Association" (2. táblázat) szerint osztályozzák, ahol 75% -ot az I - III fokozatba sorolhatnak [11].

A lépsérült betegek körülbelül felét elsősorban műtéti úton kezelik. Ha a lép nem teljesen széttöredezett, vagy a hilaris erek elszakadnak (V. fokozat), szervmegőrző terápiás koncepciót kell keresni. Körülbelül 30% léptömeg elegendő az asplenia szövődményeinek elkerülésére [21].

A lép elvesztése életkortól függetlenül a fertőzés kockázatának növekedését jelenti (pl. Visszatérő pyelonephritis, tüdőgyulladás, hepatitis stb.) Egészen a „mindent elsöprő splenectomie szindrómáig” (OPSI szindróma) [5], amelynek előfordulása legfeljebb splenectomia után 1% -ban fordul elő, halálozási aránya 50–70% [20].

Nem minden traumás lépkárosodást kell műtéttel kezelni. A baleset mechanizmusa, a lép mértéke és az általános sérülés, a beteg állapota és életkora meghatározó kritérium a laparotomia mellett vagy ellen. Az izolált léptraumával és stabil keringési állapotokkal rendelkező fiatalabb betegek különösen alkalmasak a konzervatív terápiára. A transzfúzió szükséglete nem haladhatja meg a 30 ml/testtömeg-kg-ot. A konzervatív terápia elengedhetetlen előfeltétele azonban a páciens 1-2 hétig tartó szoros klinikai, laboratóriumi és szonográfiai kontrollja. Ezenkívül az operatív készültséget mindenkor fenn kell tartani annak érdekében, hogy a lép másodlagos repedése esetén késedelem nélkül lehessen laparotomiát végezni [14].

Különböző sebészeti technikákat és anyagokat alkalmaznak a lép traumás repedésének kezelésére, ahol az eljárást mindig a sérülés mintázatához és a beteg általános helyzetéhez kell igazítani. A szervfelület 10% -ánál kisebb méretű szubkapsuláris hematomák és a parenchymába 1 cm-nél nem mélyebb, nem vérző kapszulaképek (I. fokozat) általában konzervatív módon kezelhetők. Kiválasztott esetekben, pl. B. instabil betegeknél szükség lehet sebészeti terápiára fibrinkötéssel vagy kollagén gyapjú alkalmazásával a hemosztázis biztosítása érdekében. Ez laparoszkóposan végezhető központokban, és ha a sebész megfelelő tapasztalattal rendelkezik. A műtéti vérzéscsillapítás általában nagyobb subcapsularis haematomák és vérző kapszula könnyek esetén szükséges (II. Fokozat). Ehhez általában argonnyalábokat, infravörös vagy forró levegőt használó koagulációt alkalmaznak [8]. Ezenkívül a hibát fibrin ragasztóval vagy kollagén gyapjúval lehet lezárni. Ezekben az esetekben is a laparoszkópos kezelést a lép monotraumákban a laparotomia alternatívájának kell tekinteni (3. ábra).

Traumás lépi elváltozás laparoszkópos kezelése fibrinragasztóval és kollagén gyapjúval

Ha a subcapsularis haematoma meghaladja a szervfelület 50% -át, vannak mély parenchymás könnyek vagy egy nagyobb intraparenchymás haematoma (III. Fokozat), a lépet a fent leírt technikákkal végzett kezelést követően varratokkal vagy felszívódó hálóval lehet ellátni [10]. A sérült trabecularis ereket szelektíven ki kell tenni és be kell kötni.

A repedt intraparenchimális hematomák vagy a szegmentális vagy hilus erek könnyei (IV. Fokozat) a sérült erek lekötése mellett a traumatizált és devaszkularizált lépszövet részleges reszekcióját igénylik, figyelembe véve a lép szegmentális véráramlását. A reszekciót elvégezhetjük az ujjatörés technikájával, ultrahang vagy vízsugár disszekcióval, lézerrel és tűzőgéppel. A szakosodott központokban, valamint bizonyos betegeknél a laparoszkópos kezelés, beleértve a részleges reszekciót is, lehetséges a IV.

A lép teljes devaszkularizációjával vagy teljes töredezettségével (V. fokozat) csak a splenectomia lehetséges [4] (3. ábra).

A lép traumás repedésének kezelési koncepciója

A funkcionális lépfragmensek heterotopikus autotranszplantációjának kísérlete a splenectomia után a nagyobb omentumba a klinikai gyakorlatban nem bizonyított, és csak alkalmanként hajtják végre [20].

máj

A lép után ez a második leggyakrabban érintett szerv a tompa hasi sérüléseknél. A májtraumában a letalitás magas a vérzési szövődmények és az egyidejű intraabdominális sérülések miatt, amelyek az esetek 50% -ában fordulnak elő, és 10-25% között vannak [2, 19].

A terápia a sérülés súlyosságától függ (3. táblázat).

A májsérülések 65–80% -a az I. és II. Fokozatba sorolható [9]. Ha a beteg keringése stabil, konzervatív terápia lehetséges intenzív orvosi felügyelet mellett. Ha a besorolás nem világos, a keringési rendszer instabil vagy intraabdominális vérzés gyanúja merül fel, laparotómiát kell végezni. Az egyszerű dekapszulálást és a felületes parenhimális könnyeket (I., II. És esetleg III. Fokozat) átmeneti kompresszióval, parenchimális varratokkal, infravörös vagy argon koagulációval, valamint kollagén gyapjúval vagy fibrin ragasztóval lehet kezelni. Ha a fenti intézkedések nem biztosítanak megfelelő vérzéscsillapítást, az artériás és a portális vénás beáramlás korlátozható a hepatoduodenális szalag elzáródásával (ún. Pringle-manőver). A Pringle-manőver elvégzése előtt ki kell zárni a lép és a hasnyálmirigy kísérő sérüléseit a torlódással összefüggő vérzési szövődmények elkerülése érdekében. Ha a vérzés a máj beáramló elzáródása után is fennáll, akkor figyelembe kell venni a májvénák és/vagy a retrohepatikus vena cava sérülését. A sérülések sebészeti kezelése ezen a területen a máj perfúziójának teljes vaszkuláris izolálását igényli.

A traumás májrepedés elsődleges ellátása után összesen 30% -os késői szövődmények várhatók, másodlagos vérzéssel, tályogokkal, biliomákkal és epefisztulákkal a fő hangsúly.

hasnyálmirigy

Sérülései ritkán jelentkeznek hasi traumában, a retroperitoneális elhelyezkedése miatt a parenchymás szervi sérülések alatt. Ezek a zúzódásoktól és a könnycsatorna-érintettség nélküli könnyektől a szervrepedésig és a parenchymás pusztulásig terjednek, a csatorna érintettségével [11] (4. táblázat).

Különösen problémásak a szeptikus szövődmények miatti bandabeli részvételsel járó sérülések. A hasnyálmirigy sérülései gyakran hiányolják a diagnosztikai képalkotást, amely többek között. megmagyarázza e traumák magas morbiditását és mortalitását. A leggyakoribb szövődmények a tályogok, a sipolyok és a hasnyálmirigy-gyulladás [6].

A hasnyálmirigy-pszeudociszták kialakulására a hasnyálmirigy-trauma hosszú távú következményeként kell számítani, de ezek az esetek több mint felében spontán visszafejlődnek.

irodalom

Angstadt J, Jarrell B, Moritz M és mtsai. (1989) Súlyos májtraumák sebészeti kezelése: a májtranszplantáció szerepe. J Trauma 29: 606-608

Aufmolk M, Nast-Kolbe D (2001) Hasi trauma. Traumatológiai sebész 72: 861-875

Bardenheuer M, Obertacke U, Waydhas C és mtsai. (2000) AG Polytrauma, a DGU - A súlyos sérültek epidemiológiája. Traumatológiai sebész 103: 355-363

Buntain WL, Lynn HB (1979) Splenorrhaphy: koncepciók megváltoztatása a traumatizált lépre. Sebészet 86: 748-760

Chattopadhyay B (1989) Splenectomia, pneumococcus elleni oltás és antibiotikus profilaxis. Br J Hosp Med 41, 172-174

Cogbill GL, Moore EE, Morris JA et al. (1991) Distalis pancreatectomia trauma miatt. Multicentrikus élmény. J Trauma 31: 1600-1606

Cue J, Cryer G, Miller F és mtsai. (1990) Máj- és retroperitoneális vérzés csomagolása és tervezett újrafeltárása: egy hasznos technika kritikus finomítása. J Trauma 30: 1007-1011

Dunham CM, Cornwell EE, Militello P (1991) Az argonsugaras koagulátor szerepe a lépmentésben. Surg Gynecol Obstet 173: 179-182

Feliciano DV, Jordan GL, Bitondo CG et al. (1986) 1000 egymást követő májtrauma kezelése. Ann Surg 204, 438-445

Lange DA, Zaret P, Merlotti GJ et al. (1988) A felszívódó háló használata léptraumában. J Trauma 28: 269-275

Moore EE, Cogbill TH, Malangoni MA és mtsai. (1990) Szervi sérülések méretezése. II: hasnyálmirigy, nyombél, vékonybél, vastagbél és végbél. J Trauma 30: 1427-1429

Moore EE, Cogbill TH, Jurkovich GJ et al. (1995) Szervkárosodás skálázása: lép és máj. J Trauma 38: 323-324

Nast-Kolb D, Trupka A, Ruchholtz S és mtsai. (1998) Hasi trauma. Traumatológiai sebész 101: 82-91

Patcher HL, Guth AA, Hofstetter SR és mtsai. (1998) Változó minták a léptraumák kezelésében: a nem operatív kezelés hatása. Ann Surg 227: 708-719

Patton JH, Lyden SP, Croce MA és mtsai. (1997) Hasnyálmirigy trauma. Egyszerűsített irányítási irányelv. J Trauma 43: 234-241

Reed R, Merrell R, Meyers W és mtsai. (1992) A súlyos májtraumák megközelítésének folyamatos fejlődése. Ann Surg 26: 524

Schiefers K, Gerometta P (1981) Tompa és átható hasi sérülés. Langenbeck Arch Surg 355: 354-360

Sido B, Grenacher L, Friess H és mtsai. (2005) A hasi trauma. Ortopéd 34: 880-888

Staib L, Aschoff AJ, Henne-Bruns D (2004) Hasi trauma - sérülésorientált kezelés. Sebész 75: 447-467

Traub A, Giebink GS, Smith C és mtsai. (1987) Splenic reticuloendothelialis funkció splenectomia, lépjavítás és lép autotransplantáció után. N Engl J Med. 317: 1559-1564

Treutner KH, Bertram P, Schumpelick V (1993) A lép fenntartásának alapelvei tompa hasi traumában. Sebész 64: 860-886

Összeférhetetlenség

Nincs összeférhetetlenség. A levelező szerző biztosítja, hogy nincsenek kapcsolatok olyan céggel, amelynek termékét a cikk megnevezi, vagy olyan céggel, amely versenytárs terméket értékesít. A téma bemutatása független és a tartalom bemutatása termék-semleges.

Szerzői információk

Hovatartozások

Sebészeti Klinika, Schleswig-Holstein Egyetem Orvosi Központ, Lübeck Campus, Ratzeburger Allee 160, 23538, Lübeck, Németország

P. Hildebrand, C. Hindel, U. J. Roblick & H.P. törés

A PubMed Google Scholar alkalmazásban is kereshet erre a szerzőre